LE MELANOME MALIN Dr LE CLEC’H

COMMENT RECONNAÎTRE UN MELANOME

Tumeur fréquente , en augmentation: environ 8000 cas en 2006 incidence x3 depuis 20 ans Touche tous les âges (à partir de la puberté) âge médian : 57 ans parmi les cancers les plus fréquents de l’adulte jeune L’Ouest est l’une des régions de France les plus touchées (gradients sud-nord et est-ouest) (les celtes)

Environ 1500 morts par an (10 à 20% des patients) Taux global de survie à 5 ans de 77% Grande malignité, peu accessible au traitement dans les formes métastatiques : Pas d’effet des traitements sur la mortalité (jusqu’à hier…)

Facteur pronostique principal (en l’absence de métastase) =indice de Breslow (mesuré sur la pièce fixée) Taux de survie à 5 ans : 95% pour une indice <1mm 63-79 % entre 2 et 4mm 45% pour un indice >4mm. En l’absence

Dépend de la vitesse de croissance de la tumeur et du délai pour établir le diagnostic Sur 590 patients/418 découvrent eux mêmes (ou leur entourage) leur lésion /172 sont diagnostiqués par le médecin (et ça ne suffit pas toujours, cas 1) 2/3 des patients découvrent par eux mêmes leur lésion et un certain nombre ne vont consulter de façon très retardé - 1 ans 2ans un jeune homme est 4 ans pour un jeune homme récemment (qui est décédé dans le service) - ce qui bien sur peu modifier radicalement le pronostic

La précocité du diagnostic dépend Des patients : vigilance, inquiétudes, croyances Des médecins : sensibilisation et formation Des autorités de santé:campagnes d’information (prévention et le dépistage) Qui sont les patients qui meurent ? Tout ne dépend pas de vous Les plus inquiets ne sont pas forcement les plus menacés, par ex. Beaucoup de consultation pour naevus chez les enfants après les campagnes de l’été dernier

Qui est menacé ?

Pas les enfants (sauf exception naevus congénitaux géants –à Angers 1 cas en plus de 20 ans) Adulte :essentiellement sujets caucasoïdes (sauf certaines localisations Groupe à risque

(il ne s’agit que de statistiques) Sujets à risque (RR ≥ 2) Peau claire Cheveux blonds ou roux Naevus nombreux (>40) Antécédents de coup de soleil Antécédents de mélanome personnel ou familial Comportement :expositions solaires intenses (il ne s’agit que de statistiques)

CARACTERISTIQUES CLINIQUES

80% des cas survenue de novo (en peau saine) Dans : 80% des cas survenue de novo (en peau saine) 20% des cas complication d’un grain de beauté Toutes localisations ( mêmes muqueuses et extra-cutanées) mais: Plutôt les membres inférieurs chez les femmes Plutôt le tronc chez les hommes (=> pas le soutien gorge) Les données de l’interrogatoire sont souvent fausses; les patients racontent souvent qu’il avait un naevus préexistant ce qui est contredit par l’histologie

Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas. Le diagnostic de mélanome est le plus souvent facile ... mais il existe des présentations inhabituelles ou atypiques. Le diagnostic sera d’autant plus difficile que le lésion est débutante (groupe à risque). Diagnostic clinique dans 70 à 80% des cas. (techniques d’aide(?) :dermatoscopie, analyse d’image… mais aussi croire en soi puis douter puis faire le bon choix) Facile le plus souvent m ais avec quelques bémols

4 formes anatomo-cliniques

Mélanome à extension superficielle(SSM) 60 à 70% Phase de croissance horizontale intra épidermique = tache noire à contours polycycliques de couleur inhomogène puis phase de croissance verticale(invasion du derme puis de l’hypoderme)=> lésion palpable Durée de la phase d’extension horizontale variable La lésion peut être un peu squameuse focalement en raison de la migration transépidermique des cellules malignes

Peut comporter un nodule Peut comporter des squames ou une zone kératosique (migration des cellules malignes dans la couche cornée) (Le patient peut encore avoir une lésion peu épaisse)

Mélanome nodulaire 15% des mélanomes Absence de composante latérale intra épidermique (ou – de 3 crêtes) Nodule noir ou partiellement pigmenté parfois achromique ferme arrondi pouvant s’ulcérer, saigner Croissance rapide => indice de Breslow élevé => mauvais pronostic

Mélanom(s)e de Dubreuilh (LM) Visage Sujet >50ans Croissance horizontale lentigineuse lente (cellules M. isolée les unes des autres au niveau de la basale) Puis invasive tardive Lésion sans relief ,nuances de noir Diagnostic histologique délicat au début (critères cytologiques) questions : où biopsier? le trt est-il urgent? Ex mélanose Biopsie partielle sur le nodule ou sur la zone plane mais suffisament grande

Mélanome lentigineux acral (ALM) Lésions des extrémités « équivalent » du Dubreuilh phase horizontale puis verticale Diagnostic histologique difficile Pronostic souvent mauvais car diagnostic tardif La clinique prévaut tous les mélanome des extrémités ne sont pas mélanome de ce type Il existe des mélanomes des muqueuses assez comparables, des l

