ESSAID ; W.ESSAMRI MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-Sina Rabat CAS CLINIQUE ESSAID ; W.ESSAMRI MEDECINE « C » ,Hôpital Ibn-Sina Rabat 05-05-06

Femme, 32 ans, mariée, sans enfants. Rectorragies. ATCD: RAS

SYMPTOMATOLOGIE Début: 5 mois Diarrhée chronique glairo-sanglante. Rectorragies Pâleur Pouls = 100/min T° = 37° TR: Muqueuse granitée, doigtier souillé de sang. Abdomen: souple, non sensible.

Selles = 11/j - Pouls = 100/min - T° = 37°c - Hb = 11 g 10 g - VS 75 mn/1ère H. + CRP = 35 mg/l. -Alumine : 39 g/l -Parasito.selles : Entam.H.H.

Endoscopie: Microcolie. Muqueuse congestive. Pleure le sang. Larges ulcérations en puit. = Pancolite sévère.

VIDEO ENDOSCOPIE

- TG = normale - Pas d’atteinte extra digestive.

QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC? Colite inflammatoire: RCH, Crohn. Colite Infectieuse: CD, Ecoli, Shigellose. Colite parasitaire: EEH. Divers: colite ischémique. Colite AINS. Behcet …..

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Clinical features Inflammatory Bowel disease Ulcerative colitis - Crohn’s disease Weight loss, marked abdominal pain, smoker, peri-anal disease, abdominal mass, rectal sparing, small bowel disease Infective – bacterial Clostridium difficile Recent antibiotic use, recent hospital admission, admission from nursing/residential home, pseudomembranes at sigmoidoscopy Campylobacter sp Acute onset, severe abdominal pain, local outbreak Salmonella sp Vomiting common, severe abdominal pain, rectal bleeding rare, local outbreak, rectal mucosa usually normal Escherichia coli O571:H7 Severe abdominal pain, presence of haemolytic – uraemic syndrome, local outbreak Yersinia enterocolitica Vomiting common, severe abdominal pain, pharyngitis, local outbreak, rectal mucosa usually normal Shigella sp Recent travel, local outbreak Infective – viral CMV Immunodeficiency, bleeding usually mild Infective – protozoal Entamoeba histolytica Previous travel to endemic area, large ulcers at sigmoidoscopy Miscellaneous Ischaemic colitis Usually > 50 years, risk factors for thromboembolic disease, rectal sparing NSAIDa – induced colitis NSAID use, rectum may be spared Behçet’s syndrome Middle-Eastern/Asian descent, oral-genital ulceration, posterior uveitis, synovitis, venous thrombosis, neurological or dermatological disorders

D’après vous comment classer cette colite ? 1- Colite étendue (Pancolite) ? 2- Colite distale ?

CLASSIFICATION DES COLITES INFLAMMATOIRES. Colite étendue: lésions dépassant l’angle colique gauche. Colite distale: Bas rectum  angle colique gauche.

CLASSIFICATION: COLITE DISTALE Rectite (Proctitis) Rectosigmoidite (proctosigmoiditis) Colite gauche (left-sided colitis) - Rectite: atteinte rectale. - Atteinte colique gauche.

Quelle est la fréquence de la pancolite ? 15 % 50% 5% 30 % 15 – 25 %

Disease location of UC at diagnosis Pancolitis = 1525% Left-sided colitis = 75% Proctitis (Rectal involvement) = 95% Shading indicates the frequency with which differing portions of bowel are affected

Une fois le diagnostic établi, que faire? Apprécier la gravité ? Faire opérer rapidement le malade ? Faire TDM d’emblée ? Faire un lavement baryté

Comment apprécier la gravité? DIFFERENTS CRITERES

CRITERES DE TRUELOVE ET WITTS

Score de Truelove et Witts: Notre patient - Selles = 11/j - Pouls = 100/min - T° = 37°c - Hb = 11 g/dl 10 g - VS 75 mm/1ère H. + CRP = 35 mg/l.

