Détresses respiratoires de l’enfant Pr. Jean-Christophe Mercier Service d’Accueil des Urgences pédiatriques jean-christophe.mercier@rdb.aphp.fr

Analyse d’une détresse respiratoire Antécédents Histoire Examen clinique: Inspection: FR (apnées), dyspnée inspiratoire, aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte, cyanose, sueurs et agitation ou torpeur Palpation: vibrations vocales Percussion: matité - sonorité Auscultation: râles crépitants inspiratoires (pneumonie), Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), Râles sibilants (wheezing) expiratoires (bronchospasme)

Laryngites aiguës Dyspnée laryngée A distinguer de: Bradypnée inspiratoire Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires Toux rauque, voix normale ou rauque A distinguer de: Dyspnée supralaryngée; voix et toux nasonnée, amélioration lors des pleurs Dyspnée trachéale: dyspnée aux 2 temps, avec fièvre (trachéite bactérienne) ou sans fièvre (corps étranger)

Critères de gravité Anomalies du rythme respiratoire: Tachypnée (>50/min) superficielle avec diminution du tirage Pauses respiratoires (>20s) avec épisodes de blocage Signes d’hypercapnie: pâleur, sueurs, tachycardie, HTA Signes d’hypoxémie: cyanose, anxiété, agitation, torpeur

Traitement de la laryngite aiguë Monitorage: FC, PA, FR, SpO2 Aérosols d’adrénaline 5ml=5mg en 15 min. Corticoïdes p.os: Solupred® 2mg/kg Amélioration en 2-3h: Retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes x 4 jours Pas d’amélioration ou enfant <6 mois: hospitalisation en ORL (endoscopie) Signes de gravité, non amélioration ou ré-aggravation après 1-2 aérosols: Prévenir ORL Transfert Réa

Bronchiolite Inflammation bronchiolaire due à plusieurs virus respiratoires dont le VRS ~30% des nourrissons ont un épisode de bronchiolite par an (~450.000 cas/an) Majorité des cas peu sévères => Traitement symptomatique en ville Nombre croissant de consultations aux Urgences => encombrement des SAU Critères d’hospitalisation

Attachement du VRS à la muqueuse respiratoire

Pathophysiologie

Reconnaître la bronchiolite Contexte hivernal (15 novembre – fin février) Contage (incubation 2-8 j) – garde en crèche Début par une rhinopharyngite peu fébrile Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas) Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing) Aucun examen complémentaire nécessaire Durée des symptômes quelques jours Elimination VRS 3-7 j (parfois => 4 semaines) Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.

Evaluation clinique Nourrisson au calme Regarder +++ Compter FR sur 1 min. (pauses respiratoires) Evaluer freinage expir. Battement Ailes du Nez Tirage intercostal Balancement thoraco-abdominal

Critères d’hospitalisation Age <6 semaines Ancien prématuré <34 sem AG et <3 mois AC DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP) Polypnée >60/min Respiration irrégulière (fatigue respiratoire), si apnées > 20 s => Réanimation SpO2 <94% sous air Difficultés à la prise des biberons Difficultés socio-familiales Fièvre à 38°5 +/- associée à conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae) Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr

Traitement de la bronchiolite Lésions anatomiques = nécrose cellules ciliées épithéliales (effet cytopathogène viral) + infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire) => Traitement symptomatique! Désobstruction nasale par sérum physiologique et utilisation d’un « mouche-bébé » Alimentation fractionnée (pas de traitement anti-RGO systématique) Antithermiques (Doliprane® sirop 1 dose/poids) Kinésithérapie respiratoire* (réseau bronchiolite) Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative. The Cochrane Library 2005, Issue 3 Gajdos V et al. Chest physiotherapy in acute bronchiolitis. PLoS Medicine 2010

Inefficacité de la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë Technique de l’accélération respiratoire Gajdos V et al. PLoS Medicine 2010; 7(9):e10003-45

Examens complémentaires uniquement en cas de détresse respiratoire ou de sepsis Rx Thorax face (distension & EPBV – atélectasie LSD) NFS (+/- réticulocytes) CRP/PCT VRS sur sécrétions nasopharyngées par immunofluorescence (dirige l’hospitalisation…)

Traitement de la bronchiolite hospitalisée Proclive 30° Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales => SpO2 90-94% Aucun autre traitement médicamenteux n’a été prouvé être efficace: Bronchodilatateurs, notamment nébulisations d’adrénaline Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par aérosols Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs Antiviraux, notamment ribavirine Antibiotiques: Augmentin® 75 mg/kg en 3 prises x 5-8J Fièvre >38°5 >2J CRP >10 mg/L ou PCT >0,5 mg/L Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae) Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae) Foyer de condensation pulmonaire 1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003; 349:27-35 & Cochrane 2004, Issue1 2 Bülow SM et al. Pediatrics 1999; 104:e77 & Pediatrics 2000; 105:e44

Critères d’admission en Réanimation Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s) Cyanose (SpO2 <88-90% sous oxygène nasal) Vigilance altérée Acidose respiratoire (pH<7.25, PaCO2 >50-60 Torr) => CPAP/VNI >> VM-PEP après intubation

Petruzella FD & Gorelick MH. Pediatrics 2010; 126:e285-e290. Durée des symptômes après bronchiolite, après passage aux Urgences pédiatriques Petruzella FD & Gorelick MH. Pediatrics 2010; 126:e285-e290.

Prévention Non hospitalisation des cas peu sévères Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite) Lavage des mains (friction alcoolique) Port de masques Décontamination des objets et des surfaces Immunothérapie passive: Synagis® 15mg/kg IM/mois, d’Octobre à Mars chez les anciens prématurés avec DBP ou cardiaques (HTAP)