La cirrhose Pourquoi la dépister Comment la dépister Quel bilan initial Quelle en est la cause Quelle surveillance Quel traitement Def de l’OMS: elle résulte d’un processus responsable d’une fibrose mutilante détruisant l’architecture normale du foie et isolant des nodules hépatocytaires de structure normale.

Segmentation hépatique

Système porte

Pourquoi dépister précocement ? Comment la dépister? POURQUOI LA DEPISTER? Maladie insidieuse d’évolution lente,15ans asymptomatique Complications graves révélatrices: -hémorragie digestive, ascite,encéphalopathie hépatique -carcinome hépatocellulaire, COMMENT LA DEPISTER? 1) Signes révélateurs cliniques: insuffisance hépato-cellulaire et hypertension portale: -asthénie,angiomes stellaires,érythrose palmaire,circulation veineuse collatérale,gynécomastie,encéphalopathie hépatique ,ecchymoses,ictère -gros foie dur à la palpation 2) Signes révélateurs biologiques: -Perturbations des enzymes hépatiques (ASAT>ALAT ou cholestase) -Baisse du TP -Thrombopénie -Hyper gamma-globulinémie et hypo albuminémie

Suite du dépistage Arguments échographiques: -foie bosselé et hétérogène ,gros parfois, -veine porte dilatée, -splénomégalie, -circulation collatérale, -hypertrophie du segment I Arguments endoscopiques: -varices oesophagiennes, -gastrite congestive(mosaïque)

Bilan biologique d’une cirrhose NFS plaquettes Transaminases(asat,alat) Phosphatases alcalines GGT Bilirubine TP,(Facteur V) EPP et albuminémie Iono creatininémie, Glycémie,TG,cholestérol(sd métabolique) Alpha-foetoprotéinémie

Classification de Child-Pugh=sévérité Bilirubine microm -<35 -35 à 50 ->50 Albumine mg/l ->35 -28 à 35 - <28 TP % ->=50 -50 à 40 - <40 Ascite -=0 -traitée -réfract Encéphalopathie -=0 -minime -+++ Points 1 2 3 Child-Pugh A=5-6 B=7-9 C=10-15

Préciser la cause Alcool = 80% des causes calcul de la consommation d’alcool: -1L de vin à 10°=80gr , -un verre de boisson alcoolisée = 10gr, -risque d’hépatopathie si > 40gr/j chez l’homme et > 20 gr/j chez la femme Virus : B et C Sd métabolique (obésité,diabète II,HTA,hyperlipidémie) Hémochromatose génétique Auto-immunes Médicamenteuses Autres plus rares (Wilson,cholangite sclérosante primitive..)

Bilan biologique étiologique Sérologies virales B (Ag Hbs, Ac anti-Hbc) et C (+PCR qualitative) Fer, coef de saturation de la transferrine, ferritinémie (mutation du gène C282Y et H63D = hémochromatose génétique) AC anti-noyau,muscle lisse, LKM,mitochondries (hépatites auto-immunes et cirrhose biliaire primitive) Dosage pondérale des Ig (A=alcool,G=virus et auto-immunes ,M= CBP) Céruléoplasmine (<35ans pour la maladie de Wilson = surcharge en Cuivre)

Diagnostic (1) Ponction Biopsie hépatique (PBH): -par voie transcutanée : risque hémorragique(0,04%),surveillance hémodynamique et douleur 6 heures mortalité exceptionnelle (0,005%) -ou transjugulaire en cas de troubles de la coagulation ou ascite,surveillance hémodynamique et point de ponction Diagnostic de la cirrhose et de sa cause Possibilité de faux négatifs :échantillonnage Contraintes :hospitalisation et complications

Organisation de la PBH : Vous serez hospitalisé pour la journée, voire 24 h si le médecin l'estime nécessaire. Il est indispensable de ne pas prendre de médicament modifiant la coagulation. Si vous êtes sous traitement anticoagulant, celui-ci sera probablement interrompu par prescription de votre médecin. Les modalités d'interruption varient en fonction de l'anticoagulant utilisé et du protocole du service. En général le temps d'arrêt sont les suivants selon les molécules :TICLID 10 jours, ASPEGIC 7 jours, SINTROM 3 jours, LOVENOX 24 h, FRAGMINE 24 h, CALCIPARINE 8 h Avant la biopsie, le matin de geste, le médecin réalisera une échographie abdominale pour repérer le parenchyme hépatique, la présence de kyste hépatique ou d'angiome afin de décider du trajet de la biopsie. Cette biopsie peut-être réalisée par un Hépatologue au lit du malade ou directement en radiologie par un Radiologue. Les deux pratiques sont fréquentes. L'intérêt de réaliser une échographie de repérage est importante avant la réalisation du geste. Le médecin pourra marquer avec une croix l'endroit où il réalisera le geste. Il faut être à jeun strict durant les 6 heures précédant l'examen mais selon les pratiques vous pourrez manger après la réalisation de la biopsie afin de vidanger votre vésicule biliaire. Il est recommandé d'uriner juste avant l'examen

