Yvan Campbell Philippe de Passillé Jeudi 26 mars 2009. Société de l’assurance automobile du Québec Longueuil, Qc.

Philippe de Passillé Yvan Campbell Détails des références au : http://www.yvanc.com/ref.htm Résumé de la conférence, documentation et liens supplémentaires au : www.yvanc.com/20090326BVD.htm Philippe de Passillé 514-994-3602 Courriel: phildep@videotron.ca Yvan Campbell 514-754-3475 Courriel: yvanc@yvanc.com De Passillé, P. Campbell, Y. (2009). Bouger pour vaincre la douleur, version formation pour professionnels. Longueuil,Qc, Canada. 26 mars 2009.

Objectifs de la formation Fondements du phénomène de la douleur chronique. Présentation du modèle de l’approche active en réadaptation au travail (1). (1) L’approche «active» est une approche biopsychosociale et écosystémique qui met l’utilisation de l’exercice en avant plan des stratégies de réadaptation.

Plan 13 h 15 1.0 Blessure. Yvan. 2.0 Guérison. Yvan. 3.0 Douleur nociceptive. Yvan 4.0 Douleur neuropathique et modèle d’intervention. Yvan 14 h 15 pause 14 h 30 5.0 La phase 3 du modèle : le retour au travail dans un contexte d’interdisciplinarité. Philippe. 6.0 L’ergophobie et autres obstacles au retour au travail. Philippe. 7.0 Questions et discussion 16 h 00 Fin de la présentation

1.11) Les niveaux d’organisation des systèmes fonctionnels humains cellule tissus système système musculosquelettique

1.12) La blessure est un dommage subi par des cellules. Traumatique Entorse : dommage au ligament Claquage : dommage au muscle

1.3) La blessure est un dommage subi par des cellules. Surcharge Tendinite : inflammation du tendon, Tendinose : dégénérescence du tendon

1.4) La blessure est un dommage subi par des cellules. Dégénérescence Hernie discale : conséquence finale de la dégénérescence du disque intervertébral Arthrite : maladie inflammatoire de l’articulation Arthrose : dégénérescence du cartilage

2.0) La guérison Auto-réparation des structures cellulaires par l’organisme.

2.1) Phase de la guérison Quebec task force on whiplash associated disorder. (1995) Spine 20(85). Frémont, P., Côté, C. (2001) Les blessures musculaires: prévention, traitement et réadaptation. Le clinicien, octobre 2001.

2.2) Modulation du temps de guérison des tissus mous. Étirement musculaire : 1-6 sem. Entorse (ligament) : 1-12 sem. Tendon : 1-16 sem. Le temps de guérison est relativement standard pour les blessures d’importance semblable. Quebec task force on whiplash associated disorder. (1995) Spine 20(85). Frémont, P., Côté, C. (2001) Les blessures musculaires: prévention, traitement et réadaptation. Le clinicien, octobre 2001.

La hernie discale guérie.

Les hernies volumineuses et migrées régressent ou disparaissent plus souvent que les protrusions ou les petites hernies sous ligamentaires Régression de + de 90% en 9 mois

Les hernies volumineuses et migrées régressent ou disparaissent plus souvent que les protrusions ou les petites hernies sous ligamentaires Régression en 1.5 ans

3.0) La douleur nociceptive (aiguë) Système d’alarme du corps qui avertit que quelque chose menace l’intégrité de l’organisme. Liée à la lésion. Mécanisme essentielle à la survie de l’humain. Mécanisme d’apprentissage.

cerveau 3.1) La douleur est gérée par le système nerveux. MOELLE ÉPINIÈRE

3.1.1) Rôle du système nerveux

3.2) 5 étapes Transduction Transmission Modulation Réaction (mécanique, physiologique, émotive, encodage mnémonique). Réaction de l’environnement

3.2.1) La transduction, première étape Stimulus thermique, mécanique ou chimique converti en signal nerveux.

3.2.1.1) Les nocicepteurs «Première» douleur : fibres Ad «deuxième» douleur : fibres C

3.2.2) La transmission, deuxième étape Relais vers le cerveau.

3.2.2) La transmission, deuxième étape Relais vers le cerveau.

3.2.3) La modulation, troisième étape Variation du signal nociceptif à partir du système nerveux central (entrée dans la moelle). Ce processus est spécifique au sujet et c’est ce qui fait que la douleur est une expérience personnelle.

