Gynécologie – Obstétrique en situation précaire C.Olivier 13/02/2013

Plan Mortalité maternelle Spécificités obstétricales Hémorragies de la délivrance Eclampsie Ruptures utérines Fistules obstétricales Paludisme Spécificités gynécologiques Infections Mutilations génitales féminines CAT devant des métrorragies Conclusion

Mortalité maternelle 1 femme dans le monde meurt toutes les 2 minutes des complications de la grossesse ou de l’accouchement= 290000 femmes. En 1990, 1 femme / minute. 10 millions de femmes par an souffrent de lésions, d’infection ou de maladies liés à une grossesse ou un accouchement.

Statistiques sanitaires mondiales OMS 2012 Afrique sub-saharienne 50% des décès maternels mondiaux, 35% en Asie du sud Statistiques sanitaires mondiales OMS 2012

Mortalité maternelle -2- 8% 12% 13% 15% 25% OMS 2012

Mortalité maternelle Améliorer la santé maternelle est l’un des huit objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) adoptés par la communauté internationale en 2000. Dans le cadre du cinquième objectif, les pays se sont engagés à réduire de trois quarts la mortalité maternelle entre 1990 et 2015. Depuis 1990, les décès maternels ont reculé de 47% à l’échelle mondiale.

Mortalité maternelle -2- Une assistance qualifiée à l'accouchement est la condition première de la lutte contre la mortalité maternelle. M.-H. Bouvier-Colle. Mortalité maternelle. EMC - Obstétrique 2011:1-10 [Article 5-082-D-10].

Hémorragie de la délivrance Assurer une bonne tonicité utérine Délivrance dirigée Examen du placenta,  Révision utérine (asepsie++) Massage utérin Sutures déchirures vaginales Sondage vésical Cytotec 2 comprimés en intra rectal

Hémorragie de la délivrance -2- Sac de sable, traction sur le col voire torsion à l’aide de 2 pinces de Pozzi Méthodes chirurgicales HO-CHO Triple ligature vasculaire Hystérectomie d’hémostase

Ligature vasculaire selon Tsirulnikov [55]. 1 Ligature vasculaire selon Tsirulnikov [55]. 1. Ligature des ligaments utéro-ovariens ; 2. ligature des ligaments ronds ; 3. ligature des artères utérines.

Infections et grossesse - Paludisme Principal FdR de gravité d’un paludisme évolutif. Risque de neuropaludisme augmenté. Pour les femmes vivant en zone endémique, prophylaxie par chloroquine ou Fansidar.(+port manches longues, pantalons, moustiquaires, répulsifs). Au Burkina Faso, Ttt curatif sur 3 jours 6 comprimés de chloroquine de 100 mg J1 et J2 ; 3 comprimés de chloroquine de 100 mg J3. 300 mg /sem jusqu’à 45 jours après l’accouchement TTT curatif Chloroquine J1et J2 10mg/kg puis J3 5mg/kg Quinine 1à2g/j en IV ou IM Cas particulier de l’accès pernicieux Chlorhydrate de quinine 24mg/kg/j en 3 prises IV puis PO pendant 7 jours Prévention de l’hypoglycémie (infection+quinine) : G5 ou G10 (dextro/h) Diazépam 5 à 10mg/24h Antipyrétique A chaque cs prénatale, vérifier que le tt est bien pris.

Infections et grossesse - Paludisme Lors de l'accouchement éviter toute excoriation cutanée sur le fœtus, qui pourrait être une porte d'entrée pour l'hématozoaire ; éviter de traire le cordon, ce qui pourrait favoriser le passage des hématozoaires du placenta vers le fœtus ; prélever du sang du cordon pour analyse sérologique, si les conditions d'équipement le permettent ; faire une goutte épaisse et un frottis sanguin à partir d'une ponction au talon du nouveau-né ; faire un frottis de sang placentaire et prélever un fragment de placenta pour l'étude anatomopathologique ; en cas de paludisme congénital, il faut traiter l'enfant dès la naissance, par Nivaquine® en sirop : 25 mg/kg à répartir en 3 jours(j1 : 10 mg/kg ; j2 : 10 mg/kg ; j3 : 5 mg/kg. : Bibiane Kone, Robert Guiguemde, Charlemagne Ouedraogo. Affections tropicales et grossesse. EMC - Obstétrique 2002:1-17 [Article 5-043-A-40].

