ONCHOCERCOSE Filariose due à Onchocerca volvulus parasite sous cutané infiltrant aussi les tissus de l ’œil Transmise par un insecte vecteur, la simulie Succès de la chimioprophylaxie de masse par ivermectine (MECTIZAN) 8° cause des cécités évitables ciblées par le programme OMS : VISION 2020 helminthose tissulaire Tranmise par un insecte dont les gites larvaires sont inféodés au cour d’eau à courant rapides Cette parasitose a longtemps constitué un grave fléau en Afrique de l’Ouest en raison de ses conséquences cliniques : perte partielle ou totale de la vision et des obstacles au développement socio-économique. La chimiothérapie de masse par IVERMECTINE est de nos jours le moyen de lutte privilégié. .

ONCHOCERCOSE 37 millions d ’onchocerquiens dans le monde (OMS 2007) 99% en Afrique tropicale 300 000 cas de cécités 500 000 incapacités visuelles. 120 millions de personnes exposées 4° cause de cécité après la cataracte le glaucome le trachome

ONCHOCERCOSE Répartition géographique Cécité des rivières Répartition très hétérogène 30 pays d’Afrique 13 foyers d’Amérique latine Yémen 34 pays touchés 27 du continent africain, le Yemen et 6 des Ameriques. Implantation secondaire à la traite des esclaves et l’adaptation à des vecteurs locaux Répartition très hétérogène expliquée par la localisation des vecteurs étroitement liés aux réseaux hydrographiques. OCP : onchocerca control program : Bénin, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Mali, Niger, Sénégal, Sierra Leone et Togo. OCP débuté en 1974, d’abord lutte antivectorielle (épandage aériens d’insecticides) puis administration d’ivermectine dans les années 1990. African program for onchocerciasis control : administration d’ivermectine

Les cartes du réseau hydrographique et celles de l’endémie onchocerquienne se superposent. Ceci a entraîné une dépopulation des vallées fertiles des zones de savane de l’Afrique de l’ouest ce qui fait de l’onchocercose une entrave au développement socio-économique. Grace aux activités de surveillance et de lutte contre la transmission de la maladie, le Burkina Faso a pu promouvoir la production de coton dans les zones libérées de l’onchocercose.

ONCHOCERCOSE Agent pathogène Onchocerca volvulus: nématode, onchocercidae adultes : enchevêtrés dans les nodules onchocerquiens sous-cutanés: mâle : 2 à 4 cm. femelle : 50 cm. Vivent 10 à 15 ans. Pendant 10 ans la femelle émet 500 000 à 1 million de microfilaires par an. Microfilaires : 300 microns de long (pas de gaine, extrémité caudale effilée) Adultes Vivent dans les nodules onchocerquiens sous-cutané, souvent palpables car superficiels et localisés en regard des de rebords osseux. Dimorphisme sexuel Importante longévité Les premières microfilaires peuvent être dépistées 10 à 15 mois après l’infection. Elles migrent dans le derme, des tissus oculaires et dans d’autres organes. Leur présence dans le sang est l’urine n’est pas habituelle mais peut se voir après un traitement antifilarien. Elles survivent 6 à 24 mois et leur développement ultérieur est subordonné à leur ingestion par un vecteur (la simulie). Leur déplacement dans le derme ne cause pas de réactions notables. En revanche leur mort puis leur résorption sont à l’origine de réactions inflammatoires néfastes. C’est l’accumulation de ces réactions qui est à l’origine des manifestations les plus graves de cette parasitose.

Réservoir unique humain ONCHOCERCOSE Cycle Réservoir unique humain Microfilaire Filaires adultes Larve L1 HOMME SIMULIE Larve L2 Apres la ponte les microfilaires sont ingérés par une simulie femelle, il n’existe pas de périodicité de microfilariodermie. Elle subissent plusieurs mues pour devenir des larves infectantes ou L3. Elles pénètrent l’homme lors d’un repas sanguin de la simulie. Seulement 10% des larves L3 parviendront à poursuivre leur évolution . Une nouvelle mue donne des larves L4 qui deviennent ensuite des adultes après 3 mois. Ce n’est qu’au bout de 8-10 mois minimum après la piqure que de nouvelles microfilaires seront pondues. Les larves L4 sont attirées par les présence d’adultes ce qui rend compte de leur regroupement au sein des nodules onchocerquiens. j Larve L3 Larve L4 Larve L3 Infectante

