Actualités vaccinales 2013 B. Leboucher Réanimation et médecine néonatales - CHU Angers BeLeboucher@chu-angers.fr EPU, Octobre 2013

What else ?

Scoop raté : non, les cafés Nespresso ne sont pas bourrés d’aluminium… moins de 0,05 mg d’alu par litre dans le prélèvement « café violet » (une dosette d’ « Arpeggio »)….. et 0,09 mg (plus précisément 91,75 µg) d’alu par litre d’eau du robinet…. Autrement dit : il y a davantage d’aluminium dans l’échantillon d’eau de Paris que dans le café……Et que dans les vaccins ! Les blogs de rue89, Colette Roos, Publié le 17/06/2012 à 10h29

L’aluminium et les vaccins « Le HCSP estime que les données scientifiques disponibles à ce jour ne permettent pas de remettre en cause la sécurité des vaccins contenant de l’aluminium, au regard de leur balance bénéfices/risques. »

L’aluminium et les vaccins Origine exogène : Eau, alimentation (10 à 15 mg/j) Exposition accidentelle, professionnelle Exposition iatrogène Protecteurs gastriques, onguents Adjuvants vaccinaux Recommandations officielles (OMS, FDA) Quantité maximale autorisée dans les vaccins : 0,85 mg Al / dose (FDA) Chaque dose de vaccin : ~0,3 mg Taux minimal de risque pour l’aluminium alimentaire 1 mg/kg/j

Aluminium et myofasciite à macrophages R. Gherardi (neurologue, H. Mondor, Paris), 1998 Patients en bilan de myalgies diffuses, fatigue chronique et arthralgies Biopsies musculaires deltoïdiennes Infiltration cellulaire autour des fibres musculaires et des fascia, comprenant des macrophages avec des inclusions d’hydroxyde d’aluminium, et SANS lésions musculaires

La myofasciite à macrophages, un spécialité française ! Biopsies de MFM essentiellement rapportées en France, contrastant avec la distribution mondiale des vaccins contenant de l’hydroxyde d’aluminium Les biopsies musculaires sont faites en France au niveau du deltoïde, contrairement aux autres pays (biceps) Lésion toujours localisée au siège d’une vaccination antérieure, jamais à distance ou dans

La myofasciite à macrophages et les études La MFM « maladie » ne repose que sur la description de cas cliniques issus d’une seule équipe Étude cas-témoins initiée par l’Afssaps en 2002 Pas d’association démontrée entre l’entité histologique MFM et un syndrome clinique spécifique Association probable entre l’entité histologique MFM et l’injection d’un vaccin contenant un adjuvant aluminique Le conseil scientifique de l’Afssaps n’a pas recommandé de refaire d’autres études épidémiologiques La MFM est un « tatouage vaccinal » Lésion histologique au point d’injection, pouvant persister plusieurs années après vaccination Ne correspondant à aucune atteinte inflammatoire musculaire diffuse Non associée à une maladie systémique spécifique « Nous avons tous une myofascite à macrophages »

Neurotoxicité de l’aluminium Consensus : aluminium neurotoxique de façon aiguë (forte ingestion ou consommation chronique à des doses élevées) Encéphalopathies chez insuffisants rénaux dialysés et travailleurs industrie aluminium Relation avec Alzheimer débattue depuis des décennies, sans preuves Aucune preuve de toxicité neurologique : Aluminium alimentaire Adjuvants vaccinaux à base d’aluminium Débat récent MFM et dysfonction cognitive (Gherardi et col. 2009, 20011) pas de groupe témoins, imagerie cérébrale négative

Les sels d’aluminium : adjuvant connu et reconnu Utilisés depuis plus de 80 ans chez des millions de sujets dans le monde, du nourrisson au sujet âgé Les adjuvants à base d’aluminium sont les plus utilisés Si on ne les utilise plus : la majorité des vaccinations sera impossible Si on les remplace : ça va prendre du temps ! (essais, contrôles, études cliniques de plusieurs années) Aucune preuve de toxicité neurologique imputable à l’aluminium de l’alimentation ou des vaccins n’a pu être fournie à ce jour

