DIABETOLOGIE : rappels de physiopathologie, modes d’action des nouvelles molecules, leur integration dans la prise en charge du diabete de type ii Avec le Dr DUCLUZEAU

introduction - Alerte à la pandémie diabétique -6% de la population mondiale : 246 millions de personnes -2 500 000 diabétiques de type II en France -une affection qui s’étend et qui augmente parallèlement à l’obésité, -une affection évolutive qui nécessite une escalade thérapeutique,

escalade résultant de deux phénomènes: *insulino-résistance musculaire, * incapacité du pancréas à sécréter l’insuline précocement et production trop importante de glucose par le foie à jeun et en post-prandial -quels objectifs idéaux pour le traitement? *mesures hygiénodiététiques:exercice et perte de poids, *recherche de la normalisation de la glycémie définie par l’HbA1c< 6.5% *prise en charge précoce et stricte des co-facteurs de risque: pression artérielle, cholestérol, tabac.

Niveau d’action des mEDICAments

ELEMENTS DE PHYSIOPATHOLOGIE LES NOUVELLES MOLECULES ET LEUR MODE D’ACTION DR. DUCLUZEAU

Observation 1 :diabète de découverte récente : la diététique - Femme de 57 ans que vous voyez pour la première fois, - 81kg, 146cm, IMC : 41, périmètre abd. :100 - glycémie : 2.50g - CT: 2.50g, HDL : 0.45, LDL : 1.90g - comment la prenez-vous en charge ?

-antécédents familiaux et personnels, -facteurs de risque, Observation 1 : suite -antécédents familiaux et personnels, -facteurs de risque, -dosage HbA1c ?, régime d’emblée ou traitement ? -quel régime ? -un traitement ? Lequel ? Quand ? -quelle réévaluation et au bout de combien de temps ?

Observation 2 : diabète du sujet âgé -homme de 80 ans, hypertendu -poids normal, a arrêté le tabac depuis 20 ans ( fumait un paquet par jour depuis l’âge de 18 ans) -traité depuis 20 ans par Esidrex -découverte d’une glycémie à 1.40g -pas d’autre facteur de risque -pas d’antécédents familiaux de diabète -que lui proposez-vous?

- son lipidogramme : LDL : 1.30 HDL : 0.50 Observation 2 suite - HbA1c d’emblée ? - son lipidogramme : LDL : 1.30 HDL : 0.50 - clearence à la créatinine :40 ml/mn - ionogramme normal - quels examens complémentaires ? ophtalmo ? Cardio ? Écho-doppler des artères cervicales et des artères des MI ?

Observation 3 : l’escalade thérapeutique Mme Z, 57 ans, aux ATCD d’acromioplastie bilatérale. Diabète de type II, découvert en 2000. T=146, P=81, IMC=41, glycémies à jeun: 1,80g Traitement 1 = Mesures hygiénodiététiques+ Stagid: diarrhée Traitement 2 = Toujours MHD ( difficiles à faire suivre) et Diamicron HbA1c = 10.7% … Traitement 3 = Diamicron et Avandia = HbA1c = 8% Le résultat n’étant pas satisfaisant, la patiente est hospitalisée. Arrêt d’Avandia et retour à la Merformine et au Diamicron Les glycémies dans le service sont correctes La diarrhée réapparait progressivement, et au fil des mois, on retrouve dans l’alimentation un excès de graisses et un goûter conséquent. HbA1c = 11% La patiente est à nouveau hospitalisée . Que proposez-vous?

Observation 3 suite Le bilan: IMC = 39, TA = 135\85, créatinine = 53µmol, microalbuminurie = 4 mg FO: nomal, ECG : normal, echodoppler artères MI : normal Le traitement de sortie MHD Diamicron LP : 4 Merformine 850 : 1 Aprovel 75 : 1 Byetta 10 : 1 0 1

Observation 4 : un choix difficile Mme M 69 ans. Adénocarcinome du rectum, opéré, stomie Cardiopathie dilatée, hypocinétique, FE = 40 % Rétrécissement aortique serré, compliqué de fibrillation auriculaire Pose d’une bioprothèse valvulaire aortique Malgré cela aggravation progressive de l’insuffisance cardiaque Avec insuffisance rénale fonctionnelle due au traitement créatinine = 25mg, clearance = 13 ml/mn FE = 15 %, BNP avant l’hospitalisation = 25000 Le traitement de sortie = - Aldactone 25 - Kenzen 8 -Esidrex 25 - Lasilix 500 -Coumadine 2.5 -Bisoprol 5 L’an dernier, on découvre une glycémie à 1.60g T = 160 P = 72 IMC = 28 La diététique est correcte, que proposez-vous?