Diptère: moucheron bossu et noir (1 à 4mm) ONCHOCERCOSE Vecteur (1): Simulie : Diptère: moucheron bossu et noir (1 à 4mm) 1000 espèces dans le monde piqûre douloureuse, le jour. Exophile Œufs, larves et nymphes aquatiques Cycle 4 à 15 jours Éclosion massive Diptère du genre Simulium, gites larvaires au niveau des cours d’eau CESSITE DES RIVIERES Petit moucheron bossu 1 à 4 mm >1000 espèces dans le monde 30 peuvent transmettre l’onchocercose. Pb de nature vétérinaire en raison de la nocivité de ses piqûres. Complexe simulium damnosum en Afrique, Simulium ochraceum ou metallicum en AMerique. Seules les femelles sont hématophages

Supports végétaux ou rocheux ONCHOCERCOSE Vecteur (2): Gîtes larvaires: Supports végétaux ou rocheux Eau courante: 0,5 à 2m/sec, oxygénée Présence de détritus Dans les zones de rapides: « lignes de gîtes » 2 caractéristiques sont essentielles pour l’établissement des gîtes larvaires. La vitesse du courant La présence de support immergés naturels (herbes, branchage, rochers) ou artificiels (constructions immergées en bois ou pierre)

Parasitisme plus ou moins mal supporté : mortalité ONCHOCERCOSE Vecteur (3): Rapports vecteurs parasites: Parasitisme plus ou moins mal supporté : mortalité Cycle parasitaire de 7 jours à 25°C Rôle réductionnel: 40 à 50% La femelle pique tous les 6 jours Nombre de larves régurgitées faible

S.damnosum: anthropophile en Afrique de l ’ouest. ONCHOCERCOSE Vecteur (4): Rapports homme vecteurs : S.damnosum: anthropophile en Afrique de l ’ouest. Pique/morsure (pièces buccales) Parties basses du corps (1m) Piqûre prurigineuse Activité diurne: début de matinée, fin d ’après-midi Exophile: gîtes de repos le long des cours d ’eau au bord des champs, plantations Dispersion: 20 km à 80 km sous le couvert végétal

ONCHOCERCOSE Clinique Onchocercose infection : sujets asymptomatiques ou pauci-symptomatiques. Fraction importante du réservoir Onchocercose maladie : pathologie d’accumulation syndrome cutané syndrome nodulaire syndrome oculaire syndrome lymphatique

Papules chroniques avec hyperpigmentation ONCHOCERCOSE Clinique Syndrome cutané: Prurit intermittent ou continu Gale filarienne ou craw craw Papules chroniques avec hyperpigmentation Dermatite lichenifiée : prurit, hyperkeratose Atrophie cutanée sénile précoce Dépigmentation: vitiligo onchocerquien Le prurit est important suvent continu et invalidant Les excoriations de grattage recouvertes de croûtes donnent un aspect de gale filarienne le plus souvent au niveau des lombes et des fesses. Ces perturbation cutanées après plusieurs années d’évolutions se traduit par une atrophie cutanée ou au contraire d’hypertrophie encore nommée pachydermie. L’épaississement associé a un plissement réalise un aspect en peau de lézard. Cette dermatose chronique entraînée par la charge microfilarienne sous-cutanée peut aussi aboutir à une dépigmentation cutanée ou pseudo vitiligo onchocerquien (membres inférieurs et scrotum.

ONCHOCERCOSE Clinique Syndrome nodulaire: Onchocercomes: 1 à 4cm durs indolores saillies osseuses 95% sous la ceinture en Afrique L’enkystement des filaires adultes se traduit par la présence d’onchocercomes ou kystes onchocerquiens. Elle est bien circonscrite arrondie ou ovalaire, de taille entre 00.5 et 2 cm. Au palper ils sont fermes indolores et n’adhèrent que très rarement au plan profond. En Afrique ils siègent au niveau de la ceinture pelvienne (crètes iliaques, grands trochanter tubérosités ischiatiquessacrum les autres localisations sont le genou et le grill costal rarement céphaliques.

ONCHOCERCOSE Clinique Syndrome oculaire (1): Lésions apparaissant en 10 à 15 ans Microfilaires présentes dans l ’œil Segment antérieur: kératite, pannus cornéen Segment postérieur: choriorétinite La survenue et l’importance des atteintes oculairesdépendent de la virulence des souches filariennesde la durée et de l’intensité des contaminationset de la réceptivité du sujet, elles augmentent avec l’age. Elles sont souvent plus marquée chez l’homme en raison des activités s’exerçant près des gites. Le retentissement fonctionnel est progressif avec d’abord une héméralopie puis une perte progressive de l’acuité visuelle avec retressiment du champ visuel. Tous les segment de l’œil sont atteints cornée chambre antérieure et chambre postérieure.

