FMC du 4 avril 2008 ANEMIE m gardembas avril 2008 1

Circonstances cliniques Bilan systématique: patient asymptomatique, âge, sexe, comportement alimentaire ethnie Antériorité si possible, voire familiale Signes généraux: inflammatoires, dénutrition, amaigrissement, douleurs, tumeur : orientation m gardembas avril 2008

Circonstances biologiques Anémie isolée ou non( NFS) Volume globulaire: micro, normo ou macrocytaire Régénérative ou non VS fréquente m gardembas avril 2008

Anémie: homme de 55 ans Mars 2006 11g / dl,VGM: 78 fl Isolée, fer , saturation et ferritine effondrés Traitement martial Octobre 2006 12 g / dl,VGM: 82fl Ferritine: Basse Demande myélogramme Justification? Propositions? m gardembas avril 2008 4

Patiente de 45 ans ( 1 ) Asthénie : anémie à 8 g /dl , normo Douleurs lombaires réfractaires Réticulocytes bas , VS élevée Adressée pour myélodysplasie m gardembas avril 2008 5

Patiente (2) Protides élevées à 100 g / l créat limite supérieure Ca ++ élevé Pic en gamma Plasmocytes > 10 % ds moelle Quid ? m gardembas avril 2008

Aide à la classification Microcytaire Inflammatoire: saturation et ferritine élevées, VS,CRP,contexte Carentielle:sat, ferritine basses les deux :3 cas particuliers Normocytaire Mixte Régénérative Arégénérative: carence, rein , thyroide EPS :G pathie sinon: moelle: MDS m gardembas avril 2008 7

Macrocytose : CAT > = 100 fl Interroger :alimentaire, toxiques° , traitements, douleurs NFS +Réticulocytes, b. hépatique Folates, B12, Electrophorèse des protides; créatinine ; VS Myélogramme et avis hémato m gardembas avril 2008 8

Macrocytose : traitement Carences: supplémentation° Biermer: Vit B12 à vie et injectable Chimios: adaptation si besoin, attention Hydréa, Glivec Myélome multiple: chimio et EPo Myélodysplasie: selon les critères , l’âge et les essais Thérapeutiques éventuelles m gardembas avril 2008 9

MGUS ( I) Gammapathie de signification indéterminée asymptomatique totalement * < 30 g/l, < 10 % plasmo, pas ou peu de BJ, Incidence: 1990: 1,4 % à 30 ans, 2 % à 50 , 10 % à 80 ans, Evolution: 25 % stables, 50 % autres décès, 25 % évolution vers MM ou W 2002-2005:âge médian: 74 ans et risque de transformation: 1 % / an ( 1,5 % si IgM) m gardembas avril 2008

MGUS ( II) Risque évolutif selon taux et le type d’Ig° Evolution À 10 ans 5 g /l 15 g/l 25 g / l IgM 14 % 26 % 41 % IgG 6 % 11 % 24 % m gardembas avril 2008

Waldenström APRES 65 ans pour Majorité espérance de survie :10 ans mais 7 ans dès que traités Asthénie, VS , anémie, neuropathie, coagulation, Splénomégalie ( 50 %) endoxan, chloraminophène, fludara, mini CHOP, RFC avec EPo m gardembas avril 2008

Myélome Multiple sujet > 60 ans Age médian: 65 ans : 3 / 100 000 Étude IFM 99.06: 447 patients 65-75ans Randomisation: stade II et III MP // MPT // ABMT Mel 100mg Survie med: 33 52 38 mois Tox 3-4 16 42 58 % Biphosphonates adjuvants efficaces Age > 80 ans: ne traiter que les patients symptomatiques ( Ca++, Insuffisance Rénale , douleurs, fractures ) m gardembas avril 2008

Myélome chez sujet jeune<60 ans Polychimio: Velcade, dexaméthasone, revlimid > VAD Autogreffe de CSP :1 ère ligne ou ré-évolution en cours d’ évaluation ,après ces meilleurs traitements Biphosphonates adjuvants utiles Revlimid en entretien > Thalidomide survie allongée mais pas de guérison Allogreffe si rechute ou mauvais Pic (ch 13; t( 4;14), béta 2 microglobuline m gardembas avril 2008