Un nouveau calendrier vaccinal en 2013

Ce qui change ! Diminution du nombre de doses, enfin mais pas pour tous ! Primovaccination à 2 doses + 1 rappel ROR à 12 mois même si collectivité Rappels Coqueluche à 6 et 11 ans HPV dès 11 ans Rappels chez l’adulte espacés et à des âges fixes, tous les 20 ans avant 65 ans

Avant 2013, avant l’âge de 2 ans 2 mois Hexa 3 mois Quinta 4 mois Hexa 16-18 mois Hexa 2 mois Pn 13 4 mois Pn 13 12 mois Pn 13 9 mois ROR si collectivité 12 mois ROR 1 13-24 mois ROR 2 13-24 mois Meningo C

Après 2013, avant l’âge de 2 ans X 2 mois Hexa 3 mois Quinta 4 mois Hexa 11 mois Hexa 2 mois Pn 13 4 mois Pn 13 11 mois Pn 13 X 9 mois ROR si collectivité

Après 2013, avant l’âge de 2 ans X 2 mois Hexa 3 mois Quinta 4 mois Hexa 11 mois Hexa 12 mois ROR 1 16-18 mois ROR 2 2 mois Pn 13 4 mois Pn 13 11 mois Pn 13 12 mois MeningoC X 9 mois ROR si collectivité

Un schéma à 2 + 1 chez le nourrisson Protection équivalente Moins de douleurs liées aux injections Moindre coût Fait depuis plusieurs années dans de nombreux pays Mais Nécessite une meilleure adhésion Toute dose non faite ou retardée peut avoir des conséquences graves

Un schéma à 2 + 1 chez le nourrisson La suppression de l’injection de 3 mois implique un avancement de l’âge du rappel. Pour certains antigènes, la diminution rapide du taux anticorps doit conduire à réaliser l’injection de rappel plus tôt. Cependant ce rappel ne doit pas être effectué trop tôt (5 à 6 mois) pour permettre la constitution d’un pool suffisant de cellules B mémoires. De plus, un intervalle de 2 mois entre les 2 premières doses permet d’obtenir une meilleure réponse immunitaire.

Attention pour les prématurés ! Prématurés < 32 SA Maintien à 3 mois de l’Infanrixquinta® et du Prevenar® Recommandations d’experts, Infovac Mai 2013

ROR C’est à 12 mois en 2013 !

ROR à 12 mois en 2013 Deuxième dose de rattrapage (pas un rappel) car 5 -10 % d’échecs primaires Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin trivalent ROR 1ère dose 12 mois 2nde dose, de rattrapage, entre 16 et 18 mois (intervalle d’au moins 1 mois entre les 2 doses) Plus de justification à maintenir à l’âge de 9 mois le début de la vaccination par le vaccin ROR chez les enfants admis en collectivité BEH_14_15_2013 22 22

ROR à 12 mois Vaccination trop précoce contre la rougeole = réponse en anticorps plus faible & moins constante… Pas toujours compensée par l’injection de la deuxième dose

Calendrier vaccinal 2013 - Rougeole En milieu professionnel Personnes nées avant 1980, non vaccinées et sans antécédent connu de rougeole ou de rubéole, qui exercent des professions de santé en formation, à l’embauche ou en poste, Les professionnels travaillant au contact des enfants, 1 dose ROR Risque d’exposition à la rubéole Femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole et ayant un projet de grossesse, 1 dose de ROR Les sérologies ne sont pas utiles Vaccin contre-indiqué pendant la grossesse En post-partum si sérologie prénatale négative BEH_14_15_2013 24 24

Calendrier vaccinal 2013 - Rougeole Recommandations autour d’un cas L’administration d’une dose de vaccin, réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter de plus la survenue de la maladie. Elle reste préconisée même si ce délai est dépassé. … CAT chez la femme enceinte Vaccin contre-indiqué pendant la grossesse Immunoglobulines…(et délai de 9 mois à respecter avec ROR)

ROR à 12 mois En cas de contact rougeoleux ou de période épidémique, par contre, le bénéfice de l’avancement de l’âge à 9 mois redevient très supérieur