Il existe aussi: Des mélanomes des muqueuses Des mélanomes régressifs mais … qui peuvent métastaser Des mélanomes primitifs extra cutanés

Critères diagnostiques cliniques Règle ABCDE 4signes d’examen et 1 signe d’interrogatoire Asymétrie Bords encochés Couleur inhomogène Diamètre > 6mm Extension (interrogatoire)

limites s’applique difficilement aux lésions de petite taille ne s’applique pas aux mélanomes nodulaires (Il ne s’agit que d’une aide)

Règle du « vilain petit canard » Méthode cognitive visuelle de reconnaissance globale Lésion suspecte si perçue différente des autres naevus Intérêt chez le sujet qui a de nombreux naevus

« Lésions évidentes »

Lésions qui bave +++

y penser C’est un Botryomycome mais dans un zone où il n’y a pas de telle lésion (ongle, ombilic, sur une plaie…)

Plus difficile encore

Y penser ???

Bénin ou malin ?

Pas très différent de ceci: peut-on faire le diagnostic à coups sûr non. L’important n’est pas de faire le diagnostic clinique de mélanome mais de l’envisager le contexte intervient : lésion unique ou lésions multiples la lésion est différente des autres elle s’est modifiée

La règle (la mienne en tout cas) lésion suspecte = exérèse Pas de Surveillance (Ne pas trop biopsier par excès et ne pas laisser passer de mélanome)

En pratique quoi faire ? 2 situations

Lésion suspecte: Lésion atypique ou modification d’un grain de beauté préexistant: Mélanome nodulaire ou à extension superficielle => biopsie excisionnelle à minima (en totalité) à visée diagnostique soit vous avez votre correspondant dermatologue Prendre l’avis de votre correspondant dermatologue

Si lésion de grande taille: mélanome de Dubreuilh ou mélanome acral voire ssm de grande taille Biopsie incisionnelle (partielle) possible Grandes réserves pour les lésions distales: La clinique

TRAITEMENT

PUIS REPRISE CHIRURGICALE Vérifier l’absence : D’autre lésion suspecte De métastase (clinique+/- imagerie: echographie aire gangl., scan , PET scan) PUIS REPRISE CHIRURGICALE

Marges Breslow < 1mm => 1 cm Breslow de 1 à 2mm => 1 à 2 cm Mélanome in situ => 0,5 cm Lentigo malin(Dubreuilh)=> 1 cm (si possible)

En plus Classifications Traitement complémentaire IFN 2A (mélanome épais, intérêt modeste), autre protocole à venir Ganglion sentinelle (protocoles) SUIVI et SURVEILLANCE (risque de second mélanome)

Formes métastatiques Chirurgie Radiochirurgie des métastases cérébrales (gamma knife) Chimiothérapies: Déticène (trt de référence) effet modeste Muphoran (méta cérébrales) Autres : témodal, cis platine , polychimiothérapie suite

(2) Nouveautés : Biothérapies Inhibiteur C kit Anti protéine kinase B RAF mutée dans 80% des mélanomes Per os toxicité limitée Non disponible (plexxikon Roche) Ipilimumab (en ATU depuis sept) Améliore la survie Promoteur de l’immunité anti-tumorale (anti Ag4 lymphocytes T cytotoxiqes) Pas d’effet démontré sur lésions cérébrales Toxicité digestive et hépatique

CONCLUSION

Le diagnostic est le plus souvent: simple possible à un stade où la lésion est peu épaisse Chez un adulte la modification ou l’apparition d’une lésion pigmentée non étiquetée doit conduire à un avis Les patients « à risque » doivent être informés et surveillés Délivrer des messages simples à vos patients et diagnostiquer plus tôt le premier mélanome (celui qui risque de tuer votre patient)

Surveillance dermatologique 1fois/an (+/- selon état cutané, nombre de lésions pigmentées) plus Auto-surveillance (tous les 3 mois) Informations sur les risques solaires

www.sfdermato.org recommandations, liens www.dermnet.com photos www.has-sante.fr stratégie de diagnostic précoce du mélanome (10/2006)

Encore… Patients qui meurent : surtout hommes jeunes peu sensibilisés aux pbs de santé (exemple 1) Mélanomes multiples (exemples 2 et 3) Mélanomes régressifs (exemples 4 et 5) Mélanomes lentigineux : se méfier d’une histologie rassurante

Consulte son médecin pour un certificat médical (x2) (foot) mais n’ira voir le dermato qu’ 1an et demi plus tard…décès un an plus tard

mélanomes multiples cas1 : importance du suivi et de l’éducation des patients

Cas 2

Mélanomes régressifs: pas nécessairement de meilleur pronostic Mélanomes régressifs: pas nécessairement de meilleur pronostic ! (cas 4 et 5)

Mélanome lentigineux acral Se méfier de l’histologie : la prolifération mélanocytaire est lentigineuse et la malignité peut être difficile à percevoir pour l’anapath.(la clinique peut prévaloir!) Idem pour les M. de dubreuilh

Fin.