3.2.3.1) La théorie du portillon (Melzack & Wall, 1965) Le recrutement sélectif des afférences non nociceptives (Aαβ) inhibe les afférences nociceptives (A∂ et C) par le recrutement d’interneurones inhibiteurs dans la substance gélatineuse des cornes postérieurs de la moelle. (Marchand, 1998)

3.2.3.2) Contrôle inhibiteur descendant Neurotransmetteurs impliqués: - sérotonine - noradrénaline - morphines endogènes: - enképhalines - b-endorphines - dynorphines Marchand, S. (1998)

Les neurones de la substance grise péri-aquéducale (SGPA) se projettent aux neurones du raphé (NRM). Les neurones du raphé sont sérotoninergiques. Ils se projettent dans la corne dorsale de la moelle épinière, connectent sur des interneurones opioides qui eux inhibent les neurones spino-thalamiques porteurs du signal nociceptif. 

3.2.3.3) Centres supérieurs du SNC À partir du tronc cérébral et du thalamus, les afférences nociceptives établissent des liens, directs et indirects, vers des régions cérébrales comme le système limbique et le cortex frontal. Ces régions sont associées étroitement à la mémoire et aux émotions. Avec plusieurs autres structures cérébrales, elles affectent la perception de la douleur. Marchand, S. (1998)

3.2.3 La modulation

3.2.4.1) Réaction mécanique

3.2.4.2) Réaction physiologique Sudation Augmentation de la Fc et de la TA Augmentation de la ventilation Sécrétion de cathécholamines

3.2.4.3) Réaction émotive Peur Colère Agressivité Autres ?

3.2.4.4) Encodage mnémonique

3.2.4.4) Encodage mnémonique

3.2.4.4) Encodage mnémonique Dans certain cas, la trace mnémonique (le souvenir), l’émotion et l’effet physiologique sont associés, voire «soudés» ! Plus tard, le rappel de cette trace mnémonique peut enclencher l’émotion et l’effet physiologique associés. Accident d’auto – peur de mourir – effets physiologiques

3.2.5) Réaction de l’environnement humain Les comportements et les attitudes de l’entourage (incluant les intervenants) influencent les comportements de l’individu souffrant et modulent sa douleur.

3.2.5) Réaction de l’environnement humain Même les comportements et les attitudes des intervenants modulent la douleur !

4.0) Douleur neuropathique (chronique, persistante) La douleur devient neuropatique lorsque celle-ci perd sa fonction de signal d’alarme. Elle est de moins en moins liée à la lésion d’origine. Elle est de plus en plus liée aux conséquence de la lésion d’origine. Elle résulte du dysfonctionnement du SNC.

4.1) Caractère évolutif (pas seulement persistante) de la douleur neuropathique

4.1) Caractère évolutif (et non persistante) de la douleur neuropathique Elle est de moins en moins liée à la lésion d’origine. Après un certain, il n’y plus de lésion … mais la douleur augmente avec le temps.

Boulanger, A. et coll. (2008) Algorithme de traitement de la douleur neuropathique. Recommandations d'un forum québécois sur la douleur neuropathique (I et II).MedActuel, Vol. 8, # 12 et 13. Marchand, S. (2008) Neurophysiologie du développement et du traitement de la douleur. Le patient. Vol. 1, no 5. Merskey, H. Bogduc, N. (1994) Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2e ed. IASP press, 209-12. Saffon, N. (2007) Physiopathologie de la douleur, Équipe Résonance.

4.2) Causes douleur neuropathique Altération progressive des mécanismes de modulation physiologiques régissant la douleur, et réactions psychologiques propices à la production d’un réponse douloureuse amplifiée.

4.2.1.1) Exemple #1 : la sensibilisation centrale Campbell, Y. (2006). Notes de cours: mécanique articulaire, dos et posture, KIN 3024. Université de Montréal, département de kinésiologie. .

4.2.1.1) Un exemple : la sensibilisation centrale Bombardement nociceptif de haute intensité et/ou de haute intensité

4.2.1.1) Un exemple : la sensibilisation centrale Campbell, Y. (2006). Notes de cours: mécanique articulaire, dos et posture, KIN 3024. Université de Montréal, département de kinésiologie. .

