Zygomycoses et hématologie Dr S. Alfandari Maladies Infectieuses CH Tourcoing & CHRU Lille Zygomycoses et hématologie Mucor Sp., Rhizopus Sp., Rhizomucor Sp., Absidia Sp., et al.

Généralités Champignons filamenteux Moisissures ubiquitaires Sol et matières végétales en décomposition Plusieurs espèces pathogènes chez l’homme Mucor, Rhizopus, Rhizomucor, Absidia …..

Facteurs de risque Diabète Insuffisance rénale chronique Facteur favorisant: deferoxamine Transplantation d’organe Hémopathie maligne Greffe de moelle Effraction cutanée Ulcère peptique Dénutrition majeure

Formes cliniques Rhino-cérébrale Cutanée Digestive Pulmonaire La plus fréquente (> 1/3 des cas rapportés) Diabète : 80 à 90 % des cas Infections sinusiennes / Traumatisme crânien Toxicomanie IV Cutanée Effraction cutanée même minime (40 à 80 %) 50% chez immunocompétent Brûlés, Diabète Digestive Ulcère, dénutrition Pulmonaire Diabète (>1/3) Hémopathies malignes (1/3, en augmentation) Transplantation (10%) Disséminée

Diagnostic Imagerie + mycologie Chez l’immunodéprimé: critères EORTC/MSG Ascioglu et al, CID 02;34:7-14 id aspergillose Zygomycose Prouvée Terrain + imagerie + histo Probable Terrain + imagerie + myco Possible Terrain + (imagerie ou myco)

Pulmonaire Signes cliniques peu spécifiques Fièvre, toux, douleur thoracique, hémoptysie Signes radiologiques peu différents de aspergillose 32 patients de diagnostic biopsie ou autopsie Radio (n=29) Infiltrat uni (52%), ou multi lobaire (21%) Excavation (45%) ou masse intracavitaire (14%) Epanchement pleural uni (21%) ou bilatéral (10%) Scanner thoracique : Images en halo 26% de lésions pulmonaires non observées sur la Rx Mac Adams HP Am J Roentgenol 97;168:1541-8

Zygomycoses et Hématologie Rare dans les années 90 Italie: 18 centres d’hématologie sur 15 ans 59 cas: 1 cas/centre/5 ans Pagano Haematologica 04; 89:207-14. Texas 89 à 98: 24 cas dont 10 (0,25%) de 4000 greffes médullaire 1,9% de 624 autopsies comparaison: aspergillose: 19,6% de 484 1990-1998 Kontoyiannis CID 00; 30:851-6. Seattle 86 à 99: 29 cas prouvés ou probables

Moisissures (hors Aspergillus) après alloBMT 1985-1999 Fusarium sp Zygomycètes Scedosporium sp Marr CID 02;34:909-17

Zygomycoses et 21ème siècle Ailleurs Iowa: 4 cas Seattle: 6 cas Boston: 4 cas Haifa: 2 cas 03. Oren CID 05;40:770-771 LAM/LNH Tokyo: 1 cas Kobayashi Haematologica 04;89:ECR42 LAM Hannovre: 1 cas Mattner SJID 04;36:312-4. Greffe poumon Ici St Louis 2004 (Pavie SJID 04;36:767-9) AlloBMT – poumon/nasal – AmB/Chir - guéri Nantes: 4 cas

Fréquence actuelle Marty NEJM 04 350:950-952 Imhof CID 00; 39:743-6. Boston. < juin 02: 370 greffes, 2 cas (0,5%) Juin 02 à Sept 03 124 alloBMT sous prophylaxie par vorico (36j) 4 cas (3,2%) Imhof CID 00; 39:743-6. Seattle Sept 98 à sept 03 6 cas / 139 (4,3%) alloBMT sous vorico au long cours

Fréquence actuelle Siwek CID 04; 39:584-7 Vigouroux CID 05; 40: e35-7 Iowa Mai 03 à fev 04 4 cas / 45 (8,9%) alloBMT Aspergillose Avant mai 03: 12% Après mai 03: 6,6% Vigouroux CID 05; 40: e35-7 Nantes 4 cas / 93 (4,3%) patients sous vorico. (LAM, LNH, alloBMT...) Aucun cas avant utilisation de vorico

Diagnostic différentiel Kontoyiannis JID 05; 191:1350-9. Cas témoins de 27 zygomycoses comparés à Aspergillose Patients à risque, mais sans infection fungique Multivariée Zygomycose vs aspergillose Prophylaxie voriconazole: OR 20.30 [3.85-108.15]; P=.0001 Sinusite: OR 76.72 [6.48-908.15]; P=.001 Zygomycose vs haut risque non encore infecté Prophylaxie voriconazole: OR 10.37, [2.76-38.97]; P=.001), Diabète: OR 8.39 [2.04-34.35]; P=.003 Malnutrition: OR 3.70 [1.03-13.27]; P=.045

Traitement Chirurgie Corrections des Fdr Antifongique Exérèse large de la nécrose, parfois délabrante Corrections des Fdr Réduction immunodépression Equilibrage diabète Antifongique

Antifongiques Amphotéricine B: Azolés: Echinocandines: AMB déoxicholate: Traitement de référence 1-1.5 mg/kg/j Formes lipidiques Abelcet (Herbrecht EJCMID 01;20:460-6) Ambisome Durée au moins de 8 à 10 semaines Azolés: Pas d’efficacité de fluconazole, kétoconazole, voriconazole Itraconazole: activité variable selon les espèces Intérêt du posaconazole Echinocandines: Les zygomycetes ne possedent pas la cible de ces produits !

Pronostic Cérébrale: 100% Pulmonaire: 80% Neutropénie: 92% Transplantation médullaire: 77% Traitement médico-chirurgical: 11-27% Rhino-cérébrale et digestive: 75% Cutanée: 15%

Conclusion Infection rare mais dont l’incidence augmente Immunodeprésion plus longue et profonde Meilleure survie Pression de selection des traitements azolés longs ? Impact futur des echinocandines ? Traitement médico-chirurgical impératif Seul l’amphotéricine B est active Interet en probabiliste