L’agitation du sujet âgé Présentation du 17 mai 2005 Dr Jean Barré service de gérontologie clinique du CHU d’Angers

Observations cliniques

Monsieur B 80 ans Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre. antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matin Quel attitude concrètement ?

1 Comment Examiner le malade L’agitation s’accompagne d’une opposition aux soins qui peut gêner réellement l’examen du patient et l’application des prescriptions souhaitées. Examiner un malade agité peut nécessiter une aide humaine une contention physique une sédation médicamenteuse

1 Comment Examiner le malade La contention aggrave l’agitation la contention et la sédations comportent médicalement des risques spécifiques : Déshydratation Dénutrition Plaies de pression Thromboses veineuses profondes Perte de l’autonomie de marche chutes

2 trouver la cause Monsieur B est veuf depuis 1 an et réside dans une maison de retraite depuis 6 mois. D’une façon croissante,depuis 10 jours environ monsieur semble désorienté, angoissé et perplexe. Il se rend plusieurs fois par jours dans le domicile des autres pensionnaires. Ce comportement s’accentue durant la nuit. Depuis 24 heures monsieur B n’accepte plus de se fait reconduire sans cesse à sa chambre (ou il ne reste pas). Le patient très énervé, refuse de se laisser approcher, repousse les soignant en les menaçant de sa canne ou de son poing. Lorsque vous arrivez le patient que vous connaissez depuis 10 ans ne vous reconnaît pas, il refuse de se faire raccompagner dans sa chambre. antécédents médicaux : HTA, hypothyroïdie, PTH gauche. traitements : XATRAL LP 10 mg : 1 /jour. LAROXYL : XX gouttes le soir ; LEVOTHYROX 25 µg cp 1 le matin. MALOX 3 / jour. TERCIAN V gouttes le soir ; AZANTAC 150 mg le matin Quel causes?

1 Comment Examiner le malade Agitation aigue / chronique Agitation avec / ou sans agressivité Agressivité spontanée ou déclanchée Agressivité verbale ou physique Déambulation avec ou sans but

PLAINTES DE L’ENTOURAGE PLAINTES SOMATIQUES SYMPTOME SYNDROME DIAGNOSTIC 2 trouver la cause

3 trouver la cause Syndrome démentiel Syndrome délirant Syndrome confusionnel Agitation Syndrome douloureux Syndrome anxieux Syndrome dépressif

3 trouver des causes Confusion mentale Effet Anticholinergique Adénome de prostate LAROXYL +++ Maladie d’Alzheimer Attitude des soignants Rétention Aigue d’urine Confusion mentale

3 trouver des causes Confusion mentale Effet Anticholinergique Adénome de prostate Maladie d’Alzheimer Non diagnostiquée LAROXYL +++ Prostatite aigue Confusion mentale Attitude des soignants Rétention Aigue d’urine agitation agressivité Douleur Surdosage en Azantac fécalome Insuffisance rénale Aigue obstructive

Rétention aigue d’urine 4 traiter Rétention aigue d’urine Sonde vésicale ou cathéter sus-pubien ? Contention ? Sédation ? comment empêcher que le patient arrache sa sonde ou cathéter ?

4 traiter les causes 10 Maladie d’Alzheimer 5 Adénome 9 LAROXYL +++ 2 Effet Anticholinergique 10 Maladie d’Alzheimer Non diagnostiquée 5 Adénome de prostate 9 LAROXYL +++ 4 Prostatite aigue 1 Attitude des soignants Confusion mentale 3 Rétention Aigue d’urine 1 agitation agressivité 7 Douleur 6 fécalome 8 Surdosage en Azantac Insuffisance rénale Aigue obstructive

