Borréliose de Lyme CONFÉRENCE DE CONSENSUS 13 décembre 2006 Yves Hansmann traitement des formes secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme

Situation du problème Traitement des formes tardives de la borréliose de Lyme Antibiotiques très efficaces en phase primaire Nombreux échecs en phases secondaires et surtout en phase tertiaire Les antibiotiques sont-ils insuffisants pour guérir une maladie de Lyme ? Faut-il envisager d’autres traitements LE PROBLÈME est-il lié à la THÉRAPEUTIQUE ou est-il lié AU DIAGNOSTIC ?

Importance du diagnostic Absence de critères diagnostiques fiables dans les formes secondaires et tertiaires Les antibiotiques ne sont efficaces que sur des infections bactériennes Si le diagnostic est erroné, l’antibiotique ne sera pas efficace.

De quelles données dispose-t-on dans la littérature ? Peu d’études études randomisées : critères d’inclusion peu spécifiques études avec critères d’inclusion corrects : descriptif Premières études purement descriptives mais confirmant rapidement l’intérêt des antibiotiques (pénicilline, et céphalosporines) dans les formes secondaires et tertiaire de la maladie de Lyme Par la suite aucune étude n’est parfaitement indiscutable sur le plan méthodologique

Les certitudes Les deux familles les plus efficaces sont les b-lactamines et les cyclines les macrolides sont moins efficaces Efficacité dépend de la précocité du traitement

Les incertitudes La distinction entre forme précoce (extra cutanée) et tardive est avant tout clinique sur le plan thérapeutique pas de différence La différence anatomique entre formes neurologique et articulaire variabilité pharmacologique entre cyclines (pénétration insuffisante dans le LCR) et b-lactamines Cette différence n’est pas confirmée par les études cliniques

Les incertitudes Les b-lactamines nécessitent-elles d’être administrées à forte posologie ? Posologie d’amoxicilline ? 3 X 500 mg chez l’adulte +/- probénécide 50 mg/kg/jour chez l’enfant Passage dans le LCR ? Pourquoi la ceftriaxone à 2g /jour ?

Les incertitudes Les formes tardives qui n’ont pas répondu à un premier traitement Aucune étude clinique ne permet à ce jour de justifier une antibiothérapie prolongée Traitement anti-inflammatoire : efficacité à voir selon la certitude du diagnostic de Lyme

Propositions thérapeutiques selon le stade clinique et évolutif de la maladie de Lyme. Traitement de première intention Alternative Autres propositions Forme secondaire précoce (EM multiples) Ceftriaxone 2 g/j 14 jours Doxy 200 mg /j 14 à 21 jours neuroborréliose Ceftriaxone 2g ou 50 à 75 mg/kg/jour 14 jours à 28 jours DoxY 200 mg/j Péni G IV 400000 à 500000 U/j Formes articulaires 14 à 28 jours ou Doxycycline 200 mg/jour Amoxicilline (+ probénécide) 4 x 500 mg/j 30 jours ? acrodermatite 30 jours ou Doxy 200 mg/j 30 jours Pénicilline G ou A

Les nouveautés Recommandations de l’IDSA (Wormser, Clin Infect Dis, nov. 2006) Formes neurologiques précoces Ceftriaxone 2 g/jour 10 à 28 jours ; 50 à 75 mg/kg/jour chez l’enfant Doxy 200 à 400 mg/jour Céfotaxime, péni G IV Formes articulaires tardives Doxy 2 x 100 mg/jour (à préférer par rapport à la ceftriaxone en raison du coût et de la lourdeur du traitement parentéral Amoxicilline 3 x 500 mg/jour ou Cefuroxime axétil 2 x 500 mg/jour durant 28 jours En cas d’atteintes neurologique : à confirmer dans le LCR et préférer la ceftriaxone En l'absence d’efficacité : faire un deuxième traitement antibiotique utilisant un autre antibiotique

Conclusion Pas de révolution dans le traitement Pas de dérive dans la prescription des antibiotiques Le problème du traitement est aussi un problème de diagnostic Le problème reste entier pour les patients présentant des manifestations tardives Aucun traitement n’est à ce jour reconnu efficace