PNEUMOLOGIE Cours 1 - Médecine Dentaire Conférencier Docteur Antigona Trofor

Sommaire Cours 1 A propos de la spécialité de “pneumologie” Le spectre varie des maladies respiratoires "TB ou Non TB“ Tuberculose: définition, caractéristiques, epidemiologie, étiologie Pathogenie

Pneumologie: spécialité dédié aux maladies respiratoires Le vaste spectre des maladies respiratoires Investigations spécifiques en pneumologie Syndromes respiratoires dans le cadre de la pathologie systémique, de la pathologie de frontiere, ou dans les urgences respiratoires L'importance de la connaissance des maladies respiratoires à la pratique dentiste Interférences entre la médecine respiratoire et la médicine dentaire: suppurations broncho-pulmonaires, le tabagisme, les corps étrangers, etc. “Tb ou non Tb”

Tuberculose: définition Une maladie infectieuse et contagieuse, la durée moyenne, Causée par des bactéries du genre Mycobacterium. (M.tuberculosis,M.Bovis,M.africanum) Caractérisé par un haut niveau de polymorphisme - clinique (tableau clinique: adulte/enfant, des voies respiratoires/extra-respiratoire - articulations, appareil génito-urinaire, séreux, la peau, les ganglions lymphatiques, etc) - pathogènique (mécanismes de défense spécifiques / non spécifiques) - radiologique (infiltration, des cavités, épanchement pleural, fibrose, les ganglions lymphatiques, des expressions extra-respiratoires) - évolutif (guérisson, les cicatrices, maladie chronique) l'impact socio-économique de la maladie Traitement standardisé, gratuit, association d'antibiotiques appelés ANTITUBERCULEUX

Tuberculose - éléments d'épidémiologie Problème de santé très dispersé dans le monde - la variation géographique - ÉPIDÉMIE Variable: Asie, Afrique, plus de 80% de personnes infectées, les pays scandinaves: <10% Evolution annuelle de l'épidémie géographique apprécié par LES INDICATEURS EPIDEMIOMETRIQUES Il nécessite une double approche: individuellement et de la societé De faire la distinction entre deux notions : • La tuberculose-infection: l’entrée des bacilles de Koch (BK) dans le corps, intradermique réaction (i.d.r.) à la tuberculine positive – équilibre entre l'agent infectieux et le corps humain La tuberculose – la maladie: signes cliniques, radiologiques, bactériologiques confirmation - l’équilibre est compromis

Tuberculose - épidémiologie – des aspects utiles dans la practique clinique - plus d'un tiers de la population mondiale est infectée   - Une seule personne parmis autres six personnes exposées va s’infecter   - Seulement 5% des personnes infectées vont développer la maladie - après un court periode de temps ou a la distance (infection latente), selon les capacités immunitaires de chaque individu - La tuberculose pulmonaire - BK présent dans l'examen microscopique direct - la plus contagieuse forme clinique ! - Une personne malade par tuberculose peut rendre malades de 10 à 15 autres personnes/an - Les patients diagnostiqués avec la tuberculose et qui ont commencé le traitement, deviennent non contagieux en 10-14 jours! - Les anciens malades déclarés guéris peuvent être de nouveau malades par: - leur réactivation des bacilles (40% - traitement incomplet/cicatrices résiduelles) - ré-infection avec d'autres microbes - Stratégies sur la santé: gratuité, de détection précoce, le traitement sous directe surveillance (DOTS)

Tuberculose: étiologie Les Mycobacteries - En majorité il s’agit du M. tuberculosis, M. bovis rarement (du lait provenant des animaux malades de Tb - ovins, bovins, chameaux), M. africanum, M.leprae et il y a rarement des M. atypiques (non tuberculeuses) de formes atypiques de la maladie, le VIH, MDR - Bacilles courbes ou droits (tige), placés seuls ou en bouquets - bacille de Koch (BK) - aérobes, sans des spores, tailles: 0,2 à 0,6 / 1 à 10 mm μm - haute teneur en matières grasses, hydrophobes - il faut colorations spéciaux Ziehl-Neelsen - BAAR - (bacilles acido-alcoolo-résistants) - sont naturellement résistantes à des nombreux antibiotiques - des colonies bactériennes de TYPE R (Rough=rugueux), forme de choux-fleurs, sinueux, blanc- jaunâtres - cultivées sur des supports spéciaux, de Löwenstein-Jensen solides ou liquides BACTEC, MB / BacT - se comportent différemment aux antibiotiques: bactériostatiques / bactéricides

