Le Cancer du Côlon dépistage et suivi Jacky CHARNEAU Centre Hospitalier Boulogne /mer Janvier 2008

Généralités(1) En France le cancer colo-rectal (CCR) est au 1er rang des cancers pour les 2 sexes. Age moyen lors du diagnostic est 70 ans (rare avant 50 ans 6% des cas) 33000 nouveaux cas de cancers CCR par an (1995), 65% localisé au colon (21500 cas) Le nombre de décès par CCR est 15000 à 16000 cas par an.

Généralités(2) Cancer reste grave : guérison seulement 1 cas sur 2 malgré: Baisse mortalité opératoire Augmentation du taux de résécabilité Augmentation du stade diagnostic

Rationnel(1) La séquence adénome- cancer En occident 60 à 80% des CCR résultent de la transformation d’un adénome avec comme facteurs : Taille : sur 1000 adénomes, 100 atteindront 1 cm et 25 deviendront un cancer sur 10 à 20 ans Structure histologique : la présence de foyers cancéreux est de 1,3% dans les adénomes tubuleux, de 11,6% dans les tubuleux villeux et 14,4 % dans les villeux. ■ Exceptionnellement, un cancer invasif peut se développer sur un adénome petit et plan « adénome- plan » ( taille < 1 cm , dysplasie sévère 40% des cas, transformation en 2 à 3 ans)

Polype pédiculé adénomateux

Polype sessile adénomateux

Adénome plan

Rationnel(2) La survie est directement liée au stade de la maladie

Rationnel(3) La survie est directement liée au stade de la maladie

Rationnel(4) conclusions Peut être prévenu par la détection et l’exérèse des adénomes Peut être guéri si est diagnostiqué au début (espérance de vie en cas de tumeur limité à la paroi équivalente à la population d’une même structure d’âge).

Sujets à risque de CCR(1) Risque moyen Risque moyen estimé à 3,5% avant l’âge de74 ans

Sujets à risque de CCR(1) Risque élevé Antécédents familiaux fréquence Risque Apparentés au 1er degré 1 parent atteint 1 parent atteint < 45 ans 2 parents atteints 15 à 20 % 1 à 3 % 2 4 ATCD d’adénomes >1 cm < 60 ans ?

Sujets à risque de CCR(2) Risque élevé Antécédents personnels fréquence Risque relatif Cancer colo-rectal < 1% 2 Adénome Tubuleux > 1 cm ou structure villeuse Idem lésions multiple 3 6 Rectocolite ulcéro-hémorragique Pancolite Colite gauche< 30ans <1% 20 14

Sujets à risque de CCR(3) Risque très élevé fréquence Risque relatif Polypose Adénomateuse familiale (PAF) < 1% > 90 % à 75 ans si mutation Syndrome HNPCC 1 à 5%

Sujets à risque de CCR(3) Dans 80 % le CCR apparait chez des sujets n’appartenant pas à un groupe à risque élevé connu Le dépistage du CCR est possible mais limité aux sujets à risque aurait un effet modeste

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : PAF PAF avec mutation gène APC (autosomique dominante, > 100 polypes) Membre de la famille : à partir de 10-12 ans, rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an Après colectomie : rectosigmoïdoscopie souple 1 fois par an (rectum restant) A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : PAF dite atténuée avec mutation gène APC (siège condons 1290-1330) Entre 20 et 100 polypes plutôt colon droit Membre de la famille : coloscopie totale à partir de 30 ans, 1 fois par an A partir de l’âge de20 ans : duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : PAF PAF avec mutation gène MHY (autosomique recessive): coloscopie totale à partir de 30 ans, rythme ? duodénoscopie à vision latérale et biopsies papille( tous les ans si adénome, tous les 2 ans si normal) ? Dépistage des sujets à risque possible par diagnostic génétique direct

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : HNPCC Formes complètes: tous les critères d’AmsterdamII Au moins 3 sujets atteints de cancers (CCR, estomac , grêle, endomètre, ovaire, cavitées excrétrices rénales) dont 1 uni aux 2 autres au 1er degré Au moins 2 générations successives concernées Au moins 1 cancer avant l’âge de 50ans

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : HNPCC Formes incomplètes :consultation oncogénétique Patient avec 2 parents atteints par un cancer du spectre HNPCC dont 1 avant 50ans Patient avec ATCD personnel de cancer du spectre HNPCC patient < 40ans Forme potentielle : recherche phénotype MSI. Si + CS oncogénétique Patient avec cancer du spectre HNPCC de moins de 60ans Patient avec ATCD familial au 1er degré de cancer du spectre HNPCC

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé : HNPCC Consultation d’oncogénétique après accord patient (recherche mutation délétère gènes hMSH2, hMLH1,hMSH6) Membre de la famille d’un patient atteint : à partir de 20-25 ans coloscopie totale tous les 2ans ( ou 5 ans avant l’âge le plus précce dans la famille) Après traitement chirurgical : coloscopie totale tous les 2 ans Gastroscopie tous les 1 à 2 ans si cancer gastrique dans ATCD familiaux Examen gynécologique annuel après l’âge de 30ans avec EEV et frottis

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque très élevé Polypose juvénile : ≥ 3 à 5 polypes hamartomateux sur le colon et rectum, débutant dans l’enfance ±malformations patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 10-15ans Syndrome de Peutz-Jeghers: Syndrome héréditaire autosomique dominant, avec polypes hamartomateux touchant le grêle et le colon, lentiginose muqueuse buccale et lèvres patient et membre de la famille: coloscopie totale tous les 2à 3ans à partir de 18ans