Déroulement de la PBH : L'examen se fera allongé sur le dos le bras droit levé derrière la tête. La peau est nettoyé à la Bétadine°. Puis le médecin pratique entre les deux côtes droites l'anesthésie d'abord de la peau avec une aiguille sous-cutané, puis plus profonde avec une aiguille intra-musculaire. Ensuite, la biopsie est réalisée avec un geste rapide. Après la biopsie, vous restez alité pendant 6 heures dont les deux premières heures couché sur le côté droit (Afin d'éviter un hématome de la paroi) . Un(e) infirmier(e) surveillera régulièrement votre pouls et votre tension. Dès la fin de la biopsie, une douleur peut survenir au niveau du foie ou au niveau de l'épaule droite. L'infirmier(e) qui vous surveille vous donnera un médicament pour vous soulager. La ponction ne laisse pas de cicatrice et le pansement pourra être enlevé le lendemain. Pour ceux dont la sortie est autorisée le soir même, il vous est demandé de ne pas vous éloigner à plus de 20 minutes de l'hôpital, de rester accompagné par un adulte et de ne pas effectuer d'activité physique intense. Dans la semaine qui suit la biopsie, il est recommandé de ne pas prendre de médicament modifiant la coagulation comme par exemple l'aspirine. Durant cette semaine, vous pourrez procéder à vos occupations habituelles. Cependant, il est déconseillé de faire un effort physique intense ou d'entreprendre un voyage dans un pays à faible niveau sanitaire.

Le geste de la Ponction Biopsie Hépatique

Diagnostic (2) :autres outils pour évaluer la fibrose (causes virales) 1)tests biologiques Fibrotest Actitest: score composite (5 paramètres bio: alpha2glob, haptoglobine, apolipo A1, bili,GGT) âge et sexe, limites: qualité des techniques labo, précautions d’interprétation: sd inflammatoire, hémolyse,Gilbert , médicaments.. Autres scores non invasifs:FIB4,Forns ,Apri,fibrometre 2)Fibroscan°: élastométrie impulsionnelle ultrasonore limites :peu de centres,pb épaisseur de la paroi(obésité) ou espace intercostal étroit (enfants),médecin entraîné;

Fibroscan°

Traitement Arrêt définitif de l’alcool quelque soit la cause Ascite : ponction évacuatrice(compensation par perf d’albumine) et diurétiques et régime désodé,restriction hydrique si Na<125mmol/l Grosses varices : bétabloquants sauf contre-indication,endoscopique(ligatures si hémorragie ou Cind) Encéphalopathie: duphalac et arrêt de tout médicament pourvoyeur (sédatifs,diurétiques)et recherche d’une cause autre:ascite infectée,infection,hépatite alcoolique,CHC,hémorragie Pas de paracétamol ou mi-doses,pas d’aspirine et AINS,pas de médicaments néphrotoxiques (aminosides)+++ TRANSPLANTATION HEPATIQUE Traitement étiologique : hémochromatose=saignées, hépatites virales(ttt anti-viraux), auto-immunes=corticoïdes et immunosuppresseurs , CBP=ursolvan°

Surveillance médicale Dépistage du Carcinome Hépatocellulaire(CHC): alphafoetoprotéine et écho abdo tous les 6 mois surtout si homme >50ans et virus B ou C Dépistage des VO :fibroscopie tous les ans ou 2 ans Surveillance des traitements : diurétiques(poids,ionocréat) bêtabloquants(pouls entre 50 et 60 /mn et TA) Autres tares viscérales liées à l’alcool: cancers, neuropathies,cœur,pancréas,diabète,hta

Prise en charge de l’ascite Ponction exploratrice et évacuatrice Régime hygiéno-diététique Diurétiques Ascite réfractaire TIPS Transplantation hépatique

Ponction d’ascite Au moins exploratrice dès son arrivée Et évacuatrice en 1 fois -1 tube cyto-bactériologie -1 flacon d’hémoculture -1 tube biochimie -1 tube ana-path (1 fois)

