Le plan « Antibiotiques » et les référents en antibiothérapie Dr S. Alfandari Infectiologue Consultant, CHU Lille Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste CH Tourcoing www.infectio-lille.com

Antibiothérapie à l’hôpital Pourquoi se préoccuper du bon usage ? Stratégies Nationale de bon usage Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP Stratégies locales Régionale(s) Réseaux de référents Locale(s)

Pourquoi se préoccuper du bon usage à l’hôpital ?

Utilisation des antibiotiques Médecine vétérinaire Médecine humaine Communauté Hôpital Agriculture

Hôpital = un élément parmi d’autres Consommation hospitalière en europe: ~ 5–10% de la consommation totale France 2007 DDJ/1000 habitant-jour Ville Hôpital 28,63 2,22 Consommation des ATB « hospitaliers »: ~ 10% des ATB consommés à l’hôpital Mais, forte concentration de patients exposés avec une forte intensité (nombre et durée de traitement) Pression de sélection aboutissant à l’émergence de BMR Et 30 à 50% de traitements ATB inadaptés

Antibiotiques Classe thérapeutique qui à: Particularités Le plus de prescripteurs Le plus grand nombre de prescriptions Le plus grand nombre de patients traités Le plus grand nombre de molécules ou de combinaisons Particularités Efficacité pharmacologique inconstante pour une cible identique (la bactérie): variable selon l'époque le site infecté la localisation géographique Impact écologique mise en danger de la communauté 6

Bon usage des antibiotiques Prendre en compte : l’effet recherché des antibiotiques sur l’infection des malades traités, leurs effets sur l’écologie bactérienne et donc sur la collectivité. Retarder l’apparition et/ou l’extension des résistances bactériennes. Préserver le plus longtemps possible l’activité des antibiotiques. Objectifs Maîtrise des résistances bactériennes Maîtrise des coûts Indicateur de qualité Certification (qualité des soins et gestion des risques)

Facteurs intervenants dans la prescription antibiotique Mauvais diagnostic Méconnaissance des recommandations Promotion et éducation par l’industrie pharmaceutique + Méconnaissance des pathologies et des conséquences écologiques lors de l’utilisation des antibiotiques Sévérité perçue de la maladie + Prescription Demande du patient Éducation de la population Régulation des remboursements Régulation de la promotion à la population - Éducation médicale Utilisation des tests rapides de diagnostic Facilitation à l’accès des recommandations Régulation de la promotion par l’industrie pharmaceutique - D.L. Monnet. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 27-30

De quoi parle on ? 1 objectif principal Des objectifs secondaires Pour l'administration, la tutelle (parfois la pharmacie) Diminution des coûts Pour l'hygiéniste, le microbiologiste et l'épidémiologiste Diminution des BMR Pour le clinicien Amélioration de la prise en charge du patient Pour le patient Guerir (et sortir) plus vite Des objectifs secondaires recoupements possibles

Consommations ATB Hôpital/Ville 2002 France « Ville » 10

Consommation ATB communautaire (ATC J01) 25 pays - 2006 * Greece, Cyprus, Lithuania, Bulgaria: total care, i.e. hospital and primary care combined. ** Spain: reimbursement data, which do not include over-the-counter sales without a prescription. 11

Baisse de consommation de macrolides & résistance du SGA en Finlande Resistance Seppala H. NEJM 1997; 337 : 441

Les antibiotiques, c’est pas automatique Baisse de Macrolides: - 32%. Pénicillines: - 25%. Céphalosporines: - 26% Hausse de Quinolones : + 14 %

Variations régionales des prescriptions d’antibiotiques (octobre-mars, données corrigées) Source : Assurance Maladie

Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) en France 1984-1997: GEEP - P. Geslin; 2001-2007: ORP - E. Varon, L. Gutmann 1Plan national pour préserver l'efficacité des antibiotiques, nov 2001. http://www.sante.gouv.fr/htm/actu/34_01.htm 2Introduction du vaccin conjugué heptavalent (PCV7) Rapport d’activité 2008 15

ATB hospitaliers, 2002, 15 pays d’Europe Finlande: Y compris conso en soins primaires et MdR France: Coamoxiclav IV calcuIé avec la DDJ du PO (1g) au lieu de l’IV (3g) Metronidazole PO (pas ATC J01) inclus Après correction: 2.67 DDJ/1000 hab/j (ligne rouge) Source: Vander Stichele RH. et al. J Antimicrob Chemother 2006;58:159-67.