4.2.1.1) La sensibilisation centrale. Les décharges répétitives et prolongées vers les neurones afférents primaires augmentent progressivement les décharges des neurones dans la corne supérieure, qui peuvent aussi devenir autonomes. Ce phénomène de « transformation » dans la corne supérieure est une cause majeure de sensibilisation centrale et se fait au moyen de la libération de neurotransmetteurs excitateurs, dont le glutamate. À son tour, le glutamate agit sur divers récepteurs dans la corne supérieure, dont le récepteur NMDA (N-méthyl-D-aspartate), pour créer une sensibilisation centrale.

4.2.1.1) Conséquence clinique: potentialisation

4.2.1.2) Exemple #2 : diminution activités motrices et effet sur le mécanisme du portillon

4.2.2) Mécanismes psychosociaux Processus physiologiques Processus psychologiqes Processus sociaux

4.2.2) Mécanismes psychosociaux kinésiophobie ergophobie (De Passillé) pensée catastrophique hypervigilance gains primaires, secondaires, tertiaires sédentarisation

4.2.2.1) Le catastrophisme Le catastrophisme est la tendance à interpréter d’une façon excessivement dramatique les sensations corporelles, incluant la douleur. Selon certains auteurs (Picavet & Vlaeyen, 2002), le catastrophisme serait un précurseur de la kinésiophobie et de l’hypervigilance. Un haut niveau de catastrophisme est donc un obstacle à la réadaptation et commande une intervention de “rassurance” et d’éducation. (Sullivan, MJL, Bishop, SR, Pivik, J. (1995) The pain catastrophizing scale: development and validation. Psychol. Assess. vol 7, 524-532)

Modèle d’intervention en réadaptation au travail

Modèle d’intervention en réadaptation au travail

4.2.2.1.1) Éducation «La lutte contre la douleur exige l’apaisement initial de la peur qui taraude un patient qui ne comprend pas la violence qui le mine.» Le Breton, D. (2006). Anthropologie de la douleur. Éditions Métailié, Paris, France.

4.2.2.1.1) Séances d'éducation en groupe et séances de «questions-réponses» individuelles.

4.2.2.2) La Kinésiophobie Évitement des activités considérées comme pouvant provoquer ou augmenter la douleur, ou pouvant aggraver une lésion. Dans une série d’études cliniques, Vlaeyen et al. (1995a, 1995b) ont démontrés que la kinésiophobie était un meilleur prédicteur de l’incapacité que les tests de capacités physique et les tests de sévérité de la douleur.

4.2.2.1) La Kinésiophobie

4.2.2.2.1) Désensibilisation systématique par l’exercice

4.2.2.2.1) Désensibilisation systématique après 20 jours

4.2.2.3) L’hypervigilance L’hypervigilance est une attention et une sensibilité démesurée aux sensations corporelles, qui souvent nourrit la pensée “catastrophique” des patients vivant l’expérience de la douleur (Picavet & Vlaeyen, 2002). ((McCracken LM., (1997). Attention to pain in person with chronic pain - a behavioral approach. Behavior Therapy, 28: 271-284)

4.2.2.4) Sédentarisation Le processus d’évitement des activités physiques conduit à une sédentarisation progressive, avec toutes ses conséquences physiques, psychologiques et sociales.

4.2.2.4.1) Programme d'augmentation de la locomotion journalière avec monitoring podométrique.

5.0) Phase 2, le réentraînement à l’effort

5.1) Entraînement des filières énergétiques Temps requis pour adaptations physio. Efficience de la régénération Objectif de l’entraînement

5.1) Entraînement des filières énergétiques Efficience régénération Efficience cardiovasculaire

5.1) Entraînement des filières énergétiques

5.1) Entraînement des filières énergétiques

5.2) Qualités musculaires Augmentation de l’endurance musculaire localisée, de la force musculaire maximale et de la puissance musculaire en induisant des adaptations physiologiques par l’entraînement.

5.2.1) Adaptations physiologiques Adaptation physiologique: rehaussement fonctionnel des systèmes organiques en vue d'une meilleure réponse face à un stimulus (charge) inhabituel. Weineck, J., (1992). Biologie du sport. Vigot, Paris. Viru, A, (1995). Adaptation in sports training. CRC Press, Boca Raton, FL.

5.3) Augmentation de la capacité physique et diminution de la douleur Pourquoi le déconditionnement physique augmente la douleur?

Hypothèse de la relation entre l’effort physique relatif et la douleur. Composantes: 1) Il y a une relation proportionnelle entre l’intensité de la douleur et l’effort physique.

Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de lombalgiques chroniques (n=17). Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protolole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique (I.D.E.P.-2005).

