Les confrontations Endocrinologie-Diabétologie DIABETE ET RAMADAN Les confrontations Endocrinologie-Diabétologie de l’Ile de France Sud Vendredi 15 Février 2008 Dr Hélène BIHAN (Service d’Endocrinologie, Hôpital Avicenne) Mlle Aurélie MATHY(diététicienne REVESDIAB) Mme Aicha TABBAKHE (infirmière REVESDIAB)

Le ramadan est un mois sacré pour tous les musulmans.

Sourate 2, Verset 183-1 "Ô croyants! Nous vous avons prescrit le jeûne (Al-Siyam)..."

Objectifs de l’atelier Partager les expériences personnelles et professionnelles dans un cadre pluridisciplinaire. S’ouvrir à la discussion avec tous les patients qui souhaitent pratiquer le ramadan. Accompagner les patients, quelque soit leur choix.

Maroc 1995 Réunion de Consensus sur la pratique du Ramadan Patients DNID sous biguanides et/ou sulfamides, stables sans co-morbidités ni complications Déconseillé chez les patients DID, maladie instable, présence de complications, personnes âgées, femmes enceintes Edition of the Hassan II Foundation for scientific and Medical Research on Ramadan. 1995

La pratique du ramadan concerne Résultats de l’Etude EPIDIAR (Epidemiology of Diabetes and Ramadan) Diabetes care Sept 2005 Étude menée sur: 13 pays musulmans 12 243 patients La pratique du ramadan concerne 43% des DT1 79% des DT2  De nombreux diabétiques jeûnent.

Cas Clinique N°1 Sadia, 60 ans, marocaine, est mariée,5 enfants. Elle est mère au foyer, son mari est ouvrier dans le bâtiment. Elle reste le plus souvent chez elle, mais sort tous les jours chercher son pain. Début Août, à son retour de vacances du « bled », elle vient vous voir pour discuter du ramadan avant de le débuter. Elle souhaite le faire et vous explique que cela est très important pour elle. Elle vous parle de son projet d’aller en pèlerinage à la Mecque.

Quels sont les 5 piliers de l’islam ? Connaissance de la religion Musulmane Quels sont les 5 piliers de l’islam ?

Les 5 piliers de l’islam : 1er pilier: La profession de foi 2ème pilier: La prière 3ème pilier: L’aumône 4ème pilier: Le ramadan 5ème pilier: Le pèlerinage

Quels sont les préceptes à suivre durant une journée de ramadan? Connaissance de la religion Musulmane Quels sont les préceptes à suivre durant une journée de ramadan?

Déroulement d’une journée de ramadan: Rester à jeûn du lever au coucher du soleil (10 à 20 heures de jeûne diurne) durant 1 mois lunaire. A jeûn = se priver de nourriture, de boisson, cigarette, médicaments oraux et médicaments injectables, relations sexuelles.

1 journée type: 2-3 repas Al Ftour: rupture du jeûne (après le coucher du soleil) Al Ichâa: repas 1h à 2 h après la rupture S’hour: repas du matin avant le lever du soleil

Sadia cuisine pour toute la famille et aime recevoir. Habituellement elle décrit son alimentation comme « équilibrée » : Bonne connaissance sur les aliments Grignotages +++ (amandes et cacahuètes) 2-4 portions fromage/j Légumes verts soit le midi soit le soir Graisses d’ajout quantifiées avec 1 verre Féculents et pain Pour le mois de ramadan, elle souhaite manger comme toute la famille et oublier qu’elle est diabétique.

Enquête Alimentaire Vous lui demandez ce qu’elle va préparer dès la rupture du jeûne (Al Ftour, Al Ichaa)?

Repas du soir Lait (1 verre) Dattes (environ 5) Shorba (1 bol) Pain (« un peu ») Brick à la viande et à l’œuf Tagine de mouton aux pruneaux Thé à la menthe sucré ( 1 verre) pâtisseries : zlabilla(1), makroud(1) Pour 4 personnes :   1 kg de gigot d'agneau   500 g de pruneaux   100 g d'amandes mondées   1 oignon coupés en petits dés   1 bâton de cannelle   1 cuillère à café de cannelle en poudre   2 cuillères à soupe d'eau de fleur d'oranger   1 cuillère à soupe de miel   huile d'olive   sel, poivre, gingembre