Résultats Ascite transudative=protides < 20gr/l Ascite infectée = PN>ou= 250/mm3 ou >75 + signes graves : (encéphalopathie,ictère,fièvre,hypoTA<8,douleur abdominale ,diarrhée) traitement: Rocéphine1gr/j ou Augmentin 3gr/jiv ou Quinolones per os + albumine 20% pour prévenir le sd hépato-rénal (surtout si ictère et/ou insuffisance rénale) 5 à 7 jours puis ttt d’entretien 6 mois (Noroxine° 400:1cp/j) Germes dans l’ascite = refaire ponction

Règles hygiéno-diététiques Arrêt définitif de l’alcool Régime désodé modulable si OMI et ascite 2à3gr/j (10 à 15 % efficace) Restriction hydrique que si Na<125 et pas d’insuffisance rénale (1l/j) ; L’hyponatrémie augmente le risque de décès ou d’encéphalopathie hépatique

Ascite volumineuse Ponction évacuatrice totale <10L Compensation: -albumine à 20 %=1 flacon pour 2 litres ou 8gr/l d’ascite évacuée (si > à 5litres) -ou gélatine ,polygénine type Voluven si < à 5 litres Diurétiques :aldactone +ou- lasilix

Diurétiques Spironolactone(aldactone) 100 à 300 mg (70 à 80 % efficace) +/-Furosémide (lasilix)40 à 80mg (<120 mg) /j(5à10%) Modification /5jours Efficacité:-200 à 500gr /j perte de poids -natriurèse >40 mmol/l Contre-indication: -hyponatrémie<130mmol/l -encéphalopathie hépatique -aldactone:insuffisance rénale,gynécomastie Surveillance :1à2/sem: poids , iono et créat sg + urine

Ascite réfractaire -Après au moins 1 sem de diurétiques à doses maxi -Perte de poids < 200gr/j pdt 4 derniers jours et Na urine < 50 mmoles/l et doses diurétiques max -Réapparition de l’ascite dans les 4 sem après évacuation -Si Cind diurétiques -Complications des diurétiques: encéphalopathie hépatique sans autre cause insuf.rénale fonct >100% ou >177microm/l hyponatrémie >10mmol/l ou <125 mmol/l hypo ou hyper kaliémie <3 ou >6 mmol/l

Prise en charge de l’ascite réfractaire Transplantation hépatique TIPS si pas de contre-indication et délai d’attente > 6mois , Child-Pugh < 10, et cl.creat>40ml/mn Si délai <6 mois :ponctions itératives Survie à 2ans=20 à 40 % sans traitement

Schéma du TIPS (transjugulary intrahepatic portosystemic shunt)

Rupture de varices oesophagiennes Due à l’explosion liée aux augmentations de la pression portale: hépatite alcoolique, thrombose porte, CHC, rupture de ttt par bêtabloquants Hématémèse État de choc

Prise en charge immédiate Compensation prudente des pertes sanguines TA >80mmHg et Hte stable 25et 30% Prévention des infections bactériennes+++ (dépistage ++:pct°ascite,HC,ECBU,Rx thorax) et de l’encéphalopathie hépatique Évaluation du pronostic : -insuffisance hépato-cellulaire -fonction rénale -état de choc initial -transfusions massives -intubation trachéale -infection => récidive hémorragique +++ Infection bact systématiquement recherchée,noroxine 400x2/j 7j Duphalac par sonde,per os ou lavements Pronostic:child pugh,fonction rénale,inf bactérienne,saignement actif

Heure de l’endoscopie Malade réanimé,hémodynamique stable sans trouble de conscience , risque d’inhalation +++ Dans les 12 h après initiation d’un ttt pharmacologique : inventaire des lésions et saignement actif (75% des hémorragies contrôlées à 5 j) ttt immédiat : -sclérothérapie des VO (1à 2ml:VO) ou ligatures ttt ultérieur: -ligatures élastiques si contre-indication au ttt pharmacologique +++

Quel ttt pharmaco avant la fibroscopie? Terlipressine Somatostatine Octreotide (sandostatine)+++ 50mcg bolus puis 25mcg/h Disponibles partout et à toute heure Meilleure hémostase endoscopique Durée : 2 à 5J Médicaments diminuant le débit sg => diminution de la P° portale et donc débit dans les VO donc la T° intra-variqueuse