Suivi de molécules hospitalières Vander Stichele, R. H. et al. J. Antimicrob. Chemother. 2006 58:159-167; doi:10.1093/jac/dkl147

Variations DPJ/DDJ en Europe From CLIN INFECT DIS  49(10):1496-1504. Aug PO Aug IV Tazo Cefaz Ceftriax Cipro PO Cipro IV Metronidaz

Antiinfectieux « hôpital » 1997-2007 (en valeur)

Coût des anti-infectieux en 2008 Hôpital Ville AV = 1095 M€ ↑ AB = 843 M€ ↓ AF = 140 M€ ↑ Source: AFSSAPS, Nov 2009

Si tout va bien Pourquoi des mesures ?

Paradoxe: Peu d’échecs apparents de l’antibiothérapie Taux d’échec = Nb tt donnés/nb d’échecs Plus on traite: D’ infections virales D’infections bactériennes bénignes évoluant fréquemment spontanément vers la guerison Moins on a de taux d’échec Mais on a le même nombre absolu Ca n’est pas vrai pour les infections sévères

Mais l’erreur à des conséquences… Impact clinique des antibiothérapies inefficaces Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies Mortalité (%) RR Initiale Après Après empirique connaissance HC+ ATBgramme A A A 65/620 (10.5%) 1.0 I A A 6/45 (13.3%) 1.27 I I A 8/31 (25.8%) 2.46 I I I 3/9 (33.3%) 3.18 Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

Et, il y a moins de nouveaux antibiotiques

Stratégies Nationales de bon usage Sociétés savantes Plan antibiotiques Accord cadre ICATB EPP

Etat des lieux en 99-00: Enquête AFFSAPS Existence de recommandations pour la prescription et la dispensation des antibiotiques 1201 établissements Au moins un type de recommandations: 66% Dispensation nominative: 21% Médecin référent pour la prescription ATB: 21% Formation sur bon usage ATB: < 20% Réévaluation systématisée: 10% Suivi et évaluation rare

Microbial Threat, Copenhagen EU Conference on the Microbial Threat, Copenhagen September 1998 http://www.im.dk/publikationer/micro98/index.htm 27

Council recommendation of 15 November 2001 on the prudent use of antimicrobial agents in human medicine 28

29

Des initiatives européennes pour promouvoir un usage raisonné des antibiotiques Strategies nationales (UK, Irlande, France, Norvège...) Groupes nationaux, par ex. STRAMA (Suède), SWAB (NL) Campagnes médiatiques (Belgique, France, UK...) Recommandations officielles d'usage Rapports nationaux : DANMAP (Danemark), SWEDRES (Suède), NORM (Norvège), NETHMAP (NL) 30

31

http://www.ua.ac.be/ESAC/ 32

Plan national d'action pour préserver l'efficacité des antibiotiques 2001-2005, 2006-09 Instaurer une dynamique nationale Pas de moyens propres Représentants « institutionnels » Experts Présidence: Pr Benoît Schlemmer Hôpital Saint-Louis - Université Paris-7 Denis Diderot

Plan pour préserver l’efficacité des antibiotiques Cinq sous-groupes chargés du pilotage des actions I : Pratiques médicales et formation des professionnels II : Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire III : Communication professionnelle IV : Système d’information, surveillance, recherche V : Site web

« Plan Antibiotiques » Campagne Assurance Maladie Recommandations (AFSSAPS) Evaluation des pratiques professionnelles (HAS) Données de suivi des consommations / ESAC Guide méthodologique pour hôpitaux (2005) Tableaux de bord de la lutte contre les IN : … consommation AB Loi de santé publique (2004) Site web (2005)