EPIDIAR : changement du mode de vie et alimentaire ? DID DNID Recommandations (avant le jeûne) 68% 62% Pas de modification du Mode de Vie 50 % Repas différent de ceux de la famille 65 % 57 % Rupture du jeûne possible 73% 55% Pas de changement du traitement 64 % (doses d’insuline) 75%

Les difficultés rencontrées en consultation diététique Barrière de la langue Connaissance des aliments typiques Connaissance de la composition des plats typiques Différences : Les pays Les régions niveau de vie… Évaluations des quantités: Réponses approximatives: « peu, quelques,… » Se servent avec les mains: non quantifiable Se resservir est une preuve de politesse

Conseils diététiques: Quels conseils simples pouvons nous lui donner ?

Les solutions diététiques en pratique…Hypolipidique Choisir le lait ½ écrémé Dégraisser les viandes avant cuisson et privilégier les morceaux maigres Utiliser une cuillère pour quantifier les graisses d’ajout (huile): 1 càs/pers/repas Rester vigilent quant à la consommation de fruits oléagineux dans les plats: Olives, Amandes (tajine) Éviter d’associer deux aliments gras au cours d’un même repas.

Les solutions diététiques en pratique…Normo glucidique Diminuer les quantités de féculents et de pain Augmenter les légumes verts Se limiter à 3 fruits max / jour (Faire attention aux dattes et fruits secs) Privilégier l’eau au soda (thé à la menthe sans sucre ou édulcoré) Réduire les grignotages: fruits oléagineux, pâtisseries orientales (cf tableau: Novodiet.com)

Quels sont les risques du jeûne? Sadia raconte que l’an dernier une de ses amies a été hospitalisée lors du mois de ramadan à cause d’un malaise, elle était aussi diabétique et avait jeûné toute la période du ramadan . Quels sont les risques du jeûne?

Risques potentiels associés au jeûne Hypoglycémie Hyperglycémie Déshydratation Décompensation d’autres pathologies (cardiaque, TA…) Acidocétose (surtout chez les DT type1)

Physiopathologie du jeûne chez le diabétique Chute de la glycémie Diminution de l’insulinémie Jeûne court Sécrétion de Glucagon et Catécholamines Jeûne prolongé Gluconéogénèse Libération d’acides gras Oxydation des acides gras Cétogénèse Hyperglycémie et Acidocétose Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311

EPIDIAR : complications Risque d’hypoglycémie Risque d’hyperglycémie DT 1 X 4.7 X 3 DT 2 X 7.5 X 5 Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : complications DT1 DT2 Hypoglycémie sévère l’année précédente 23 % 4 % Hypoglycémie pdt Ram. 9 % 2 % Hyperglycémie sévère 40 % HyperG. Pdt Ram. 13%

Quels résultats d’examen vous Sadia vous demande s’il faut continuer à prendre son traitement du diabète . Elle pèse 76kg pour 1,58m (IMC= 30) Traitements: Metformine 850 3x/j Amarel 4mg le matin Elle réalise une autosurveillance glycémique quotidienne en général au réveil. Penses tu qu’il faille changer la question? Ne préfères tu pas: quels résultats d’examen vous manque t il pour apprécier l’évolution de son diabète? Quels résultats d’examen vous manque t-il, pourquoi ?

Résultats Conseils Hba1c= 8,3% TA= 15/8 LDLc= 1,2 g/L HDLc=0,76 g/L microalbuminurie= 6mg/L  Son diabète est mal équilibré.  Elle ne doit pas faire souvent d’hypoglycémie. Metformine 850: 1cp au shour 1cp au ftour 1cp à l’ichaa OU 1 cp au shour 2 cp ftour Amarel 4 mg: au ftour  Contrôle HGT: Ftour A tout moment si malaise

Les ADO Traitement Initial Traitement Adapté Metformine 1/1/1 1/0/2 Sulfamides Hypoglycémiants Amarel 1/0/0 0/0/1 (selon l’étude du Pr Charpentier) Diamicron LP 1/0/0 0/0/1 Daonil 1/1/1 Inhibiteur des alpha Glucosidases Glucor 1/1/1 Glinide Novonorm 1/1/1 Glitazone Actos, Avandia 1/0/0

Sadia a fait le jeûne avec l’adaptation conseillée. Un matin à la fin du marché, elle a fait une hypoglycémie à 0.45 g/L, mais elle a su rompre sa journée de ramadan et se resucrer correctement. Elle revient en novembre, son HBA1c est 8,7%. Elle est contente, et va rattraper ses jours non jeûnés.