CRITERES DE TRAVIS:prédictifs de colectomie > 8 selles glairo-sanglantes /24H ou 3 à 8 selles glairo- sanglantes /24H + CRP > 24 mg/l Présence de l’un au 3ème jour du trt médical est prédictif de colectomie : 85%

CRITERES RADIOLOGIQUES ASP: - Pneumopéritoine - Colectasie TDM: pneumopéritoine

CRITERES ENDOSCOPIQUES

COLITE AIGUE GRAVE Présence d’au moins 1 des signes suivants : Ulcerations profondes + musculeuse nue Ulcérations profondes - musculeuse nue >1/3 superficie d’1 des 4 segments coliques Décollements muqueux avec ou sans ulcération en puit

AU TOTAL : 1/ Pancolite 2/ F. sévère QUE FAIRE ?

CHIRURGIE IMMEDIATE. - HOSPITALISATION GASTRO CHIRURGIE IMMEDIATE ? - HOSPITALISATION GASTRO. SPECIALISE PLUS TRAITEMENT MEDICAL - TRAITEMENT AMBULATOIRE ?

CAT Faire d’emblée: Hospitalisation milieu spécialisé (MICI) Mise en condition. Transfusion si Hb < 6g Perfusion albumine si alb < 20g Héparine de bas poids moléculaire à dose préventive. ATB ±

LES CORTICOIDES (1ère ligne) Efficacité bien établie. Dose: IV 1mg/kg/j Lav. Hydrocortisone: 100 mg Repos digestif. Durée: 5 jours. Résultats: mortalité de 30% à < 1%

LA CICLOSPORINE (2ème ligne) Rémission clinique chez 80% Résistants corticoïdes. Dose: 2mg/kg/j IV * 8j (4ème jour) Toxicité: Insuffisance rénale, infections opportunistes. + Trimethoprime – sulfaméthoxazole. Neoral.

INDICATIONS CHIRURGICALES Hémorragie massive (1%) Péritonite perforation. Mégacôlon Toxique Échec du traitement médical

MOYENS CHIRURGICAUX La colectomie segmentaire: poussée grave sur colon restant La coloproctectomie d’emblée: morbidité: 25 à 58% La colectomie subtotale: ileostomie et sigmoidostomie +++

Traitement Prednisolone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine 12j 8 sem 13/05/05 Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1èreH. VS = 40m/1èreH. Hb = 712 Transfusion+++ Transfusion Corticoïdes (-) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie

VIDEO :SURVEILLANCE « VCD »

CONCLUSION ALGORYTHME

Pas de réponse clinique Rémission clinique Poussée grave CU Stéroïdes IV + rectaux 5-7 jours Arrêt alimentation Complications Chirurgie en urgence Rémission clinique Rémission incomplète Non - réponse Ciclosporine IV 5-10 jours Poursuite stéroïdes Traitement oral Reprise alimentation Pas de réponse clinique Rémission clinique Traitement oral Ciclosporine, stéroïdes ± azathioprine Colectomie Colectomie en Cas de rechute

A partir de peu, nous créons de véritables moments de bonheur

COLITE GRAVE CORTICO-RESISTANTE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Diagnosis Inflammatory bowel disease Ulcerative colitis Crohn’s disease Infective – bacterial Clostridium difficile Campylobacter sp Salmonella sp Escherichia coli O571:H7 Yersinia enterocolitica Shigella sp Infective – viral CMV Infective – protozoal Entamoeba histolytica Miscellaneous Ischaemic colitis NSAIDa – induced colitis Behçet’s syndrome Diagnosis Clinical features

Traitement Prednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine 12j 13/05/05 25/05 20/06/05 8 semaines Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1èreH. VS = 40m/1èreH. Hb = 7  Transfusion Transfusion =12 Corticoïdes (-) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie

Traitement Prednisone prednisone prednisone Dégression 60 mg/j 60 mg/j 60mg/j Corticoïdes IV peros +Azathiopirine 12j 13/05/05 25/05 20/06/05 8 semaines Amélioration clinique VS = 75mg VS = 60/1èreH. VS = 40m/1èreH. Hb = 7  Transfusion Transfusion =12 Corticoïdes (-) Imurel (+) 14/09/05 29/03/06 26/04/06 1 s/j Coloscopie

RCH :Classification endoscopique 1-Légére : érytheme,muq. finement granuleuse,disparition des VX 2-Modérée : mucus,pus,sang,érosions,saigne facilement 3-Sévére : Ulceres profonds et larges,saignement abondant