Myélodysplasies Anémie réfractaire, isolée ou non Non régénérative, profonde < 8 g/dl Moelle riche, % de blastes. ferritine° Caryotype Mo>>>> score IPSS besoins transfusionnels Peu de traitements curatifs : essais avec déméthylants,Thalidomide, Revlimid, Epo, greffe de CSP et prise en charge de l’ hémochromatose II m gardembas avril 2008 15

Pronostic des myélodysplasies FAB Caryotype bon pronostic: Normal - Y del 5q del 20q intermédiaire: autres anomalies mauvais pronostic: complexe ≥ 3 anomalies anomalies du 7 1997 Greenberg IPSS Nb de cytopénie caryotype % de blastes médullaires m gardembas avril 2008

IPSS Greenberg Blood 97 Score 0 0.5 1 1.5 2 % blastes <5 5-10 11-20 20-30 Caryotype bon int mauvais Cytopénies 0/1 2/3 faible=0, INT1=0.5-1, INT2=1.5-2, Haut=2.5 ou plus OS  TA LA  m gardembas avril 2008

WHO classification Vardiman Blood 2002 RA, RCMD RARS RCMD-RS 5q- AREB-1 AREB-2 Multilineage dysplasia LA si > 20% blastes m gardembas avril 2008

Valeur pronostique de la classification WHO (n = 467) Malcovati JCO 2005 m gardembas avril 2008

WHO et Cytogénétique Malcovati JCO 2005 RMC/RMC- RS AR/ARS Si > 70 ans OS = popu N AREB-1 AREB-2 m gardembas avril 2008

Besoins transfusionnels et groupe IPSS Malcovati JCO 2005 Intermédiaire Bon mauvais Dépendance transfusionnelle : 1 TF/8 semaines sur 4 mois m gardembas avril 2008

WPSS variable 1 2 3 WHO caryotype Transfusion CGR RA, RARS, 5q- bon 1 2 3 WHO caryotype Transfusion CGR RA, RARS, 5q- bon non RCMD, RCMD-RS Intermédiaire régulière RAEB-1 mauvais RAEB-2 Risk group très faible 0 Faible 1 Intermédiaire 2 élevé 3 ou 4 très élevé 5 ou 6 m gardembas avril 2008 Malcovati 9th Internatiol symposia on MDS Florence 2007

OS médian % LA 2 ans % LA 5 ans 0 103 0 6 1 72 11 24 2 40 28 48 0 103 0 6 1 72 11 24 2 40 28 48 3 ou 4 21 52 63 5 ou 6 12 79 100 m gardembas avril 2008

LA dites secondaires 50 % après 65 ans Anomalies cytogénétiques multiples moindre chimio - sensibilité longue aplasie compliquée peu de rémission prolongée Bénéfice / risque m gardembas avril 2008

Epo : indications Ordonnance d’ exception; trois mois maximum à la fois, initiation CH Maladies lymphoprolifératives° sous Chimio(+ un Mois), insuffisance rénale myélodysplasies en cours d’évaluation corriger carence , voire traitement martial initial recommandé tant que l’Hb < 12 g / dl surveiller HTA m gardembas avril 2008

Hémochromatose secondaire Polytransfusion: myélodysplasie , D° chélater le fer intra cardiaque: IRM° dès que > 2 CE / 2 Mois ou ferritine > 1000 ng / ml Desferal IV ou Sc : astreignant Exjade oral le matin , créat , coût élevé: audit actuel Survie prolongée si bonne chélation Compliance du patient :sens du soin m gardembas avril 2008

Anémie : bilan universel ? clinique importante NFS + Réticulocytes + EPS + Cl de créatinine Vitamines , ferritine, Thyroide myélogramme m gardembas avril 2008

Patiente de 68 ans inquiète mais rien de clinique 9, 2 G /dl; 115 fl de VGM, 34 giga/l reticulocytes Leuco 3, 66;PNN 1,68;Plaq228 giga/l 2005: 12 g; VGM: 99 fl 2007: 11,7; VGM : 111 fl vit B 9 limite, B 12 et EPS normales Quid ? m gardembas avril 2008