Pour remplacer les jours non jeûnés Nourrir une personne « pauvre » pour chaque jour manqué. Rattraper les jours manqués après la période de ramadan.

Évolution de l’équilibre métabolique Variation du Poids au cours du mois 50-60 % maintien du poids, 20-25 % gain ou perte Rarement, perte de plus de 3 kg Amélioration du bilan lipidique Stabilisation de la glycémie à jeun Salti, Diabetes Care, 2004;27:2306-2311

Evolution de l’équilibre métabolique Peu de changement dans l’équilibre glycémique 39 DNID en Arabie Saoudite (Laajam, 1990) : pas de modification d’HBA1C 52 DNID sous sulfamides ou repaglinide en Turquie : de même (Sari, 2004) 591 patients sous sulfamides, mais une HBA1C entre 13,6 et 14,7 % (Belkhadir, 1993)

Cas Clinique N°2 Mohamed, 52 ans, algérien, marié et 3 enfants Il est commerçant, vendeur de fruits et légumes sur les marchés, en Seine-Saint-Denis. Il pèse 120kg pour 1,80m (IMC= 37), diabétique depuis 5ans avec Hba1c= 10,3%, il fait son auto surveillance le matin à jeûn, TA= 13/8 traitée, LDL-Cho= 1,98, HDL-Cho=0,40, rétinopathie évolutive. Il fait le ramadan comme tous les ans. A son travail, tous ses collègues font le ramadan. Motivation: 8/10

Discussion Que pensez-vous de la pratique du ramadan chez ce patient, vu la gravité de son diabète ?

Pourquoi cette envie de jeûner malgré les risques ? Marqueur d’identification culturelle Sentiment d’appartenance à un groupe Période de partage avec les autres Ne pas se sentir différent des autres à cause du diabète

A quoi devra-t-il faire attention au cours de ce repas? Mohamed aime profiter de sa famille devant un bon repas lors du petit déjeuner et du dîner sans pour autant contrôler les quantités. Alimentation quotidienne: 6 fruits/j Féculents et pain Ne mange les légumes qu’en sauces Se ressucre avec 1 barre chocolatée en cas d’hypoglycémie Comme il va suivre le ramadan, il pense manger plus que d’habitude le matin ( SHOUR). A quoi devra-t-il faire attention au cours de ce repas?

SHOUR prévu Café ou thé sucré Messemem, crêpe ou pain Beurre, miel et confiture Ou semoule de couscous aux raisins secs.

SHOUR : les conseils Café ou thé non sucré ou édulcoré Semoule de couscous aux raisins secs Ou Messemem, ou crêpes ou pain Beurre: à contrôler Miel ou confiture : à limiter Privilégier les féculents le matin , plutôt que les sucres rapides Insister sur le fractionnement des glucides : Passer de 6 à 3 fruits par jour à répartir entre les 3 repas Boire beaucoup ( au minimum 1,5 L)

Son Traitement est le suivant : Novomix 30 : 40/0/30 Quelle serait l’adaptation de ses doses d’insuline? Le dr charpentier a donné comme recommandations:

Les Injections Adaptation possible des insulines (1) Traitement initial Traitement adapté Basale 1 à 2 injection(s) Lantus® /j idem 2 injections Levemir® /j Pompe à insuline DB Bolus matin/midi/soir DB idem Faire autant de bolus que de repas Rapide Humalog® Supprimer celle de la journée (midi) ↓ matin (shour) ↑ rupture (ftour) Novorapid® DB: débit de base

Adaptation possible des insulines (2) Traitement initial Traitement adapté Mixte (selon étude Pr.Charpentier) Novomix® 30,50 Humalog mix® 50,75 À éviter le matin ou 1/3 de la dose ou remplacer par Basal + Bolus (2 ou 3) NPH 1 injection 2 injections Passer à la même dose de Lantus® Passer sous Lantus® en ↓ dose journalière de 20-30%

Nous lui proposons d’adapter sa dose de Novomix 30: 15/0/40 Quelle sera la surveillance conseillée ? Le dr charpentier a donné comme recommandations: 42

Surveillance Renforcement de l’auto-surveillance glycémique : Le matin à jeûn Le soir pré & post prandial Si malaise Si modification thérapeutique Poids TA Bandelette urinaire (si HGT >3 ) Hydratation ++

Que lui conseillez-vous? Il commence donc le ramadan et vous appelle mi-septembre car ses glycémies s’élèvent, jusqu’à 3.5 g/L au coucher et 2.8 g/L le matin au réveil. Il a soif et est fatigué, il a du mal à aller travailler. Il a perdu 3 kg depuis 2 semaines. Que lui conseillez-vous?