Hypothèse de la relation entre l’effort physique et la douleur. Composantes: 1) Il y a une relation entre l’intensité de la douleur et l’effort physique. 2) La relation concerne l’effort relatif.

5.3) Exemple : avant la blessure

5.3) Douleur après 1 semaine de repos

5.3) Douleur après 8 semaines de repos

5.3) Modèle expliquant les liens entre le déconditionnement, la douleur et l’incapacité. Si je me déconditionne, plus mon effort relatif pour une tâche donnée est grand, donc plus ma douleur est intense pour cette tâche spécifique. condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur

effort relatif pour des tâches spécifiques cumul L’augmentation de l’effort relatif requis pour chaque tâche a pour effet, par cumul, d’augmenter le niveau de fatigue générale. fatigue générale condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques cumul intensité de la douleur

effort relatif pour des tâches spécifiques La fatigue générale étant augmentée, elle affecte elle-même le niveau d’effort relatif nécessaire pour chaque tâche spécifique, car l’effort relatif requis pour une tâche est augmenté avec la fatigue fatigue générale condition physique effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur

effort relatif pour des tâches spécifiques et augmente d’autant plus l’intensité de la douleur pour une même tâche physique. fatigue générale condition physique cumul effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur

Effort physique relatif, fatigue et douleur Ceci explique en partie le phénomène, souvent observé en clinique, de l ’augmentation importante de la douleur en fin de journée pour chez les gens souffrant de douleurs chroniques.

effort relatif pour des tâches spécifiques L’augmentation de l’intensité de la douleur et l’augmentation de la fatigue générale entraînent un comportement d’évitement des tâches physiques.. fatigue générale condition physique cumul effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur comportement d’évitement des tâches physiques

Modèle explicatif de la relation entre le déconditionnement physique et l’augmentation de la douleur et de l’incapacité. condition physique fatigue générale cumul effort relatif pour des tâches spécifiques intensité de la douleur comportement d’évitement des tâches physiques

Ajout de l’hypothèse du lien entre l’effort relatif et la douleur au modèle de la kinésiophobie

L’hypothèse semble cliniquement valide Relation entre la douleur estimée à l'aide d'une échelle visuelle analogue (VAS) de 0-10 cm et l'effort physique exprimé en vitesse sur tapis roulant pour une population de lombalgiques chroniques (n=9) avant et après un programme d'exercices. Étude exploratoire pour l'élaboration d'un protolole d'évaluation sur tapis roulant pour lombalgiques : l'Indice de Douleur à l'Effort Physique (I.D.E.P.-2005).

Le fait de réaliser que la douleur diminue est probablement le renforcement le plus puissant à continuer un programme d'exercice pour un individu au prise avec de la douleur chronique. Le discours du type « il faudra apprendre à vivre avec votre douleur » très en vogue présentement est loin d’être un renforcement pour nos clients …

«Il n’y a qu’une douleur qu’il soit facile de supporter, c’est la douleur des autres.» Leriche R. (1949). La chirurgie de la douleur. Paris. Masson. P. 28.

5.4) Entraînement fonctionnel Fonction: activité exercée par un élément vivant. Activités de vie quotidienne Activités de travail Activités sportives

5.4) Entraînement fonctionnel Transfert: le niveau de transfert est le rapport entre les gains obtenus sur le plan de la fonction que l'on veut améliorer et les gains obtenus lors de l'exercice. Travail A.V.Q. Zatsiorsky, V.M. (1995) Science and Practice of strength training. Human Kinetics.

5.4) Entraînement fonctionnel Un entraînement fonctionnel est un entraînement qui offre un haut niveau de transfert pour la fonction que l ’on veut améliorer.

5.4.1) Enseignement postural

5.5) Régulation de l’effort en fonction de l’intensité de la douleur : utilisation du point d’inflexion de la douleur (P.i.)

5.5) Certaines personnes prolongent un effort jusqu’à un niveau très élevé de douleur …

5.5) produisant une potentialisation des mécanismes nociceptifs centraux …

5.5) et aggravant l’incapacité pour la tâche.

5.5) La régulation optimale de l’effort en fonction de l’intensité de la douleur consiste à cesser l’activité au point d’inflexion …

5.5) augmentant ainsi le temps d’exécution de la tâche et diminuant progressivement l’incapacité.

Modèle d’intervention en réadaptation au travail

Les chances de retour au travail