Couverture vaccinale ROR 2011 Objectifs du plan de santé publique : 24 mois 1 dose 95 % et 2 doses 80 % 15 ans 1 dose 95 % et 2 doses 95 % Vaccinoscopie Study group. ESPID 2013

Couverture vaccinale ROR 2011 chez les parents de NRS < 12 mois Toutes les personnes nées depuis 1980 : 2 doses de ROR Vaccinoscopie Study group. ESPID 2013

Après l’âge de 2 ans Coqueluche, HPV….

dTP ou rattrapage dTPca Avant 2013, après 2 ans 6 ans DTP (dTP) 11-13 ans DTPCa 14 ans HPV 16-18 ans dTP ou rattrapage dTPca

dTP ou rattrapage dTPca dTP ou rattrapage dTPca Maintenant 6 ans DTP (dTP) 11-13 ans DTPCa 14 ans HPV 16-18 ans dTP ou rattrapage dTPca X 6 ans DTPCa 11-13 ans dTPca 16-18 ans dTP ou rattrapage dTPca 11 ans HPV

Pourquoi un rappel coqueluche à 6 ans ? Raccourcissement de la durée de protection avec les vaccins acellulaires nombreux cas entre 6 et 11 ans nécessité aussi de renforcer le cocooning +++

Et chaque année après la 5ème dose, le risque de coqueluche augmente de 42 % par an

Calendrier vaccinal 2013 - Coqueluche Schéma vaccinal simplifié M2-M4 et rappel M11 (Infanrixhexa®) 6 ans DTCaPolio (Infanrixtetra® ou Tetravac®) 11 ans dTcaPolio (Boostrix® ou Repevax®) 25 ans dTcaPolio (Boostrix® ou Repevax®), en l’absence de vaccination au cours des 5 dernières années Adulte ? 1 dose ? 2 doses ? 3 doses ? BEH_14_15_2013

Calendrier vaccinal 2013 - Coqueluche Renforcer la stratégie du cocooning : dTcaPolio, 1 seule Dose (en cours d’évaluation), délai 2 ans avec dTP A l’occasion d’une grossesse, membres de l’entourage familial (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte en l’absence de vaccination au cours des 5 dernières années), Durant la grossesse pour le père, la fratrie et, le cas échéant, l’adulte chargé de la garde du nourrisson pendant ses six premiers mois de vie Pour la mère en post-partum immédiat (l’allaitement ne constitue pas une contre-indication). BEH_14_15_2013

Couverture vaccinale des jeunes parents en 2011, Vaccinoscopie® (Objectif 90% chez les jeunes mères) Relevé du carnet de santé Base : 300 mères d’enfants de 0-12 mois, dont 200 ayant également renvoyé celui de leur conjoint + Couleurs foncées = A jour Coqueluche Couleur claires = A jour dTP  A jour = vaccination inférieure à 10 ans 52% des mères pensant être à jour de leur vaccination coqueluche se trompent ! Néanmoins un taux d’erreur en baisse depuis 2010... Gaudelus J, Cohen R. Améliorer la couverture vaccinale de l’adulte. La Revue du Praticien Médecine Générale. Novembre 2012.

HPV…en 2013 !

HPV Pour toutes les filles de 11 ans à 14 ans Co-administration avec dTpca, hépatite B Rattrapage pour toutes les jeunes filles et jeunes femmes entre 15 et 19 ans révolus Vaccin bivalent 16-18 Cervarix ® Vaccin quadrivalent 6-11-16-18 Gardasil ® Vaccins non interchangeables

HPV : une couverture vaccinale insuffisante et en baisse Suivi des taux de CV (1 dose) entre 2010 et 2011 % Taux de couverture vaccinale calculés sur l’échantillon généraliste des bénéficiaires (EGB) (Cnam/InVS) aux 31/12/2010 et 31/12/2011 D’après HCSP : Avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012. www.hcsp.fr 40

En 2012, quelle évolution chez l’adolescent ? Evolution de la couverture vaccinale (schéma complet) chez les adolescents de 14-16 ans dans l’étude Vaccinoscopie® entre 2009 et 2012 Gaudelus.J et al. Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 49–51 : Vaccination des ados : mission impossible ?

