Les Brûlures

Définitions Brûlure Par un processus: Destruction de la peau Parfois des tissus sous-jacents Par un processus: Thermique Électrique Chimique Radiologique mécanique ? Notions de masse de tissus détruits et de rapidité de la destruction

Thermique : quel seuil de chaleur ? (Moritz, 1947) 1 sec Effets de la t° (eau chaude)

Epidémiologie des brûlures Age (ans) 0- 4 5-14 15-24 25-44 45-64 >65 Nombre (%) 19.6 9.3 14.5 32.7 15.8 8.1     Circonstances Domicile Travail Ecole Autre inconnu Nombre (%) 68.4 16.5 1.1 0.8 7.1 3.1 Trafic

Causes des brûlures 24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3% FLAMMES LIQUIDES CONTACT ELECTRIQUE CHIMIQUE AUTRES 24.2 % 50 % 12.7 % 3.9 % 5 % 4.3%

Evaluer la brûlure Circonstances de survenue Surface Profondeur Localisation Lésions associées

Inflammation de vêtements Type d’accident Brûlures cutanées Existence de traumatismes associés Blast (effet de souffle) Inhalation de fumées Liquides Profondeur impossible à déterminer avant 10 j. (café moins chaud que thé moins chaud que friteuse …) Inflammation de vêtements Profondes (Tous les tissus s’enflamment mais les synthétiques plus vite que les autres, ils fondent sur la brûlure) ++ lorsque brûlures du cou et de la partie inférieure du visage Réactivation d’un feu par liquide inflammable profondes Dépend des circonstances (fréquent dans les incendies de broussaille) Vapeur sous pression Souvent profondes malgré aspect superficiel Criblage , projection de la victime Inhalation de vapeurs si espace clos Incendies de véhicules ou d’habitations si défenestration +++++ Explosions en espace ouvert intermédiaires sur zones découvertes (chaleur radiée) criblage, projection de la victime (dépend de la brisance de l’explosif) +- Explosions en espace clos lésions profondes, majorées si incendies criblage, projection et enfouissement (crush) (effet de réflexion sur les parois) fumées et poussières

Evaluation de la surface Lund et Browder Règle des 9 de Wallace Face palmaire de la main = 1 % de la surface corporelle

Peau 18000 cm2 10 kg Le plus gros organe Epiderme Derme Membrane Couche cornée Epiderme Derme hypoderme Membrane basale Peau 18000 cm2 10 kg Le plus gros organe

Signes cliniques de profondeur Destruction épiderme Douleur Exsudation Poils adhérents Bonne vascularisation Destruction derme Pas de douleur Aspect sec Perte d’élasticité Poils non adhérents Absence de vascularisation

Classification des brûlures Épiderme Papille dermique Base des poils hypoderme 2d superficiel Pas d’atteinte du derme 2d profond Atteinte dermique partielle 3ème degré Destruction totale Classification des brûlures

En réalité Brûlures qui cicatrisent toujours 2ème superficiel Atteinte dermique superficielle Brûlures qui cicatrisent quelquefois Atteinte dermique profonde Brûlures qui ne cicatrisent pas 3ème degré superficielles Intermédiaires Profondes

Premier degré Ce n’est pas une brûlure ! Coup de soleil Attention à l’évolution si prise de Photo-sensibilisants

Brûlures en 2eme superficiel

Brûlures 2eme profond

Brûlures profondes

Brûlures profondes (flammes)

Brûlures par liquides chauds Pas de diagnostic de profondeur avant 10 jours! Enfant : pensez aux sévices!

Brûlures électriques

Courant domestique Lésions blanches, ombiliquées ici Trajet de main à main Sensation de coller à la source Pas de perte de connaissance Fatigue et douleurs

Haut voltage entrée au poignet

Manifestations musculaires Brûlure Ischémie Myo-oedème Syndrome des loges

Brûlures chimiques

Goudrons

Lésions oculaires Bases plus dangereuses qu’acides

Acides Sulfurique Nitrique

Bases

Localisations particulières Sur le plan vital Face : obstruction Inhalation de fumées Périnée Sur le plan fonctionnel Mains Pieds Orifices Zones articulaires Sur le plan esthétique Face Décolleté Mains

Face

Brûlures circulaires et profondes

Lésions associées : diagnostic Analyse des circonstances de survenue ! Le brûlé est choqué mais... intérêt de l’hématocrite Le brûlé est toujours conscient La douleur et les déformations d’une fracture peuvent être masquées par la brûlure Attention au polycriblage

AVP Fractures sous brûlures !!!

Physiopathologie Traitement Général Traitement Local

Physiopathologie

Trois phases d’évolution Période de choc Hypovolémie Hémoconcentration Période secondaire Absence de peau Réaction inflammatoire Phase post-cicatricielle Rétraction hypertrophie

Conséquences immédiates d’une brûlure Destruction tissulaire Réaction Inflammatoire Capillaire = Perméabilité Stase coagulation Brûlure sévère Zone brûlée Modification interstitium : buvard Zone non brûlée Poumon Foie Intestin Cœur Tissus non brûlés Fuite liquidienne interstitielle oedème Hypoxie tissulaire Choc

cerveau coeur Hypovolémie estomac intestin rein peau Maintien de la perfusion Hypovolémie Diminution de la perfusion estomac intestin rein peau

Buts du traitement

Dans les premières heures Eviter l’aggravation des lésions Lutte contre le choc Oxygéner Perfuser Réchauffer Lutte contre compression Limiter l’œdème Incisions de décharge

Pendant toute l’évolution Lutter contre la douleur Eviter l’infection

Période secondaire Assurer le confort thermique Apporter une nutrition appropriée Rechercher et traiter l’infection Enlever la nécrose et greffer le plus vite possible

Au ramassage Refroidir ? Perfuser ? Oxygéner ? Intuber ? N'est-ce pas trop tard? Refroidir ? Perfuser ? Oxygéner ? Intuber ? Sonde urinaire? Sédater? Sonde gastrique celà peut-il attendre?