Monsieur Albert D Monsieur D âgé de 93 ans est atteint d’une maladie D’Alzheimer évoluant depuis 7 ans. Il vient d’être admis depuis 15 jours dans une maison de retraite médicalisée, au décours d’une hospitalisation motivée par agressivité chronique du patient et l’épuisement de son épouse. Le MMS est à 2 / 30 Durant l’hospitalisation des symptômes anxio-dépressifs associés à des idéation suicidaires ont motivé une traitement antidépresseur. Ce matin l’équipe soignant de la maison de retraite réclame un renforcement des traitements contre l’agressivité du patient surtout durant les soins d’habillage et hygiène. 10 jours auparavant votre remplaçant avait déjà été appelé pour le même motif. A l’examen clinique Monsieur D est installé au fauteuil avec une sangle ventrale, qu’il essayer d’arracher. Il présente une rigidité extrapyramidale important. Les transferts sont impossible sans aide. Monsieur D vous réclame des ciseaux pour couper ses sangles. antécédents médicaux : HTA, maladie D’Alzheimer traitements : Equanil 400 mg 3/ jours ; Dipiperon Gtts X, X, XX ; Lexomil 1 cp le soir, Imovane 1cp au coucher. Seropram 20 mg: 1 le soir Quel attitude concrètement ?

Prise en charge médicamenteuses : pas de médicament miracle s’appuyer sur le sémiologie psychiatrique repérer précocement les effets secondaires éviter l’escalade thérapeutique : Substituer plutôt qu’ ajouter se fixer des objectifs réalistes ne pas associer deux médicaments de même classe

Prise en charge médicamenteuses : Benzodiazépine : Carbamate : Neuroleptique : Neuroleptique atypique : pas de zyprexa Anticholinestérasiques : Antagonistes des recepteurs NMDA : (mémantine) Antidépresseurs serotoninergiques : citalopram Thymoregulateurs : pas de tegretol

MMS 26 Indication d’introduction des anticholinesterasiques 10 Troubles du comportement

Prise en charge non médicamenteuses : SOIGNANTS PATIENT MEDECIN PRISE EN CHARGE DES FACTEURS EXTRINSEQUES

- Comment évaluer l’agitation des personnes âgées ? Prise en charge non médicamenteuses : - Comment évaluer l’agitation des personnes âgées ?

Fréquence de jamais (1) à plusieurs fois par heures (7) Cohen-Mansfield Agitation physique non agressive Agitation verbale non agressive Agressivité physique Agressivité verbale Fréquence de jamais (1) à plusieurs fois par heures (7)

Prise en charge non médicamenteuses : Projet d’une équipe soignante d’un établissement : - Comment éviter la contention physique ? - Aménager les locaux d’une institution ? - Quelles activités proposer à un patient dément ? Attitude adaptée et personnalisée pour chaque cas :

Ex taux de succès des alternatives contention : (maisons de retraites du Colorado) extrait du Rapport ANAES 2000 sur les contention annexe 2 page 30 APPROCHES OCCUPATIONNELLES SUCCES ECHEC PAS TENTE N ACTIVITE DE GROUPE JOURNALIERE 89.1 % 14.2 % 35.4% 127 INCITATION AUX PROMENADES 84.5 % 9.3% 6.2% 129 EXERCICES PHYSIQUES 88.4 % 10.1 % 1.6% 129 ACTIVITES NOCTURNES 43.5 % 17.3 % 40.2 % 127 ACTIVITES LES WEEK-ENDS 82.7 % 11.8 % 5.5 % 127 EMPLOI DE BENEVOLES 66.7 % 15.5 % 17.8 % 129 APPROCHES SOCIOPSYCHOLOGIQUES MODIFIER LES STIMULI SENSORIELS 52.4 % 12.7 % 2.3 % 128

Conclusion L’agitation de la personne âgée : C’est toujours difficile à prendre en charge Pas de médicament miracle toujours rechercher des causes organiques Traiter une maladie plutôt qu’un syndrome, un syndrome plutôt qu’un symptôme… rechercher les facteurs extrinsèques aggravants Les solutions efficaces se trouvent dans la durée