ERG: Comment limiter le risque d’extension de l’épidémie ? Dr Serge ALFANDARI (Tourcoing) Dr Karine BLANCKAERT (Lille) Conflit d’intérêts: néants

Limiter une épidémie Identifier l’épidémie Surveillance Limiter le risque d’apparition de l’évènement Bon usage des ATB, surtout glycopeptides Limiter le risque de transmission Renforcement des précautions d’hygiène

Points majeurs Mesures renforcées Limiter usage ATB Hygiène des mains Cohorting personnel Bionettoyage +/- dépistage Limiter usage ATB Vancomycine Cephalosporines (ceftazidime++) Anti-anaerobies Fluoroquinolones Imipénème Mini revue: Tacconelli E. Int J AntiMicrob Agents 2008

Est-ce possible avec l’ERG ?

Le retour d’expérience USA Europe France Auvergne Bichat Lorraine Nord Pas de Calais

USA: ERG 1989 à 2004 Échec du contrôle aux USA Diffusion tardive de recommandations et application hétérogène par les hôpitaux Mc GOWAN JE; JHI 2004 30 25 20 USI 15 NonUSI 10 5 Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2003

USA: Contrôle épidémie si intervention précoce 1997 à 1999 – Iowa (NEJM 2001;344:1427-33) Baisse prévalence: 2,2 -> 1,4 -> 0,5% Dépistage et précautions contact

Europe 8

France Plusieurs épidémies récentes Bicêtre 2004-2006 Clermont Ferrand 2004-2005 Bichat 2005 Lorraine 2004-2007 Nord Pas de Calais 2008

Epidémie 2004-2005, Clermont-Ferrand

Epidémie 2004-2007, Lorraine CHU 11/04 à 3/07 2 DC imputables 11

Les mesures évaluées

Tablier : diminution incidence porteurs ++ si pression de colonisation élevée Puzniak L. A. CID 2002: 35 18-25

Dépistage/cohorting Juin 00-juin 01 : 111 patients colonisés / infectés, plusieurs clones Measure Period I (June 2000–October 2000) Period II (November 2000–June 2001) Period III (July 2001–January 2003) Cohorting of patients 4 Cohorts: epiVRE patients, roommates of epiVRE patients, wardmates of epiVRE patients, and newly admitted patients 3 Cohorts: epiVRE patients, possibly epiVRE patients, and newly admitted patients No cohorts Cohorting of nursing staff Cohorted as much as possible into 4 cohorts; for visiting staff, contact isolation of all patients Cohorted as much as possible into 3 cohorts No specific measures Isolation of epiVRE patients Contact isolation in a single room (patients labeled in hospital information system) Isolation of possibly epiVRE patients For roommates of epiVRE patients, contact isolation in a cohort or single room until 3 negative culture results; for ward contacts of epiVRE patients, treatment in cohort until 3 negative swab test results (no contact isolation) Preemptive isolation of all patients hospitalized in the NG ward between January and November 2000, regardless of culture results (patients labeled in hospital information system) None Environmental disinfection Disinfection of rooms of epiVRE patients after discharge VRE screening Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients 3 times weekly Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly Obtainment of swabs from noncolonized and possibly epiVRE patients once weekly until September 2001 and once monthly thereafter Genotyping and preemptive isolation to control outbreak of VRE Mascini and all CID 2006: 732-749

4 cohortes Période 1: 5.1% [2.2-5.2] Période 2: 3.5% [2.2-4.7] 0.1% [0.002-0.6] Percentages of newly identified patients colonized with epidemic (clusters I and II) and nonepidemic vancomycin-resistant Enterococcus faecium (VRE) during the different outbreak periods, 2000–2003. NG, nephrology/gastroenterology; Pts, patients.

Renforcement du bionettoyage Procédure standard, augmentation de la fréquence du bionettoyage des surfaces « contact » Transmission par manuportage à partir des surfaces Survie prolongée sur surface sèche (4 mois) Transmission par ingestion (eau et aliment ) Chavers and al :J. Hosp. Infect. 2003; 159-71 Wendt and al: J. clin. Microbio. 1998; 3734-36 Centikaya and al: Clin..Microbio. Rev., 2000, 686-707

Étude prospective en crossover, dans deux unités de soins intensif (chir et med), surveillance de la colonisation par échantillon rectal Prior Environmental contamination increases the risk of acquisition of vancomycin resistant enterococci Drees M, Snydman D.R. and al CID 2008; 678-685

Les recommandations CTINILS Avis 6/10/05 Fiche technique 12/06

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006 ALERTE Bactério sur Cas Index vers EOHH ETAPE 1: Évaluation de la situation dès le 1er jour Isolement porteur (CONTACT) et signalisation BMR ALERTER Direction et CAI Arrêt du transfert du cas index et de ses contacts Limiter les admissions Enquête de portage fécal chez patients contacts

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006 ETAPE 2: Dans les 2 jours suivants Liste contacts déjà transférés et lieu de transfert Enquête de portage fécal autour de ces contacts Recherche cas suspects anciens au labo Renforcer Hygiène mains et SHA Renforcer Bionettoyage Etablir recos adaptées d’ATB Signalement externe CCLIN et DDASS

Fiche technique opérationnelle CTINILS décembre 2006 ETAPE 3: Pendant l’épidémie en + des précautions standard et contact Secteurs dédiés PORTEUR & CONTACT personnel + secteur géographiques dédiés Favoriser la sortie à domicile Porteurs Recherche SARM nasal si + mupirocine nasale et chlorhexidine cutanée Information du portage ERV au patient et médecin traitant Contacts Dépistage transversal hebdomadaire Si 3 prélèvements hebdo négatifs: transfert possible isolement et dépistage poursuivi tout au long de l’hospitalisation Limitation de l’utilisation des antibiotiques Liste à jour des porteurs et contacts sortis isolement et dépistage si réadmissions Envoi des souches au CNR (CHU de CAEN)

Les recommandations CTINILS Ça marche…. …. au moins à Paris

Epidémie 2005, Bichat Lucet, JHI

Expérience AP-HP Précautions « contact » Reco. CTINILS: cohorting contact et porteur  Réduction de la durée  Réduction du nombre de cas N = 358 S Fournier, V Jarlier, JC Lucet APHP - journées Invs -2007

C’est parfois long à venir Epidémie 2004-2007, Lorraine Région 1/07 à 5/08 2 DC imputables 25

Ca marche aussi chez les Ch’ti Cas Courbe Globale (n=120) 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Semaines

Conclusion Quelles mesures ? Quelles limites ? CTINILS maximaliste Difficiles à tenir sur la durée et en cas d’épisodes répétés Finances hôpital Epuisement des personnels Mais ca marche…. Quelles limites ? Si une endémie s’installe ?