Surveillance des sujets asymptomatiques à risque élevé (1) Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR < 60 ans ou si 2 parents au 1er degré atteint de CCR : Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index Si coloscopie normale surveillance tous les 5 ans Apparenté au 1er degré d’un malade atteint de CCR et découverte adénome non avancé : coloscopie à 3 ans En cas de CCR chez le sujet index > 60ans : pas de recommandation

Surveillance des sujets asymptomatique à risque élevé (2) Antécédent familial au 1er degré d’adénome colique < 60ans Coloscopie à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du diagnostic du cas index Si coloscopie normale à refaire à 5 ans

Surveillance des sujets asymptomatique à risque élevé (3) Antécédent personnel de CCR après chirurgie si coloscopie pré-opératoire incomplète : contrôle à 6mois, puis 3 ans, puis 5ans si coloscopie pré-opératoire complète : contrôle à 3 ans puis 5ans Associé à: examen clinique, Radio Pulmonaire échographie du foie, ACE sérique tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6mois pendant 3 ans. (ACE : intérêt non démontré, TEP scan si doute sur récidive)

Surveillance des sujets asymptomatique à risque élevé (4) Antécédent personnel de colite chronique(RCH ou Cröhn) Coloscopie après 10 ans d’évolution en cas de pancolite et après 15 ans d’évolution en cas de colite gauche Rythme de tous les 2 à 3 ans biopsies étagées (30) Patient acromégale : coloscopie au moment du diagnostic , à répéter en fonction des résultats.

Sujets asymptomatiques risque moyen Le dépistage de masse du CCR par la recherche d’un saignement occulte dans les selles est une stratégie validée : Permettant de diminuer de façon significative la mortalité par CCR ( 6 études Cas-Témoin) Repose sur un test Hémoccult® tous les 2ans population de 50 à 75 ans. Conditions d’efficacité du dépistage à respecter+++

Conditions d’efficacité du dépistage du CCR Participation de la population élevée ≥ 50 % La formation des médecins généralistes et du travail +++ (85% des tests donnés avec explications sont réalisés) Le test doit être remis par les médecins, puis envoyé par la poste aux personnes qui ne consultent pas Parmi les tests de recherche d’un saignement occulte dans les selles le test HémoccultII est validé (papier réactif imprégné de guaïac) La lecture du test est centralisée Le programme de dépistage doit être organisé et évalué

Test hémoccult® Simple Bien accepté, sans danger 2 prélèvements en 2 points différents de la selle sur 3 selles consécutives Taux de positivité de 2% ( > 50 ans, asymptomatique) , spécificité 98-99%, valeur prédictive positive de 10% CCR et 30 % pour l’adénome Réalisation d’une coloscopie si le test est positif

Organisation du programme de dépistage dans le Pas de Calais Création du Comité Médical Scientifique du dépistage organisé du CCR en Août 2007 Gestion par OPALINE 62 Planning de formation des Médecins en novembre 2009 pour Boulogne sur Mer (179 MG) Début de campagne en février Mars 2010 pour Boulogne sur Mer (population cible 41000 hab)

Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux Polypes hyperplasiques : surveillance par coloscopie totale à 5ans si Taille ≥ 1 cm ou multiples et de siège colique ou siégeant sur le colon proximal dans un contexte d’ATCD familial de polypose hyperplasique Si coloscopie à 5ans normale surveillance à 10ans.

Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux Adénomes en dysplasie bas grade et avancés( taille > 1 cm ou contingent villeux > 25 %) Exérèse incomplète : contrôle à 3 mois par coloscopie totale Exérèse complète d’un adénome avancé ou d’un nombre d’adénome ≥ 3, ou d’un adénome avec ATCD familial de CCR : contrôle coloscopie totale à 3 ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans Adénome non avancé et d’un nombre < 3 et pas d’ATCD familial de CCR : contrôle coloscopie totale à 5ans puis 2 coloscopies espacées de 5ans puis à 10ans

Surveillance après exérèse d’un ou plusieurs polypes colorectaux Adénome transformé Exérèse d’un adénome avec cancer intramuqueux (ne dépassant pas la muscularis mucosae) : Incomplète :contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale) complète : contrôle par coloscopie totale à 3 ans Exérèse d’un adénome avec cancer invasif (infiltrant la sous muqueuse) sans colectomie complémentaire: contrôle par coloscopie totale à 3 mois puis à 3 ans (si coloscopie normale)

Le polype dégénéré: qui opérer

Le polype dégénéré: qui opérer

Le polype dégénéré: qui opérer

Envahissement de la sous-muqueuse et risque ganglionnaire Le polype dégénéré: qui opérer Envahissement de la sous-muqueuse et risque ganglionnaire T1(%) 35 45 20 N+(%) 0 10 25 Kikuchi et al. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-95

Le polype dégénéré: qui opérer

Facteurs de risque histologiques et évolution clinique des polypes malins colorectaux : méta-analyse 1900 patients Dis Colon Rectum 2005 Faible risque58% Chirurgie 21% Haut risque 42% Chirurgie 71% Cancer résiduel 1,2% 21,4% Récidive 9,2% Méta GG 0-8% 11,1% Méta hématogène 0,3% 7,1% Décès 0,7% 7,2%

Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter ? Faut il le retirer?

Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter Le polype de moins de 10 mm de diamètre: faut il le détecter ? Faut il le retirer?

Conclusions Le CCR est un problème de santé publique vu sa gravité et sa fréquence Le dépistage bien conduit (de masse) est capable de réduire la mortalité par ce cancer Son incidence par le dépistage de lésion précancéreuse La coloscopie joue un rôle fondamental dans le diagnostic de ce cancer, des lésions précancéreuses et le suivi des patients