Observation 4 suite Lors d’une nouvelle hospitalisation est débuté un traitement par - Lévémir 20 U le soir Les glycémies matinales sont à 1 g

l’alimentation : quelques repères pratiques LES GLUCIDES Recommandations : entre 45 et 60 % des apports caloriques A titre d’exemple, pour 180 g de glucides par jour ( régime à 1500 cal ) - 300g de féculents ( poids cuit ) = 60g de glucides = 2 petites assiettes + -300g de légumes cuits = 15 g de glucides + -80 g de pain = 40 g de glucides = 1 / 3 de baguette + -2 fruits de la taille d’une pomme = 40 g de glucides + -3 yaourts nature ( ou 375 ml de lait ) = 15 g de glucides + - 2 morceaux de sucre = 10 g de glucides LES GRAISSES SATUREES A EVITER Beurre , graisses de canard, margarine, crème, fromages, mouton, agneau, Charcuterie sauf jambon blanc, viennoiseries, pâtisserie industrielle, huiles de copra, palme LE REGIME MEDITERRANEEN A CONSEILLER Huiles d’olive ou de colza, poissons, volailles, noix

RESUME DE LA PRISE EN CHARGE 1 1 MHD: réduction des graisses saturées, des sucres raffinés, et de l’alcool augmenter l’ activité physique. Réduction pondérale attendue: 5 à 10 % 2 MONOTHERAPIE : si HbA1c > à 6% après 6 mois de régime - metformine: 1ière intention, progressivement, gagne 1 à 2 % d’HbA1c ↓ de poids:2kg, diarrhée:5 à 10%, CI : créatinine >135µmol - inhibiteurs des α glucosidases: utiles si glycémies PP prédominantes - glitazones : ↑ poids de 2 à 4 kg, plein effet à 3 mois, CI :angor, insuffisance cardiaque, insuline. Effets II : rétention hydrosodée. 3 BI THERAPIE : si HbA1c > 6.5%, en général, après 3 ans de monothérapie. - glycémie à jeun proche de la normale→ metformine avec : . Inhibiteurs α glucosidases : gain HbA1c 0.8% . Inhibiteurs DDP4 : 1%, neutres sur le poids - glycémie à jeun prédominante, le plus fréquent → metformine avec . Sulfamides hypoglycémiants, possibles si insuffisance rénale légère . Répaglipine : efficacité identique aux sulfamides . Glitazones : si l’insulino-résistance prédomine: mesurer le PA

RESUME DE LA PRISE EN CHARGE 2 4 TRITHERAPIE : si HbA1c entre 7 et 8 % en moyenne après 7 ans ou bithérapie insuffisante on peut utiliser : metformine + sulfamide + glitazone 5 INSULINE EN TRAITEMENT MIXTE : Hba1c > 7 % sous trithérapie - Analogue lent de l’insuline le soir au coucher : 10 unités en arrêtant glitazone; conserver metformine et eventuellement sulfamides. Le but : HbA1c < 7 % et glycémies à jeun 0.8 à 1 g - Puis ajouter un analogue rapide si HbA1c > 7 % 1 à 3 injections par jour 6 LES ANALOGUES GLP1: - troubles digestifs initiaux - font perdre du poids - gain attendu sur HbA1c : 1% - avant l’instauration de l’insuline ?

CONCLUSIONS * Traiter plus tôt, plus vite, plus fort * Plus tôt : monothérapie dès que l’HbA1c dépasse 6 % * Plus vite : bithérapie dès que l’HbA1c dépasse 6.5 % * Plus fort : trithérapie dès que l’HbA1c dépasse 7 % * Une réduction de 1 % de l’HbA1c réduit de 21 % les complications liées au diabète.