Pourquoi de nouvelles recommandations ? Un constat : une couverture vaccinale insuffisante et en baisse CV élevée (Royaume-Uni, Australie), vaccination dans les écoles Un objectif prioritaire : obtenir une couverture vaccinale élevée Protection individuelle Protection collective, immunité de groupe +++ Deux stratégies pour atteindre l’objectif : Abaisser l’âge de la population cible Faciliter le rattrapage en ne prenant plus en compte l’âge de début de l’activité sexuelle HCSP : Avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012. www.hcsp.fr 42

HPV à partir de 11 ans La vaccination HPV est d’autant plus efficace que les jeunes filles n’ont pas encore été exposées au risque de l’infection HPV Une part non négligeable des filles de 14 ans a débuté son activité sexuelle 2 fois plus des moins de 15 ans déclaraient avoir eu des rapports sexuels en 2010 par rapport à 2005 (14,1% vs 6,3%) Près de 20% des adolescentes ont déjà eu des rapports sexuels au moment où le schéma vaccinal est fini actuellement HCSP : Avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012. www.hcsp.fr

HPV à partir de 11 ans Une immunogénicité meilleure lorsque les vaccins HPV sont administrés avant 15 ans Les données sur la persistance à long terme des anticorps sont rassurantes (RCP) Cervarix : 113 mois Gardasil : 60 mois Vacciner plus âgé augmente le risque de coïncidence de survenue de maladies auto-immunes HCSP : Avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012. www.hcsp.fr

HPV à partir de 11 ans Le rendez-vous vaccinal existant est une opportunité pour initier la vaccination HPV Possibilité de co-administration avec un vaccin tétravalent (diphtérie, tétanos, polio, coqueluche) Vacciner à 11/12 ans correspond à ce qui est pratiqué dans la plupart des pays Plus de souplesse dans le choix d’aborder ou non la question de la sexualité

Pourquoi vacciner jusqu’à 19 ans sans prise en compte de l’âge de début de la vie sexuelle ? L’âge limité à 19 ans révolus Faible niveau de rattrapage au-delà de 18 ans Maintien des 18-19 ans car autorisation parentale non requise La non prise en compte de l’activité sexuelle En pratique : respect très difficile de la condition liée au début de la vie sexuelle France : seul pays avec cette restriction HCSP : Avis relatif à la révision de l’âge de vaccination contre les infections à papillomavirus humains des jeunes filles. 28 septembre 2012. www.hcsp.fr 46

Chez l’adolescent de 16 ans, en 2013 !

Suppression de la dose à 16 ans Compétence immunitaire des adolescents Pour de très nombreux vaccins (hép B, HPV, Men C...) il est démontré que c’est à 10-15 ans que sont obtenus les meilleures réponses taux d’anticorps élevés durée plus prolongée de la protection

Chez l’adulte…

Diminution du nombre de doses Rappels tous 10 ans mal appliqués Difficile de s’y retrouver Durée de protections des vaccins DTP bien > 10 ans Donc en 2013 réduction du nombre de rappels passer d’une logique d’intervalle à une logique d’âge-clé plus facile à mémoriser 25, 45, 65 ans tenir compte de la sénescence immunitaire après 65 ans avec des rappels/10 ans à 75, 85, 95 ans …

Comment faire pendant la période de transition ?

Quelques principes Se caler dès que l’on peut sur le nouveau calendrier Schéma 2+1 valable si: délai entre doses 1 et 2 de 2 mois dans l’idéal (minimum ≥ 6 semaines, pas de maximum) délai entre doses 2 et 3 soit dans l’idéal de 6 mois (minimum > 4 mois, pas de maximum) Quand un Nourrisson a déjà reçu ses 3 doses de Hexa-Penta-Hexa dans la première année, le rappel peut être effectué dès l’âge de 11 mois à condition de respecter un délai ≥ 6 mois depuis la dernière dose

Quelques principes Pour l’adulte de moins de 65 ans, des délais de vaccination inférieurs ou supérieurs de quelques années (5), aux 20 ans maintenant recommandés n’ont pas d’importance Pour le sujet de plus de 65 ans, le délai après le dernier rappel doit être > 5 ans et < 15 ans Erreurs, doses en plus….on le faisait avant !