Proprietes du b. Koch Le paroi bactérien est riche en acides Mycoliques en donnant l’acido-alcool- resistance en decoloration pour l’examen microscopique Le facteur “cord” détruit la membrane basale mitochondriale de la cellule hôte Les protéines de choque thermique – rendent au bacille la résistance à l'intérieur des macrophages La multiplication lente – une fois toutes les 20 heures Les antituberculeux gênèrent spontanément des mutants résistants Le “post effet “- l'effet persiste dans le milieu tissulaire après la disparition de l’effet antituberculeux des medicaments

Tuberculose - Pathogenèse Séquence des événements: b. Koch → LE CORPS par «noyaux de gouttelettes» (1-5 bacilles) → macrophages alvéolaires → (Mf) – INFECTION. Il y a 2 possibilités: Mf détruisent les bacilles - ou leurs capacités défensives sont dépassées + bactéries TRES virulentes/dans de grandes quantités …se multiplient dans le Mf, en le détruisant et en elibérant les germes dans l'espace extracellulaire Parfois, une petite quantité de bactéries peuvent atteindre les vaisseaux lymphatiques régionaux … ganglions lymphatiques ... diffuses dans la circulation sanguine - prédilection renale, pour le cerveau, l’os, les poumons. Mécanismes de défense immunitaire sont débordés …bacilles se multiplient .... LA MALADIE

Tuberculose - Pathogénie Des mécanismes de défense NON SPÉCIFIQUES: - Dichotomie bronchique - Épithélium muco-ciliaire - Les macrophages alvéolaires qui ingèrent des particules infectieuses <5μ - IgA sécrétoire dans les glandes sous- muqueuses des voies respiratoires SPÉCIFIQUES - L'immunité à médiation cellulaire - Hypersensibilité de type retardé

La tuberculose- Des mécanismes spécifiques de defense L'immunité à médiation cellulaire: réponse immunitaire spécifique vers le BK avec la participation de Ly T et Mf (Normalement, Mf détruisent BK et elibérent des antigènes mycobactériens (Ag Myc), IL1 est libéré, ce qui attire Ly T circulants) Ly T reconnaîtra l’association de Ag Myc et les protéines de complexe majeur d'histocompatibilité et sera libéré IL2, en vue de l'activation de Mf Dans le lieu où «la lutte» s'est produite on trouve une accumulation de bactéries vivantes ou mortes et Mf détruits = GRANULOMES TUBERCULEUX = destinés à limiter la propagation de l'infection dans le reste du corps Dans le centre de granulome, on trouve une substance solide, acide, hostile à la survie du BK = caséum (nécrose avec caséum - typique de la tuberculose)

La tuberculose- Des mécanismes spécifiques de defense Hypersensibilité de type retardé Processus par lequel est faite la destruction des macrophages inactives avec BK vivants à l'intérieur et qui sont capables de se multiplier. Se produit lorsque la défense cellulaire est inefficace. Quand les mycobactéries entrent dans une grande quantité ou sont tres virulentes, elles détruisent les Mf, libérant des radicaux libres d'oxygène ... cytolyse ... grandes destructions tissulaires ... nécrose avec caséum . Liquéfaction de matériel nécrosé (caséum) peut produire la libération extracellulaire de BK, et élimination par fistulisation dans un conduit bronchique… élimination du BK par l’expectoration - MALADE CONTAGIEUX

Les facteurs de risque pour la tuberculose Groupes d'âge: les enfants de <5 ans. Sexe: les filles à la puberté, les hommes 20-50 ans. Race: noir. Les conditions socio-économiques: chômage, personnes sans-abri, les immigrants, les travailleurs journaliers, les faibles revenus, des conditions insalubres. Lésions de tuberculose ancienne: lésions fibro-nodulaires apicales Les personnes en contact avec les malades souffrant par tuberculose Les deux premières années après un IDR positif (intradermo réaction à la tuberculine) Maladies/conditions prédisposantes: DZ, VIH +, l'ulcère gastro-duodénal, la cirrhose, la dialyse, l'insuffisance rénale, les tumeurs malignes, les corticotherapies prolongées, la silicose, l’ immunodépression sévère, des greffes d'organes, une gastrectomie, l’ alcoolisme, les maladies pulmonaires obstructives chroniques