Référent Eau & Assainissement - MSF Faculté de Médecine Denis Diderot Péril fécal, prévention des épidémies en situation de crise humanitaire Problème de l’eau potable  Jérôme Léglise Référent Eau & Assainissement - MSF Faculté de Médecine Denis Diderot 30 janvier 2013

Péril fécal, prévention des épidémies en situation de crise humanitaire La transmission Les maladies liées à l’eau Contextes d’intervention et minimum requis en Eau, Hygiène et Assainissement (EHA) Le choléra : réduire la transmission

1-Transmission des maladies liées à l’environnement

Les problèmes sanitaires liés à l’eau

2- Maladies liées à l’eau [1/2]

Maladies liées à l’eau [2/2]

Diarrhées vs Maladies infectieuses Sources OMS

3- Contextes d’intervention et minimum requis en EHA Les sites de déplacés par un conflit. Milieu fermés. Réponse rapide possible. Les sites de déplacés par une catastrophe naturelle. Milieu ouvert. Champ d’action vaste. Les situation stables. Généralement des épidémies en milieu ouvert. Les structures de santé : systématique et prioritaire pour MSF, J’ai identifié ici quatre grand contextes dans lequel ont intervient: Ces regroupements ont été fait selon les caractéristiques qu’ils présentent pour les acteurs de l’eau. Les sites de déplacé par un conflit: moins fréquent que dans le milieu des années 90, mais lorsqu’ils existent ils demandent de gros moyens, et ils impliquent une grande population (exemple récent pour MSF: Darfour, Tchad, Congo Brazaville). Les sites de déplaces par une catastrophe naturelle : de plus en plus fréquent à cause des changement démographiques, en général ce sont une multitude de petit sites de population moyenne (maximum 500 famille) (exemple récent pour MSF: Haiti, Myanmar, Pakistan) Les contexte stable : malnutrition, épidémie de choléra, bidonville. Ce sont des contextes ou les solutions sont réduites. De plus un système est préexistants et il est risqués de le perturber (exemple récente pour MSF, Buena ventura, Nigéria, Katanga). Les structures de santé : elles sont systématique et prioritaire pour MSF, dispensaire, hôpital, hôpital avec chirurgie, centre de traitement du choléra, village de famille de patient.La qualité de l’eau est primordiale, la fiabilité de l’approvisionnement en eau est indispensable. Néanmoins les problèmes les plus cruciaux sont la gestion des déchets et l’assainissement.

Site de déplacés par un conflit Nous allons prendre comme exemple pour illustre le propos le cas d’un site de déplacé: Supposons une situation « stable ». Un village avec des habitants, qui ont un accès à l’eau, par exemple a travers un puits, et/ou de l’eau de surface qui est utilisé par une population réduite. La qualité de l’eau n’est pas forcement bonne mais on peut supposer qu’elle est en équilibre avec la population, les habitants ont ajuster leur activités avec les quantités disponible et aucune épidémie n’est en cours. La ressource existante: pas toujours présente, qualité variable et souvent inconnue.

Les eaux de surfaces: mauvaise qualité bactériologique, facilement accessible, quantité variable selon la saison. A l’ Arrivée de déplacée venant de un ou plusieurs sites, deux problèmes vont se poser: Pression démographique sur la ressource: Plus de personne pour moins d’eau, les usages de l’eau vont être modifié (par exemple l’agriculture irrigué peut disparaître) Pollution accrue de la ressource: plus de personnes touchent l’eau, plus d’excréta risquent de contaminer la ressource, le mélange de population peut entraîner un mélange de pathogène contre laquelle une des populations n’est pas immunisée.

problématique en saison sèches. Les eaux de pluie: problématique en saison sèches. Conjointement, les premier soins de santé vont être la première activité. L’eau sera un impératif. Ces premiers besoins en eau seront couvert soit par la ressource existante soit par du transport d’eau depuis une source extérieur. Le transport d’eau par camion, reste une solution souvent intéressante car c’est la plus réactive. Elle est très souvent possible, elle est cher et peut être mis en péril par des contraintes logistiques (rupture de pont, rivière en crue, absence de camion), par ailleurs, l’origine et la qualité et la fiabilité de l’eau que l’on transporte est souvent inconnu.

Turbidité < 5 NTU (20 NTU en extrême urgence) 0,3 < CRL < 0,6 mg/L Pompage en urgence : Attention à la défécation en champ ouvert ! Distance minimale des ressources en eau > 30 m des lieux de défécation La première ressource c’est souvent l’eau de surface, Le premier objectif c’est de trouver de l’eau claire. Pour cela on utilise la floculation décantation qui est un système éprouvé. Il s’agit de l’adjonction d’un floculant dans un réservoir pour précipiter la décantation naturelle. En travaillant avec plusieurs réservoir on arrive à avoir un débit presque continue. Ce système simple et efficace, la mise en œuvre demande un petit apprentissage et pas mal de matériel. Le fonctionnement demande des ressources humaines et du carburant ainsi qu’un peu de floculant. L’eau traitée est claire (on mesure avec un simple tube gradué la turbidité qui doit être inférieur à 5 NTU), mais elle est toujours très chargé en pathogènes (cependant la floculation est très efficaces contre les kystes et protozoaires).