Campagne nationale de l’assurance maladie Grand public spots télévisés, chroniques radio, journaux Médecins TDR angine, formation fiches thérapeutiques entretiens confraternels informations personnalisées de l’évolution des prescriptions accord cadre mars 2006 : - 10% en 3 ans accord de bon usage Professionnels de la petite enfance, parents informations, tables rondes Patients documentations

Plan Antibiotiques 2007-20011 Maintien du soutien politique Actions Ville ET hôpital ET santé animale Grand public ET professionnels Adultes ET enfants Antibiotiques : moins ET mieux Suivi Consommations ET résistances National ET européen Pathologies ET épidémiologie 37

Sensibilisation, mobilisation, actions = TOUS Education, formation Outils diagnostiques Couverture vaccinale Sensibilisation, mobilisation, actions = TOUS Education, formation Évaluation Recherche Gestion globale du risque infectieux Intégration dans les projets européens 38

4 groupes de travail Pratiques médicales et formation des professionnels (P. Choutet) Actions grand public, petite enfance et milieu scolaire (P. Dellamonica) Communication professionnelle (R. Cohen) Système d’information, surveillance recherche (D. Guillemot) + site internet / comité de pilotage (S. Alfandari) 39

Principaux textes officiels Recommandations « communes » ANDEM (futur HAS) 1996/2008 Mission Kouchner 2001 Plan ATB 2001-2005 puis 2007-2011 ComMed- ComATB: Surveillance, recommandations, évaluation Prescription des antibiotiques: A adapter par chaque ComMed Recommandations/ATB réservés/Référent/durée limitée.. Règles d'utilisation: Curatif/prophylaxie/associations Rôle des différents acteurs multiples Information et formation Médecin référent/équipe opérationelle Circulaire 2002 Référent antibiotique Circulaire 2006 Guide de suivi des consommations Tableau de bord IN/score ICATB

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Commission des ATB Médecin référent Composition: Médecin référent + Pharmacien/biologiste/EOH Médecin référent Conseil sur demande (rôle de consultant): choix et modalités de prescription Intervient sur alertes Pharmacie: dispensation de certains ATB Laboratoire: hémocultures - LCR Formations médecins et paramédicaux Diffusion référentiels et consommations Audits de pratique et recherche Compétence: De préférence DESC MIT A défaut, DU ATB ou compétence reconnue Désigné par Directeur sur proposition CME

Circulaire DHOS/DGS 272-02 Priorité des actions Recommandations locales actualisées au moins /3ans Liste des ATB AB à dispensation contrôlée: justification apres 48/72h et 7/10 j. Surveillance et évaluation Autres volets Centres de conseils thérapeutiques téléphoniques pour médecins libéraux Circulaire à visée « sanitaire » et pas « économique » Les hôpitaux doivent dégager les moyens humains nécessaires Mutualisation possible pour petits établissements Surveillance des consommations en doses définies journalières « OMS » rapportées à un critère d’activité

Les référents en 2005 (n=106) Alfandari, MMI 2006 Infectiologues 67: 63,2% dont 55/106 (52%) DESC de MIT 7 concours de PH de Maladies Infectieuses 2 ancien CCA de Maladies Infectieuses 3 sans précisions (1 suisse). Non infectiologues (39: 36,8%). Qualifications déclarées 26 DU antibiothérapie/anti-infectieux 2 DU sur le VIH 1 DU d’infections nosocomiales 1 DEA d’agents antimicrobiens 7 sans précision (dont 1 sans référent) Discipline des référents non infectiologues (24/38 cas) 7 biologie 5 médecine interne 3 réanimation 2 pneumologie 2 hygiène 1: médecine polyvalente, dermatologie, anesthésie, médecine générale, néphrologie, et gériatrie Alfandari, MMI 2006

Le suivi des consommations Suivi national à partir de 2010 (données 2009): ATB-Raisin Recueil standardisé (facultatif) Objectif Suivi dans un établissement Recherche d’explications si outlier (peut être) benchmarking Données aussi demandées: ICATB CRAM (accord cadre)