Calendrier InfoVac pratique

Calendrier InfoVac pratique

Transition

Transition

Ne pas oublier BCG pour les groupes à risque Rattrapage ROR, 2 doses si né depuis 1980 Rattrapage Méningo C jusqu’à 24 ans Rattrapage Hépatite B à l’adolescence Coqueluche et cocooning (nombre de doses chez l’adulte en cours d’évaluation)

Vaccination des enfants à risque… Tuberculose Vaccination des enfants à risque…

Politique vaccinale modifiée en 2007 Fin de la vaccination universelle depuis juillet 2007 Recommandation forte pour les situations à risque Enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse Dont au moins l'un des parents est originaire de l’un de ces pays Devant séjourner au moins un mois d’affilée dans l’un de ces pays Ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) Résidant en Île-de-France ou en Guyane Enfant dans toute situation jugée par le médecin à risque d'exposition au bacille tuberculeux. Avis du Haut conseil de la santé publique du 9 mars 2007 relatif à la suspension de l’obligation de vaccination par le vaccin BCG chez les enfants et les adolescents. Calendrier vaccinal 2007. BEH 2007;(31-32):269-288.

Quand intervenir ? En amont et pendant la grossesse En maternité En identifiant les situations à risque Médecin de famille, gynécologue-obstétricien, sage-femme En maternité En dépistant et vaccinant Vaccination BCG le plus tôt possible Contre-indication = déficits immunitaires congénitaux ou acquis, VIH (connaître le statut maternel) La vaccination est facile en maternité, plus difficile après….

Vaccin BCG BCG : n’est plus obligatoire pour entrée en collectivité BCG multipuncture (Monovax) retiré en 2006 BCG intradermique (0.05 ml < 1 an puis 0.1 ml) IDR à 5 U (Tubertest) préalable seulement a partir de l’âge de 3 mois Si BCG x 1 = Recommandation vaccinale satisfaite

Les cas de tuberculose déclarés en France en 2010 Antoine. BEH 24-25, 2012

Bilan après le changement de politique La vaccination ciblée à un groupe de population est efficace si le taux de couverture vaccinale est élevé CV de 90 % , 80 cas supplémentaires de tuberculose chez l’enfant dont 2 méningites et CV de 50 % , 195 cas dont 6 méningites1 Enquête Infovac-France en 20082 CV de 58 % (68 % IDF et 48 % hors IDF) Expérience du CH de Versailles3 89 % de nouveau-nés vaccinés parmi ceux à risque (35 %) ¾ des vaccins réalisés par les pédiatres et une puéricultrice Vaccinateur entraîné (voie intradermique), aide, analgésie 1Tuberculose, place de la vaccination dans la maîtrise de la maladie. Expertise collective, INSERM, Paris 2004. 2Guthmann JP, et al. Couverture vaccinale BCG en médecine libérale : données chez le nourrisson, sept mois après la levée de l’obligation vaccinale. Arch Pediatr 2009. 3Dommergues MA, et al. Vaccination des nouveau-nés à risque élevé de tuberculose dans une maternité française. Arch Pediatr 2009.

Bien identifier les groupes à risque

Ne pas oublier BCG pour les groupes à risque Rattrapage ROR, 2 doses si né depuis 1980 Rattrapage Méningo C jusqu’à 24 ans Rattrapage Hépatite B à l’adolescence Coqueluche et cocooning (nombre de doses chez l’adulte en cours d’évaluation)

En réponse à vos questions ! Octobre 2013

Vos questions Vaccination MenC et ACW135Y Men C et Hexavalent, coadministration ? Parents réfractaires à la vaccination Vaccins et aluminium Bilan de l’état vaccinal des enfants de 12-14 ans venant des Pays de l’est Vaccinations de l’enfant voyageur Souches et valences

MenC et ACYW135 Question : Nous suivons 2 petites d'origine africaine. L'ainée, 7 ans, a été vaccinée en 2008 avant un voyage en Centre-Afrique contre méningo A+C et je n'ai pas compris dans le Vidal dans quel cas il fallait ou non prévoir une 2ème injection.. La petite de 4 ans n'a pas encore été vaccinée : faut-il lui faire un Meningo C ou un A+C comme a eu sa sœur ?