Amélioration progressive du réseau Une autre alternative, c’est l’eau de sub surface, qui présente l’avantage d’être claire, On a utilisé a plusieurs reprise un système de puits au jets. Il s’agit de planter avec peu de matériel de mini forages à quelques mètres de profondeur. L’eau est puisé par aspiration depuis la surface, cette eau est en général très claire. Ceci nécessite peu de matériel mais dépend des conditions de sols, le fonctionnement est plus simple que pour la floculation, les débits obtenues peuvent être très haut (jusqu’à 10 m3 heure par puits, on a obtenu 60 m3 heure sur une site). Amélioration progressive du réseau

5L/pers/jour en urgence 20L/pers/jour ou plus dès que possible Ont va ensuite distribuer l’eau au plus prés de la population, et en faisant un traitement de décontamination, le plus courant est le chlore, et occasionnellement les ultra violets. Ces réseau de distribution sont sensé amené l’eau a moins de 250 mètres des habitants. Les réseau peuvent être parfois de taille conséquente (jusqu’à 20 km de tuyau sur le site de Mornay) Sur de système de cette tailles on va mesurer des indicateurs de quantité d’eau distribué et de qualité plusieurs fois par jours. La qualité bactériologique est le plus souvent mesuré a travers la quantité de chlore résiduel, plus rarement on mesure la densité de coliformes fécaux et d’escherichia coli. La qualité physico chimique sera rarement évalué, si on n’a pas d’information de pollution grave présente dans la région, de plus ces pollutions sont dangereuse après une longue exposition et on suppose (a tort ou a raison), que ces adductions d’eau ne vont pas durer longtemps.. Le chlore est une très bonne option, et la mesure du chlore résiduel est une très bonne garantie d’absence de coliforme fécaux. mais comme on l’a vu précédemment il n’est pas une garantie contre les virus (en outre le fer fortement présent dans l’eau peut aussi poser des problèmes). Minimum requis : 5L/pers/jour en urgence 20L/pers/jour ou plus dès que possible Distance < 250 m 1 latrine/20 personnes 5 L/consultation 40-60 L/patient/jour en hospit.

Augmentation progressive des points d’eau (puits…) Pour un soucis de pérennité, et/ou de coût d’utilisation et ou de qualité, on va chercher de l’eau souterraine, soit par des puits

Les eaux souterraines: Soit par des forages. Ces démarches sont toujours risqués car la présence d’eau souterraine n’est jamais garantie quel que soit la méthode de prospection. Les compétences requises pour le forage sont pointues, elles peuvent être maîtriser par des ONG, mais non sans difficultés. Le forage est rarement une option dans les première phase de l’urgence mais cela n’est pas complètement à exclure. Si la qualité bactériologique de l’eau de forage est en général bonne, la qualité physico chimique est parfois mauvaise (plomb, fluor, Arsenic etc.) Les eaux souterraines: qualité physico-chimiques variables mais microbio OK en général. Difficilement accessible, risqué.

Sites de sinistrés après une catastrophe naturelle Ceci est un exemple d’une région du delta d’Irrawaddy après le typhon Nargis en 2008. La plupart des réservoirs d’eau des villages avait été détruites par le cyclone. Le nombre de sites nécessitant une aide était considérables (plusieurs centaines), et comptaient en moyenne des population peu importante (autour de 500 personnes) On voit bien avec cet exemple que la solution utilisé précédemment est difficilement transposable, le nombre de sites est trop important, les contraintes logistiques sont énormes. Cette situation est fréquentes après les catastrophe naturelle, Tsunami 2004, Pakistan 2005, Myanmar 2008 et Haiti 2010)

4-Le choléra : Réduire la transmission

Routes de transmission du choléra Réservoir environnemental du vibrion Transmission primaire Transmissions secondaires

Les stratégies 1/ Limiter le taux de létalité (<2% fermé, <5% ouvert)‏ Mettre en place des structures de traitement du choléra multiples et décentralisées (Centres ou Unités de Traitement du Choléra, Points de Réhydratation Orale)‏ : circuits, isolation. Etablir des protocoles de prise en charge et former le personnel Organiser une recherche active des cas Assurer un approvisionnement régulier 2/ Limiter le taux d’attaque = réduire la transmission Améliorer l’approvisionnement en eau potable Améliorer l’assainissement Informer et sensibiliser la population Mettre en place un système de surveillance épidémiologique. Se coordonner avec les autorités compétentes

CTC: plan détaillé

Réduire le taux d’attaque [1/2] Approvisionnement H2O: Augmenter la quantité (20L/p/jour) et la qualité Améliorer, Protéger ou Fermer les sources d’appro dangereuses: Système de distribution classique d’urgence (réservoirs souples avec de l’eau chlorée, rampes de distribution et camionnage de l’eau)‏ Chloration directe dans les récipients des gens ! La chloration des puits (désinfection) n’a pas d’efficacité sur le long terme. Distribution d’une solution mère (1 %) à la population (risque?), autres produits commercialisés‏ ? Évacuation des excréta: Augmentation du ratio si nécessaire (1 Latrine / 20p)‏ Garantir le nettoyage Gestion des déchets: Garantir collecte et destruction

Réduire le taux d’attaque [2/2]‏ Désinfection des maisons des patients avec sol. À 0,2% Recherche active de cas = 1 sensibilisateur / 100 familles Attention au cérémonies funéraires: préparation des corps procédures simples et acceptables culturellement décourager les grands rassemblements Ciblez vos actions sur les foyers identifiés à partir des relevés épidémiologiques

Messages de sensibilisation Nourriture: Manger chaud, les fruits et les légumes lavés, pelés Hygiène: Lavage des mains après les toilettes et avant de manger/cuisiner Utiliser du savon Laver la vaisselle Eau: Boire de l’eau protégée (désinfectée, bouillie… )‏ Stocker l’eau dans des containers propres et fermés Assainissement: Utiliser des latrines Nettoyer les latrines Attention aux excrétas des enfants

Merci…