Surveillance

Le suivi des consommations Consommations d’antibiotiques en fonction du % de lits SSR+SLD+Psychiatrie dans l’ensemble des établissements participants

Consommation glycopeptides par type d’ETS antibiotiques par type de service

Attention aux interprétations simplistes Ce n'est pas "MAL" de prescrire beaucoup d'ATB si on a beaucoup de patients ayant une infection bactérienne Ce n'est pas "BIEN" de ne pas prescrire d'antibiotiques si on a beaucoup d'infections bactériennes

L’ICATB dans le tableau de bord des IN Items O ICATB1- Commission antibiotiques Existence d’une « commission antibiotiques » 20 4 M ICATB2-Référent antibiotiques Existence d’un référent en antibiothérapie 8 ICATB5-Système d'information ICATB5a-Connexion informatique 3 1 ICATB5b-Prescription du médicament informatisée 2 ICATB6 - Formation Formation nouveaux prescripteurs A A1 - Prévention ICATB3-Protocoles Protocoles relatifs antibiotiques ICATB4-Listes antibiotiques ICATB4a-Liste d'antibiotiques disponibles 0,25 ICATB4b-Liste à dispensation contrôlée 0,5 ICATB4c-Contrôlée avec durée limitée A2 Surveillance ICATB8 Surveillance de la consommation des atb 2.5 2,5 A3 - évaluation ICATB7 Evaluation de la prescription des atb

Site ATB Ministère

L’EPP Obligation légale Etablissements de santé (V2 et +) Praticiens à titre individuel Référentiel de l’HAS sur le bon usage des ATB S’accompagne de grille d’EPP SPILF Propose des grilles d’EPP en voie de labélisation HAS

Référent membre de la CAI, assure promotion des actions de bon usage étroite collaboration avec le(s) pharmacien(s), le(s)‏ biologiste(s)/microbiologiste(s) et les hygiénistes

Prescriptions

Antibiothérapie conforme

Les sociétés savantes Recommandations Enquêtes Prises de postion SPILF: www.infectiologie.com SFAR SRLF SFP ….

Multiples recommandations en 10 ans

SPILF: www.infectiologie.com

EPP: Démarche d’auto evaluation Etude Rétrospective 20 dossiers/ médecin Repérer déficits Mesures correctives délai 5 ans Projets d'actions d'amélioration de suivi avec réévaluation Validation par sous commission EPP FMC de CME ou par Groupe Evaluation de SPILF

Référentiels disponibles 2 référentiels créés en 2007, testés dans 10 services : Audit clinique sur l’antibiotherapie à 48-72 h Pertinence d’admission des pyelonéphrites Resultats : simple, rapide, faisabilité, reproductible Accès : gratuit, mise en ligne des grilles d’évaluation sur www.infectiologie.com

Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

Audit clinique: évaluation de l'antibiotherapie à 48 h

Stratégies locales

Les axes de la politique de bon usage Formation Surveillance consommation antibiotiques et résistance bactérienne Aide à la prescription Protocoles Evaluation des prescriptions Audits Contrôle de la prescription

Organisation: comité des anti-infectieux Définit la politique de l'établissement Réunit partenaires concernés par l'antibiothérapie Infectiologue/Autres cliniciens/ULIN Pharmacie/Bactériologie liste réactualisée antibiotiques admis dans l’hôpital antibiotiques à distribution contrôlée diffusion régulière des informations nouveaux antibiotiques/consommations relation consommations/résistances bactériennes élaboration, actualisation, et évaluation des recos/protocoles écrits formation des nouveaux prescripteurs

Information et formation Information dans l’hôpital: messages simples protocoles, recommandations, consensus évolution des résistances bactériennes retro-information Formation = éducation amélioration indispensable de la formation initiale formation continue (nouvelles molécules, évolution des recommandations, consensus) Séances formation nouveaux prescripteurs Internes et praticiens