ONCHOCERCOSE Clinique Syndrome oculaire (2): Kératite ponctuée: opacités blanchâtres Kératite sclérosante: cicatrisation avec néo-vaisseaux envahissement de la cornée de haut en bas en demi-lune pannus cécitant. Segment antérieur  lampe à fente La kératite ponctuée est la conséquence précoce des réactions tissulaires autour des microfilaires mortes au niveau cornéen. Siège à la partie inférieure de la cornée. Pas de retentissement fonctionnel entièrement réversible. Évolution vers des lésions cicatricielles formant un pannus ou taie opacifiant progressivement la cornée. Atteint e de l’iris Atteinte de l ’iris: baisse du réflexe pupillaire puis déformation de la pupille

ONCHOCERCOSE Clinique Syndrome oculaire (3): Choriorétinite: avec atteinte de la macula mottes jaunâtres puis atrophie: choriorétinite tigroïde puis sclérose en boue séchée Dépots pigmentaire intrarétiniens, mise à nu des vaisseaux choroïdiens, atrophie de l’épithélium pigmentaire. Réalisant une choriorétinite Atteinte du nerf optique se traduisant par une altération de la vision périphérique

ONCHOCERCOSE Clinique Atteinte lymphatique: Adénopathies indolores drainant les lésions cutanées Syndrome de l’aine pendante Lymphoedème rarissime

ONCHOCERCOSE Diagnostic Clinique +++ Test à la diethylcarbamazine (DEC): réaction de Mazzotti Hyperéosinophilie aspécifique Parasitologique: biopsie cutanée exsangue standardisé: numération Sérologique: ELISA: difficile pour diagnostic individuel intérêt: enquêtes épidémiologiques

ONCHOCERCOSE Diagnostic Parasitologique: biopsie cutanée exsangue standardisé: numération

Indices épidémiologiques: ONCHOCERCOSE Indices épidémiologiques: Pourcentages de Biopsies cutanées exsangues positives : I. microfilarien + densité microfilarienne. Nodules onchocerquiens : facile à recueillir : I. kystique. Lésions oculaires. Cécité. Charge microfilarienne communautaire (CMFC) Addition des résultats des biopsies cutanées calibrées. L’onchocercose est une pathologie d’accumulation dans un foyer d’endémie, les sujets sont d’autant plus atteints qu’ils sont agés et qu’ils sont exposés. Les foyers sont disséminés et l’atteinte de la population est très variable en fonction de l’activité de transmission observée dans chaque foyers. Des indices existent pour caractériser chaque foyer

ONCHOCERCOSE Facteurs de risque : Favorisant la prolifération du vecteur: Conditions bio-écologiques Liés aux populations humaines: Proximité des habitations et des gîtes Professions: agriculteurs, chasseurs, passeurs de bac Sexe et age.

Aspects épidémiologiques (1) : ONCHOCERCOSE Aspects épidémiologiques (1) : Focalisation: Foyers répartis en « manchons » le long des rivières Lignes de gîtes. Mosaïque de foyers Contigus ou imbriqués : cartes « tigrées » Stratification définie par le potentiel annuel de transmission (PAT): villages de 1ère, 2ème, 3ème ligne selon la proximité des foyers.

Aspects épidémiologiques (2) : ONCHOCERCOSE Aspects épidémiologiques (2) : Variations écologiques: Foyers forestiers contigus, nombreux, étendus à distance des gîtes Foyers de savane: dispersés, proches des gîtes

Aspects épidémiologiques (3) : ONCHOCERCOSE Aspects épidémiologiques (3) : Variations cliniques Zone forestière: atteintes oculaires graves peu fréquentes nombreux nodules et atteintes cutanées. Zone de savane nombreuses cécités « désertification » des vallées

LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE : UNE REUSSITE 3 Programmes : OCP (Afrique de l’ouest, 1974) , APOC (Afrique centrale et de l’Est, 1995), OEPA (Amérique, 1991). Lutte anti-vectorielle (OCP) et chimiothérapie de masse. Interruption de la transmission, n’est plus un Pb de santé publique dans 10 pays. Structures et ressources humaines utilisées pour d’autres pb de santé (vitamine A, trachome, bilharziose, préservatifs). Mais résistance au Téméphos, résistance à l’ivermectine?, pas de traitement contre le ver adulte  durée des programmes ? Avenir : Doxycycline contre Wolbachia. La co-endémicité onchocercose-loase est observée principalement en Afrique centrale et au Soudan. De graves effets indésirables neurologiques, entraînant le décès dans plusieurs cas, ont été signalés chez des personnes fortement infectées par la loa loa et sous traitement par l’ivermectine. Sur les 5 550 sujets traités par l’ivermectine au Cameroun et pris en compte dans l’analyse de la charge de microfilaires loa loa, le risque relatif de tout effet indésirable en cas de co-infection avec la loase était de 1 sur 20.13

LUTTE CONTRE L’ONCHOCERCOSE : UNE REUSSITE On estime à 18 millions le nombre d’enfants nés dans des zones désormais sans risque, et à 25 millions d’hectares la superficie des zones désormais cultivables