14 - Daniel Floret Traitements adjuvants autres que la corticothérapie et lieu de la prise en charge initiale D.Floret, E.Javouhey Université Claude Bernard Lyon1 Hôpital Femme Mère Enfant- Bron Conférence de consensus Méningite- Paris- 19 novembre 2008 CC Méningites, 19 novembre 2008

Lieu de prise en charge initiale Aucune étude n’a comparé le devenir des malades en fonction du lieu d’hospitalisation Critères d’admission en réanimation Neurologiques (HIC) : Troubles marqués de la conscience Paralysie des nerfs crâniens Signes de souffrance du tronc cérébral Hémodynamiques: choc ± purpura ± CIVD Suspicion de méningite à pneumocoque (adulte) Berkowitz ID. Textbook of Pediatric Intensive care 1996 Van de Beek D. NEJM 2006, 354: 44-53 Fitch M. Lancet Infect Dis 2007: 7: 191- 200

Lieu de prise en charge initiale La plupart des malades (surtout enfants) ne présentent pas de défaillance d’organe vitalement menaçante Mais Ont un risque élevé de décès et de séquelles Peuvent se détériorer rapidement et de manière peu prévisible durant les premières heures L’admission initiale devrait se faire au minimum dans une unité dotée des moyens humains permettant une surveillance neurologique et hémodynamique rapprochée (de niveau surveillance continue)

Hydratation L’hyponatrémie et l’élévation de l’AVP à la phase initiale des MB ne sont pas liées à un SIADH mais à une hypovolémie ± déficit sodé (Powell KR J Pediatr 1990; 117: 515-22 Plusieurs études ont montré une aggravation du pronostic chez les malades soumis à une restriction hydrique (Singhi SC Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503- Duke T Ann Trop Paediatr 2002; 22: 145-57)

Oates- Whitehead. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD004786 Risque de séquelles neurologiques sévères

Hydratation Un patient atteint de méningite devrait bénéficier d’un apport hydrique normal à la phase initiale de la prise en charge (voire d’un remplissage en cas de déshydratation ou choc) Un monitorage de la diurèse et de la natrémie est nécessaire dans les premières heures afin de dépister et traiter de manière adéquate un véritable SIADH (éventualité rare)

Traitement de l’HIC : le glycérol Risque de séquelle neurologique sévère: glycérol vs placebo: OR 0,31 (0,13- 0,76) p=0,010 Glycérol + DMX vs placebo: OR: 0,39 (0,17- 0,95) p= 0,033 Décès + séquelles neurologiques sévères: Glycérol vs placebo: OR 0,44 (0,25- 065) p= 0,003 Glycérol + DMX vs placebo: OR 0,55 (0,32- 0,93) p= 0,027 Peltola H Clin Infect Dis 2007; 45: 1277- 86

Traitement de l’HIC : le glycérol Quelques critiques éthiques et méthodologiques (Saez-Llorenz X Clin Infec Dis 2007; 45: 1287-9) Effet non retrouvé dans une autre étude (58 patients) Sankar J Indian Pediatr 2007; 44: 649- 56 La simplicité et l’innocuité de ce traitement incitent à le recommander Une étude confirmative serait cependant nécessaire

Prise en charge d’une forme grave de méningite Syndrome méningé + signes d’HIC Glasgow coma score < 8- Mydriase Pas de PL Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Traitement de l’HIC (intubation- sédation- mannitol) Support hémodynamique Débuter les antibiotiques Dilatation ventriculaire Dilatation ventriculaire Scanner Scanner Dérivation ventriculaire externe Dérivation ventriculaire externe Normal ou œdème cérébral Normal ou œdème cérébral Un scanner normal n’élimine pas une HIC Monitorage de PIC Pas d’HIC Monitorage de PIC Pas d’HIC PL HIC HIC Succès Succès Échec Échec Traitement médical Traitement médical Traitement « agressif » : - dérivation lombaire (citernes perméables) - craniotomie PL Traitement « agressif » : -dérivation lombaire (citernes perméables) -craniotomie Lever la sédation Traitement de maintenance Lever la sédation Traitement de maintenance

Prise en charge d’une forme grave de méningite Bien qu’aucune étude ne démontre que le monitorage de la PIC modifie le pronostic Un nombre croissant de “case reports” ou de séries limitées montre que des traitements agressifs de l’œdème cérébral guidés par le monitorage de la PIC permet de réverser des situations très compromises Lindvall P Clin Infect Dis 2004; 38: 384-90- Grande PO Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 264-70 Gaussorgues P Presse Med 1987; 16: 1420-3- Cuthberson BH Anaesthesia 2004; 59: 908-11 Baussart B Acta Anaethesiol Scand 2006; 50: 762-5- Javouhey E Intensive Care Med 2008

Autres traitements Les convulsions : La fièvre : Phénobarbital/ phénytoïne Benzodiazépines crises prolongées Relais par valproate Traitement préventif (barbiturique) ? Une étude prospective non randomisée : 13 % de convulsions (classiquement 20-30%) Groupe d’étude sur les méningites purulentes de l’enfant Arch Pediatr 1990; 47: 491-5 La fièvre : Contrôle strict en cas d’HIC Traitement « raisonnable » (> 40° adulte, > 39°5 enfant) sans chercher à normaliser la température

En conclusion Une meilleure prise en charge est probablement susceptible d’améliorer le pronostic La restriction hydrique ne devrait plus être pratiquée Le glycérol mériterait d’être utilisé Un traitement agressif de l’HIC des formes graves est susceptible de procurer des succès inespérés L’orateur de déclare aucun conflit d’intérêt