Consommation et résistances Elément d’alerte 180 160 140 120 100 80 60 40 SARM CS Anti SARM CS 20 2005 2006 2007 2008 2009

Protocoles d’aide à la prescription Ecrits avec l'équipe Situations cliniques fréquentes Non exsaustif curatif et prophylaxie Accessibles à tous Révision régulière Evaluation du respect du protocole Situation initiale Germe(s) Examens à Antibiothérapie Durée probable(s) demander Pyélonéphrite BGN ECBU / Echo Ceftriaxone 1 g/ 24 h IV 10 jours communautaire Hémocultures ou Relais PO: selon ATBG simple Céfotaxime 1g/8h IV Amox ou oroken ou oflocet 1 cp/12 h après 24 h d’apyrexie Si allergie vraie aux céphalosporines : Oflocet 200 mg/l2 h PO ou IV

Evaluation respect protocoles % Respect total des protocoles 54 56,3% 2ème ligne justifiée par µbio/clinique 4 4,2% Situation non prévue et jugée correcte 5 5,2% Total correct 63 64,9% Sur 34 non conformités 16 conformes à d’autres recommandations (popi, antibiogarde….) Taux réel d’antibiothérapie inadéquate 18,5% Alfandari et al Pathol Biol 2008

Evaluation

Prescription Qualité « technique »: Rythme d’administration Selon PK/PD molécules choisies Posologies: Adaptation à poids/fonction rénale/dosages plasmatiques Temps: Délai diagnostic / traitement Durée du traitement Qualité « stratégique » Infection documentée Si le germe isolé est bien le pathogène Que faut il considérer comme prescription adaptée ? 1 ATB efficace sur antibiogramme ? 2 ATB efficaces sur antibiogramme ? Infection non documentée Evaluation précise impossible: Argument indirect: guérison ou non! Reévaluation à 48-72h Prise en compte résultats cliniques & microbiologiques Élargissement/désescalade Changement d’antibiotiques à spectre équivalent /tolérance ou Coût

Quelle évaluation proposer ? Quantitative Consommation ATB et fréquence BMR Peu discriminante mais facile Qualitative Prévalence «1 jour donné» Rapide et peu consommatrice de temps N’évalue correctement que quelques critères simples Enquête «d’incidence» Plus lourde et consommatrice de temps Évalue plus de critères

Enquête de prévalence Pendant les enquête de prévalence des IN Volet ATB minimaliste Enquête européenne ESAC Interrompue pour l’instant Volet « bon usage » minimal Enquête pilote SPILF menée le 18/11/09 Axée sur bon usage Extension nationale en 2010

Enquête d’incidence ciblée/pathologie Bactériémies mai-dec 07 n % Hémocultures positives 278 Germes de contamination 95 Dont traités à tort: 6 6% Bactériémies 180 Traitement probabiliste adapté 140/163 86% Traitement documenté adapté * 149/149 100% Désescalade possible 92 Désescalade faite 44 48% *: hors DC précoce ou transfert

Audit: antibioprophylaxie Parfaitement adapté: 20% D’Escrivan AFAR 2005

Audit: Fluoroquinolones Grenoble, été 2004, 174 ATB: 33% conformes ATB ou modification ATB injustifiée: n = 43 FQ injustifiée : n = 24 Cette FQ injustifiée : n = 9 Association injustifiée : n = 12 Posologie inadaptée : n = 16 (24 total) Voie d’administration inadaptée : n = 12 (29 total) Différences Chirurgie: 16% Médecine: 37% Réa: 47% Semaine 1: 22% Semaine 2: 36% Semaine 3: 46%