Refroidissement : avantages expérimentaux Diminue la profondeur et l’étendue des lésions Diminue l’œdème Diminue la libération d’histamine Diminue la mortalité Diminue la douleur Thèse Combalier Paris VII 2OOO

Qui refroidir? Toujours les lésions de petite surface Pas au dessus de 20% (Demling = 10%) Pas les malades inconscients ou choqués Pas si vous ne pouvez pas réchauffer ensuite

refroidir la brûlure pas le brûlé Comment refroidir ? Eau ou gel mais pas eau et gel Pas après 10 minutes Pas plus de 5 minutes si petit enfant La lésion uniquement refroidir la brûlure pas le brûlé

2ème problème : Perfuser Pourquoi ? Avec quoi ? Comment ?

Qui perfuser? Toute brûlure >10% enfant et plus de 60 ans Toute brûlure > 15 % adulte Toute brûlure + lésions associées

Avant l’hôpital : 1ère heure Que perfuser ? Avant l’hôpital : 1ère heure PAM < 60 mmHg OUI NON 20 ml/kg colloïdes 20 ml/kg Ringer-Lactate Nécessité d’une à deux voies périphériques

De 0 à 8 heures. 2 ml /kg / % de Ringer Lactate (RL) Soustraire la quantité réellement passée pendant la 1ère heure Début d’une nutrition entérale : Débit 25 ml/h Concentration 0.5 Cal/ml

Surveillance et adaptation des débits Réanimer le brûlé et non la brûlure ! Surveillance et adaptation des débits Fréquence cardiaque, Conscience, Pression artérielle, SpO2 Fréquence respiratoire … Diurèse 0.5ml/kg/h <=Urines claires <= 1 1ml/kg/h<= hémo ou myoglobinurie <= 1.5 > < Augmenter le débit de 10 à 20 % Diminuer le débit de 10 à 20 % Hématocrite =50 %

ANALGESIE Le brûlé nécessite toujours une analgésie, morphine : i.v.: bolus de 2 mg chez l’adulte per os : 1 mg / kg/ j en plusieurs prises (délai d’action >1h) nubain : mêmes inconvénients que la morphine anesthésies : Gamma-OH, Kétamine, Hypnovel, Etomidate Protoxyde d’azote (ENTONOX) Le brûlé nécessite toujours une analgésie, beaucoup plus rarement une anesthésie

Qui intuber ?

Indications d’intubation Malade inconscient Détresse respiratoire Modification de la voix; difficulté à avaler Brûlures majeures de la face et du cou Transport long et inhalation patente (suies, toux…) Nécessité d’anesthésie

Autres tuyaux Sonde urinaire Sonde gastrique Brûlure des OGE Surveillance de la diurèse Sonde gastrique Malade intubé Vomisseur Transport aérien

Autres médications Antibiotiques Anti acides gastriques Jamais systématiques Risque anaérobie Carte de germes Anti acides gastriques Si antécédents ulcéreux Absence de nutrition entérale Anti coagulants Période Localisation Antécédents

Soins locaux En pré-hospitalier A l’hôpital Ne pas infecter Ne pas mettre de pansement qui masque l’aspect des lésions Champs stériles Réchauffer A l’hôpital Laver savon antiseptique Rincer à l’eau Raser les cheveux et poils au niveau des brûlures Discuter les escarrotomies (4 à 6h) Faire un pansement

Incisions de décharge MS

Incisions de décharge MI

Incisions de décharge : thorax

Incisions de décharge cou

Toute brûlure qui ne montre pas des signes de cicatrisation à 10 jours doit être montrée en consultation spécialisée

Lésions associées : traitement La brûlure ne doit modifier ni l’indication ni le délai opératoire La voie d’abord peut passer à travers la brûlure qui reste stérile pendant 10 à 12 heures; Sinon, utiliser la séquence excision, incision, fermeture, greffe Les fractures doivent être fixées La réanimation liée aux brûlures doit être menée de façon parallèle si traumatisme crânien : utiliser salé à 0.9 % plutôt que Ringer si intervention et TP < 30 % utiliser le PFC

Prière pour tirer le feu Faire le signe de croix Souffler trois fois en croix sur la brulure Prononcer trois fois : « Feu ,Feu , Feu Arrête ta chaleur ,comme Judas trahit notre Seigneur au jardin des Oliviers » Souffler trois en croix en croix sur la brûlure Réciter le Notre Père et le Je Vous Salue Marie Souffler trois fois en croix sur la brûlure A faire le plus précocément possible après la brûlure !!!!!!

Les indispensables On ne refroidit pas un brûlé avec des brûlures supérieures à 20% Un brûlé pur est toujours conscient Le soluté de remplissage est à priori du Ringer (SAUF SI TRAUMA CRANIEN) Une brûlure est stérile pendant 12 heures Pas d’antibio systématique SAUF si atteinte PERINEALE Le brulé grave doit bénéficier d’une intubation orotrachéale, d’une SAD, de 2 voies periph ou une voie centrale et d’une SNG