Les conseils en cas d’hyperglycémie Contrôler sa Bandelette Urinaire et venir à l’ hôpital en cas d’acétone. Sinon, majorer les doses d’insuline : Novomix 30 30-0-50. Si trois jours plus tard, les HGT restent supérieures à 3 g/L : rompre le ramadan et revenir à son schéma habituel en continuant de majorer les doses 45- 0-30 ( rappeler régulièrement pour l’adaptation)

Critères de rupture du jeûne Hypo sévère Hypo à répétition Déshydratation (surtout si T°↑ ou diarrhée) Déséquilibre TA Si hypo < 0.70 g/L dans les 1ères heures de jeûne Si hyper > 3 g/L avec présence d’acétone dans les urines Pathologie intercurrente (infarctus,…) Al-Arouj M, Diabetes Care 2005; 28:2305-2310

Il n’avait pas d’acétone à la bandelette urinaire, il a majoré ses doses et a poursuivi le ramadan jusqu’ à l’AID El FITR . Comment sera la fête?

très sucrée Baklawa Makrout Corne de Gazelle Ghraïba Zlabilla Noms Portion Ingrédients Cuisson Composition Photos Baklawa 30g Amandes, Noisettes, Pistaches, Pâte feuilletée, Beurre, Miel Au four 2 c à s Huile 2 sucres Makrout Semoule Dates, miel Friture 1 c à c Huile + friture Corne de Gazelle 40g Amandes, sucre, beurre, farine, 4 sucres Ghraïba 15g Farines, beurre, sucre 1c à c Huile 3 sucres Zlabilla 20g Miel, sucre friture 17 sucres Boulettes Pâte d’amande, sucre Sans graisse 1 c à c Huile très sucrée

Les 10 points essentiels pour préparer le Ramadan. Préparer le jeûne un ou deux mois à l’avance avec son patient Individualiser les soins et négocier avec le patient Adapter le traitement Donner des conseils nutritionnels personnalisés: Diriger vers 1 diététicienne S’hydrater +++ Dormir suffisamment Favoriser l’exercice physique Conseiller un contrôle régulier HGT Vérifier stock de matériel suffisant avec le patient Faire participer la famille et/ou une personne ressource

Les « règles » du Ramadan A qui s’adresse le jeûne du ramadan? Aux personnes en bonne santé physique et mentale Les personnes dispensées du jeûne durant le ramadan ? Les enfants Les malades Les femmes enceintes, allaitantes Les voyageurs

Sourate 2, Verset 184 «  Quiconque d’entre vous est malade ou en voyage, devra jeûner un nombre égal d’autres jours. »

ANNEXES

Etude EPIDIAR Epidemiology of Diabetes and Ramadan 12 243 personnes 13 pays islamistes : Algérie, Tunisie, Maroc, Egypte, Jordanie, Arabie Saoudite, Liban, Turquie, Pakistan, Inde, Bangladesh, Indonésie, Malaisie 10 patients interrogés par praticien 100 praticiens par pays : généralistes, diabétologues, internistes Salti I, Diabetes Care 2004; 27:2306-2311

EPIDIAR : les patients DT1 DT2 Nbre patients (%) 1070 (8,7 %) 11 173 ( 91,3%) Age/ durée 31 ans 54 ans Durée du diabète 10 ans 7,5 ans BMI 24 ± 4,8 27,2 ± 4,9 Niveau 2ndaire ou Université 70 % 49 % Autocontrôles 67 % 37 % Aides de la famille 76 % 69 % Suivi non spécialisé 10,3% 26,2% Recommandations 68% 62% Ramadan 42,8% 9,4 % au Maroc, 71,6% en AS 78,7%

Recommandations 2005 Individualisation Autocontrôles glycémiques Rupture du jeûne HGT <0,6 g/L ou > 3 g/L Conseils avant le ramadan Discussion de l’adaptation des types et doses d’insuline Al-Arouj M, Diabetes Care, 2005;28:2305-2311