Audit: glycopeptides 9 hôpitaux NPdC 2005 Indications n (%) V* n = 75 T* n = 42 Appropriate glycopeptide therapy Clinical indication justifying glycopeptide use 50 (67) 14 (33) Microbiological indication justifying glycopeptide use 16 (21) 16 (38) De-escalation: Empirical therapy stopped based on microbiological results 27/54 (50) 12/27 (44) Prescriptions Correct loading dose performed 27 (36) 23 (55) Maintenance dosage Followed recommendations Adapted to isolated microorganism’s MIC Adapted to creatinine clearance 71 (95) 15/15 9/9 35 (83) 5/5 NA Maintenance therapy administration frequency: Continuous infusions Multiple infusions Correct frequency if multiple infusions 52 (69) 23 (31) 2 (9) Serum monitoring Performed Correct measurement timing Reached expected levels ( 20 mg/l or 8x MIC) Resulted in dosage adjustment if below expected level 54 (72) 17/54 (31) 26/54 (48) 9/28 (32) 32 (76) 11/32 (34) 16/32 (50) 5/16 (31)

Audit ATB: complet, mais lourd Début non Données suffisantes Autre choix Stop oui non Indication antibiotique Autre choix Stop oui oui Alternative plus efficace non Autre choix Posologie adaptée Autre choix non oui oui non Alternative moins toxique Autre choix Prise adaptée Autre choix non oui oui non Alternative moins Chère Autre choix Administration adaptée Autre choix non oui oui non Alternative mieux ciblée Autre choix Timing adapté Autre choix non oui oui non OK Durée trop longue Durée trop courte non oui Autre choix Autre choix Van der Meer, Gyssens. Clinical Microbiol Infect. 2001 ; 7 (S6) : 12-15

Analyse de la prescription antibiotique ATB non indiquée ATB indiquée ? ATB plus efficace ? ATB moins toxique ? ATB moins chère ? Spectre + étroit ? Posologie correcte ? Rythme correct ? Voie d’administration correcte ? Délai d’administration correct ? Pas dans catégories citées Oui Non ATB inadéquate ATB optimale Etienne et al. JNI 08 78

Impact d'un avis infectiologique Byl B et al, CID 1999 Infectiologue Autre médecin p TT probabiliste (toutes bactériémies) 78% 54% <0.0001 TT probabiliste (bactériémies nosocomiales) 76% 44% <0.0001 TT documenté (toutes bactériémies) 100% 97% 0.015 Relai oral 95% 34% 0.001 Avis en réanimation à Nice ( PM Roger Presse Med 2002) Propositions thérapeutiques Desescalade: 42 (25%) Arrêt ATB: 40 (24%) Observance des avis: 106/169 (63%) Observance associée à : plus fréquente guérison clinique: 71/101 vs 35/68, p = 0.015 plus fréquente éradication bactério: 45/84 vs 13/45, p = 0,009 Evolution favorable: Avec observance: 51/62, 82% Sans observance: 24/33, 73%

Avis infectiologique: nécéssité Besoin ressenti et implication des prescripteurs Reconnaissance du référent Sources reconnues Plus facile si: Référent déjà en place A l’occasion d’une démarche institutionnelle: Certification/EPP individuelle Mise en place de l’infectiologie itinérante Progresser avec précautions Phase d’observation / de découverte de la pathologie Premiers conseils modestes Savoir faire des compromis et être patient Le sort de l’activité « itinérance » peut basculer sur UNE évolution défavorable d’un conseil un peut trop imposé…. Pérenniser la collaboration Formations conviviales Encadrement régulier des internes Protocoles

Perspectives A l’échelle d’un établissement Mise à niveau des systèmes d’information informatisation des pharmacies, interconnections microbiologie-DIM-ULIN aide à la prescription mise en place d’un système d’alerte listes d’antibiotiques à niveaux de prescription différents Suivi strict des consommations d’antibiotiques Audits des prescriptions larges ou ciblés applicabilité des recommandations et protocoles écrits observance Suivi individuel de la prescription

Conclusion En pratique, mise en place d’une politique Temps de référent antibiotique (~1 ETP/800 lits de MCO) Surveillance de la consommation Pistes prioritaires d’intervention Discussions avec services gros consommateurs ou surconsommateurs d’une classe ou d’une molécule Protocoles de traitement Evaluations ciblées Profiter de l’EPP Limitations de prescriptions Débutant par nouvelles molécules