MenC et ACYW135 Réponse : Pour la grande soeur qui a eu un A+C non conjugué il y a plus de 5 ans maintenant (délai de protection du A+C non conjugué de 3 ans), il faut lui faire un conjugué meningo C comme sa petite soeur. En cas de séjour en Afrique dans quelques temps, et que tu souhaites les immuniser contre AYW135 aussi (cf reco voyageurs si indiqué), tu pourras leur faire un conjugué, sans délai à respecter avec le meningo C. Avis du HCSP relatif à l’utilisation du vaccin méningococcique tétravalent conjugué A, C, Y, W135 NIMENRIX® et à la place respective des vaccins méningococciques tétravalents conjugués et non conjugués 12 juillet 2012

MenC et ACYW135 Nimenrix®, AMM 1 an et Menveo®, AMM 2 ans Utilisation privilégiée au dépens des vaccins non conjugués dans le respect des indications, pas à la place du MenC ! Avantages/aux non conjugués : Meilleure immunogénicité Mémoire immunitaire laissant espérer une bonne qualité d’effet rappel Effet potentiel sur le portage (immunité de groupe) Evite le phénomène d’hyporéactivité avec les vaccins non conjugués

Men C et Hexavalent, coadministration ? Normalement Men C + ROR dans le calendrier 2013 à 12 mois, sauf si immunisation avant 1 an souhaitée (2 doses à 2 mois d’intervalle) Coadministration Neisvac®, Meningitec®,…. et Infanrix Hexa possible

Parents réfractaires ou refusant la vaccination «Aucun praticien ne saurait s'incliner face à un refus systématique de cet acte de prévention, concernant en particulier les enfants, ce refus devant être considéré comme une maltraitance par refus de soins» ; «Le médecin doit être le défenseur de l'enfant lorsqu'il estime que l'intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par l'entourage (Code de déontologie, art. 43)» ; «Le médecin est dans l'obligation " éthique " de vaincre les réticences de ce patient et une telle négligence dans cette circonstance serait dès lors considérée comme une faute de nature à engager sa responsabilité, s'il était prouvé que le patient n'en a pas été informé avec conviction». « En cas d'opposition et si les efforts du praticien ne sont pas venus à bout des réticences, la signature d'une attestation de refus de soins paraît indispensable. » Bulletin du CNOM décembre 2003

Bilan de l’état vaccinal des enfants de 12-14 ans venant des Pays de l’est Question : 2 enfants de 6 et 12 ans viennent d'arriver de Turquie pour rapprochement familial. D'après le papa, les enfants ont eu toutes les vaccinations obligatoires en Turquie (DTPC, ROR ?). Ils n'ont malheureusement aucun documents avec eux justifiant de ces vaccinations. Faut-il s'en contenter puis suivre le calendrier français ? Est-il préférable de faire un DTPC et un ROR ? Pour la tuberculose, une lésion cicatricielle semble attester que la vaccination a bien été effectuée ?

Bilan de l’état vaccinal des enfants de 12-14 ans venant des Pays de l’est Réponse : http://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsumma y/schedules Il est probable que vos deux enfants ont été vaccinés par DTCP avec ou sans Hib, mais il faut s'en assurer en faisant un dosage des anticorps antitétaniques après une dose de vaccin DTPolio pour l'enfant de 6 ans et une dose de DTCOQPolio pour l'enfant de 12 ans, selon le calendrier vaccinal français. Si le taux d'anticorps est élevé il s'agit d'un rappel qui prouve qu'ils ont bien été vaccinés antérieurement. Sinon ils n'ont certainement reçu aucun vaccin et tout est à faire, ce que je ne pense pas….. Réponse d’Infovac en 2008

BEH_14_15_2013

Vaccinations de l’enfant voyageur Recommandations sanitaires pour les voyageurs, BEH 4 juin 2013, n°22-23. Consultations spécialisées ..\VOYAGES\CONSULTATION VOYAGE NOURRISSONS.doc

Merci de votre attention BeLeboucher@chu-angers.fr