CONDUITE À TENIR DEVANT DES LEUCORRHÉES

Les leucorrhées physiologiques: 2 sources Desquamation vaginale: leucorrhée laiteuse peu abondante, opalescente, prémenstruelle++ Glaire cervicale (cellules cylindriques de l ’endocol): translucide, cristallisation en feuille de fougère, J8-J15

La flore vaginale normale 8 à 10 germes saprophytes en équilibre Bacille de Döderlein (lactobacille) +++ pH acide

La flore vaginale normale (2) Staphylococcus epidermidis Peptococcus Coliformes Corynebacterium Peptostreptococcus

Quelles sont les causes des leucorrhées pathologiques ? Infections basses Néoplasies cervico-vaginales Atteinte du haut appareil génital +++

Interrogatoire Couleur, abondance, odeur Survenue au cours du cycle SF:prurit,brûlures,dyspareunie,douleur pelvienne, métrorragies, signes urinaires Partenaire

Circonstances de survenue Post- coïtale (MST) ATB (mycose) Grossesse (mycose) DIU (endométrite, salpingite) Diabète, corticothérapie, immunodepression

Examen clinique Inspection grattage, rouge,vésicules, ulcérations Spéculum Microscope trichomonas, filaments mycéliens, leucocytes Sniff test gardnerella vaginalis TV (toucher urétrale +++)

Les indications des prélèvements Tableau atypique Signes d ’infection génitale haute Partenaire symptomatique Echec du traitement médical Récidive

Quoi prescrire ? PV NFS, CRP, sérologie chlamidia bactériologie standard recherche mycoplasme et chlamidia (PCR) recherche gonocoque mycogramme NFS, CRP, sérologie chlamidia HIV, HBV , HCV, TPHA-VDRL

Les conditions d ’un prélèvement En dehors des règles pas de toilette vaginale depuis 24h pas de spermicide absence de ttt local ou ATB spéculum sans lubrifiant

L ’examen direct polynucléaires (infection) trichomonas filaments mycéliens (candida) clue-cells (gardnerella) flore déséquilibré pH (mycose, vaginite bactérienne)

Les germes pathogènes (i) levures gardnerella trichomonas chlamidia neisseria gonorrhoeae treponème bacille de Ducrey

Les germes pathogènes (ii) E coli Klebsiella Proteus Haemophilus influenzae anaerobies (clostridium, bacteroides fragilis) streptocoque B Staph aureus (enterotoxines)

Mycose (candida albicans+++) Prurit+++ Pertes blanches Cremeuse Caillebottées Grumeleuses Inodore Inflammation++

Candidose Candida albicans Leucorrhée épaisse, caséeuse, prurigineuse, maximum avant les règles. Vulve et vagin très enflammés. Traitement : antifongique locale, alcalinisation

Traitement des mycose Antifongique local : lomexin, gynopevaryl lp Solution apaisante : Gyn-Hydralin, Saforelle Remise en place du flore saprophyte: Géliofil Savon alcalin : Marseille Sous vêtements en coton Partenaire si symptomatique 10j

Les antifongiques locaux lomexin, fongarex,monazol, pevaryl, fazol, gynomyk…. actif contre c albicans et les bactéries gram + éviter les injections vaginales, tampons savon alcalin (gyn-hydralin, Marseille) ne pas arrêter pendant les règles au mieux après les règles

Les anti-infectieux locaux: Polygynax® non résorbés par la muqueuse vaginale antifongique: nystatine antibiotique:néomycine, polymyxine B Ovules Bétadine® : !! allergie et grossesse

Mycoses récidivantes (15%) Facteur favorisant : ATB, diabète, grossesse Eliminer une autre cause infectieuse (herpès) Mycogramme Traitement longue durée per os anti-fongique non absorbable Mycostatine 2cpx3/j 10j éradication locale Partenaire

Trichomonas MST Leucorrhée pistache Mousseuse Abondant Nauséabond (plâtre frais) Inflammation+++ Minute: 2g Flagyl® ou Flagyl® 500mg x 2/j pdt 10 jours ou Flagyl® ovule 15 jours renouvelable 1 mois plus tard

Trichomonas Trichomonas = parasite Leucorrhée : abondante, liquide, malodorante, finement bulleuse (ressemblant à de l'eau savonneuse), prurigineuse. Traitement = Flagyl

Gardnerella vaginalis Grisatre, fluide poisson pourri sniff test clue cells anaerobie faible irritation locale Metronidazole (Flagyl) 2g monodose ou Amoxicilline + Metronidazole ou Erythromycine

Gonocoque glaire purulent uréthrite cervicite partenaire+++ C3G ofloxacine

Mycoplasme Chlamydia Glaire louche banal prélèvement endocol PCR Doxycycline 200mg x2/24h 7 jours

SALPINGITE

Germes banals Vaginite bactérienne : leucorrhée non spécifique strepto B, staphylocoque, colibacille, proteus Polygynax® , Colposeptine® Secnol ® 1 sachet prise unique

Papillomavirus Humain (HPV) Aldara® crème 3 applications/semaine Condyline® crème (podophyllotoxine) Acide trichloroacétique

Herpès simplex Acyclovir (Zovirax®) 400mg x3/j 7 à 10 jours Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg x2/j 10 jours Prévention récidives: Zelitrex 500mg/j 6 mois

Herpès génital

Syphilis Unique superficielle indolore fond propre limite nette base indurée Extencilline® 2,4 Millions d ’unités IM

Leucorrhée de la petite fille corps étranger oxyures candida gonocoque flore aero-anaerobie de type fécal+++

Leucorrhée de la femme ménopausée Vaginite atrophique sénile par carence hormonale Origine néoplasique (col, endomètre) Lésion vulvaire

Points essentiels La leucorrhée physiologique est l ’expression d ’une bonne imprégnation hormonale MST Récidive:facteurs favorisants Ménopause: penser aux cancers génitaux Jeune fille: corps étrangers

La pillule du lendemain Rapport<72 h Norlevo® 2 cp Anti-émétique Pas de contre-indications Vente libre Méthode d’exception MST

IVG Délai légal <14 SA Délai de réflexion 7 jours Conseillère sociale non obligatoire Mineure RU 486 avant 7 SA Consultation post IVG +++ MST, contraception