Les troubles du rythme auriculaires 9 décembre 2008
Cas clinique Mme Renée F. , 76ans HTA bien équilibrée par énalapril 20mg/j, BPCO Depuis 6 h ce matin (il est 10 heures) : palpitations, dyspnée, asthénie 12/8 cm Hg, 65 kg, 158 cm, tachycardie à 120 b / mn irrégulière, pas d'insuffisance cardiaque D ou G CAT ?
Cas clinique ACFA probable, moyennement tolérée Confirmation ECG dès que possible CAT ?
ECG : CAT ?
Cas clinique AVK car score CHADS2 atteint 2 HBPM ? Biologie : K, TSH, créat Traitement ralentisseur : béta -, inh Ca, digoxine CS cardio : ECG plus Echocardiographie
CHADS2 C : ATCD d'IC ou mauvaise fonction VG H : HTA A : Age > 75 ans D : Diabète S2 : ATCD AVC compte 2 points En plus : valvulopathie mitrale selon son importance
AUTRES FACTEURS THROMBOTIQUES Facteurs majeurs : Valvulopathie mitrale surtout RM Troubles de remplissage VG : rapport E/E' > 12 Facteurs mineurs : hyperthyroïdie, sexe féminin, coronaropathie
Echocardiographie / Cas clinique Fonction VG systolique : FEVG > 60% Fonction VG diastolique : E/e' à 8 OG : modérément dilatée , pas de thrombus Insuffisances mitrale ¼ , aortique ¼ , IT ¼ : PAPs à 40 mmHg CAT ?
Cas clinique Tentative de réduction médicamenteuse par cordarone car FA < 48 heures, QT normal, TSH normale : dose de charge sur plusieurs jours en ambulatoire <= 20 mg/kg au départ par jour ECG à 10 et 30 jours : tjs ACFA mais bien ralentie Choc Electrique Externe ?
Cas clinique Succès du CEE : retour en sinusal après 300 joules Tjs sinusal à 15 jours arrêt cordarone et relais par Flécaïne à 100 mg/j (avec monotildiem 200 LP 1 par jour ? ) Quel contrôle prévoit-on ?
Cas clinique Contrôle ECG à 4 semaines du CEE : sinusal, PR à 160 ms, QRS à 100ms : on continue la flécaïne ? Arrête-t-on les AVK ? L'énalapril est-il bien adapté ?
POUR LA PRATIQUE ... ECG dès que possible Echocardiographie toujours nécessaire AVK le plus souvent
Bradycardies / tachycardies < 60, >100 b / mn Symptomes ? Sous traitement ? Rythme sinusal ? Causes extracardiaques ?
ET les Extrasystoles ? A ou V Cardiopathie ? V bénignes si monomorphe, origine droite sans R/T et surtout sans cardiopathie A : signe avant coureur d'une ACFA ?