2ème ligne? 20à30% de récidive : 2ème ttt endoscopique si hémorragie modérée (et changer de ttt pharmaco?) Pose d’une sonde de tamponnement si hémorragie massive ( 5à10%des cas) -TIPS: shunt transjugular intrahepatique portosystemique (90 à 100% d’arrêt de l’hémorragie)(risques:EH++,obstruction) -APC (accessibilité )(Child A ou B) Optimiser la prise en charge initiale -éviter un remplissage trop important -si ascite tendue , ponction de 2 à 3l -infection ++ dépistage et ttt noroxine 400X2/j 7j - Autres causes?: oesogastroduod , CHC >65a , thrombose porte TIPS interet sur varices gastriques et gastrite d’HTP pas dans ectasie vasc antrale

Prévention secondaire Bêtabloquants: Avlocardyl diminuer la fréquence cardiaque de 25 % en absence de contre-indication Et/ou poursuite des ligatures élastiques

Prévention primaire Seulement si varices oesophagiennes stade II : bêtabloquants

Transplantation hépatique Principales indications Cirrhose alcoolique Cirrhose virale (hépatite B et C) Cancers Maladies cholestatiques Hépatites fulminantes Enfants Donneur décédé +++ La greffe à partir du donneur vivant relève de la seule démarche de la famille. Le développement du don du vivant ne doit pas se justifier par le manque de donneurs décédés.

Quels sont les médicaments immunosuppresseurs utilisés en transplantation hépatique ? La transplantation hépatique est effectuée en groupe sanguin identique ou compatible. Après transplantation, le traitement immunosuppresseur indiqué pour prévenir la survenue d'un rejet de greffe, associe en règle deux ou trois immunosuppresseurs. Les corticoïdes sont utilisés pour la prévention du rejet à doses dégressives et à forte dose pour le traitement du rejet aigu. L'azathioprine est utilisée uniquement pour la prévention du rejet précoce. La ciclosporine ou le tacrolimus sont les principaux immunosuppresseurs utilisés pour la prévention du rejet aigu et à long terme. Le mycophénolate mofétil en cas d'insuffisance rénale.

Quelles sont les principales complications après transplantation hépatique ? - Le non-fonctionnement primaire du greffon - Les complications vasculaires et surtout la thrombose de l'artère hépatique - Les complications biliaires : fistule biliaire, sténose de l'anastomose bilio-biliaire et cholangites sclérosantes d'origine ischémique (thrombose de l'artère hépatique), infectieuses ou immunitaires. - Les complications infectieuses +++ Ces infections peuvent être bactériennes (40%), fungiques (10%) ou virales essentiellement à cytomégalovirus. - Les complications liées à l'immunosuppression: hypertension artérielle (ciclosporine, corticoïdes), diabète (corticoïdes, tacrolimus), insuffisance rénale (ciclosporine, tacrolimus). L'immunosuppression prolongée favorise le développement des cancers (syndromes lymphoprolifératifs en particulier).

Transplantation hépatique(2) Taux de survie À 5 ans:40 à 90% (85% HBV,67% HCV) À 10 ans: Cirrhose:60% Hépatite fulminante:53% Cancers:33% Délai d’attente du greffon : 6 à18 mois

Traitement du petit CHC=<5cm ou 3 nodules <3 cm sans invasion vasc. -Transplantation hépatique: survie à 5 ans =75%, problème=durée d’attente(Child A,B,C) -Traitement percutané: alcoolisation ou radiofréquence: nodule unique < 3cm ou 2 ou 3 nodules dans des zones éloignées - Localisation profonde,pas proches des Cx biliaires ni veines - Fonction hépatique bonne et HTP oui,mais pas d’ascite, Child<ou= B - Risque présumé d’un nouveau CHC élevé -Traitement chirurgical: (en attente de transplantation?) résection d’un nodule de 3 à 5cm ou 2 ou 3 <3cm dans le même segment -localisation superficielle -fonction hépatique excellente sans HTP: Child A -risque présumé de récidive faible -pas de comorbidités -intérêt: histo(>PBH),cellules satellites,facteurs prédictifs de récidives post-transplantation (tumeur peu différentiée)

Traitements palliatifs -Chimio-embolisation: CHC multi nodulaire sans métastase ni thrombose porte et Child A,résultats mitigés,résultats controversés dans la cirrhose alcoolique - Injection intra-artérielle du lipiodol radioactif (lipiocis°) =CHC avec thrombose porte non résécable,non opérable. (chambre plombée) Pas encore de place pour les chimiothérapies qui restent peu efficaces -MAIS: Sorafenib (Nexavar°): inhibiteur oral de la tyrosine-kinase antiproliférative et antiangiogenique -CHC ne relevant pas de la chimioembolisation (Métastatique) -Child A;OMS 0-2;sans HTA ni cardiopathie;créat N; plaquette>60000 -2cpX2/j per os =>survie globale 10,7 mois