Prééclampsie et Eclampsie TA >14/9, Pu/24h > 3g/24h Risque de morbi-mortalité fœtale et maternelle Traitement anti-hypertenseur Corticothérapie maternelle à visée fœtale Naissance

Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité Maternelle  Clinique    Contrôle de la pression artérielle toutes les 4 heures: sauf la nuit ou HTA sévère (> 160/110 mmHg)  Recherche quotidienne des signes fonctionnels: céphalées, troubles visuels, douleur épigastrique à type de « barre », réflexes ostéotendineux, métrorragies  Contrôle quotidien du poids  Mesure quotidienne de la diurèse  Biologique  Bilan biologique sanguin tous les 2 jours : hémoglobine, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, aspartate aminotransférase (ASAT), lactate déshydrogénase (LDH), bilirubine totale  Quantifier la protéinurie des 24 heures tous les 2 jours (non nécessaire si la prééclampsie est sévère)  B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)

Proposition d'un schéma de surveillance des patientes ayant une prééclampsie, à adapter en fonction de la sévérité Fœtale  Rythme cardiaque fœtal, 2 ou 3 fois par jour  Évaluation quotidienne des mouvements actifs  Échographie 2 fois par semaine:  - estimation semi-quantitative de la quantité de liquide amniotique  - doppler des artères ombilicales  Biométrie toutes les 2 semaines  B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)

Critères définissant la prééclampsie sévère Critères définissant la prééclampsie sévère. (Un seul de ces critères associé à la prééclampsie suffit) Maternels  Une pression artérielle systolique   160 mmHg ou une pression artérielle diastolique   110 mmHg  Une éclampsie  Un œdème aigu pulmonaire  Des céphalées ou des troubles visuels persistants  Une barre épigastrique ou une douleur de l'hypocondre droit persistantes  Une oligurie < 500 ml/24 heures  Une protéinurie des 24 heures   5 g  Une créatinine sérique élevée (   120  mol/l),  Des transaminases sériques élevées (ASAT > 2 fois la normale)  Une hémolyse : présence de schizocytes, ou des LDH > 600 U/l, ou bilirubine totale   1,2 mg/dl  Une thrombopénie (< 100 000/  l)  Fœtaux  Un retard de croissance intra-utérin sévère  Un oligoamnios  B.Haddad, M.Beaufils, F.Bavoux.Prise en charge de la prééclampsie. EMC – Obstétrique 2006:1-14 (Article 5-036-A-20)

Ruptures utérines En Afrique subsaharienne, 3% des accouchements; >50% sur utérus sain. FdR Ruptures spontanées Dystocie dynamique (« le soleil ne doit jamais se coucher deux fois sur un travail ») Parité et réduction de l’intervalle entre les grossesses <18mois Faible niveau socio-économique Ruptures provoquées Utérotoniques Traumatisme Mamourou Koné, Samba Diarra. Ruptures utérines au cours de la grossesse. EMC - Obstétrique 1995:1-0 [Article 5-080-A-10].

Ruptures utérines -2- Spécificité de prévention dans les pays en voie de développement Réorganisation et réhabilitation des structures sanitaires Education sanitaire des populations Mise en œuvre d'une politique de planification familiale

Fistules obstétricales Dans les pays défavorisés, 0.32 % des accouchements = 5000 nouveaux cas /an dans les 13 pays d’Afrique francophone. Spontanées dans 80 à 90% des cas, Dystocie mécanique Anomalies tissulaires vulvo-vaginales ( hypoplasie vaginale (<15ans), séquelles de mutilations traditionnelles, suite d’infections pelviennes ou vésicales Organisation des accouchements (transfert secondaire, conditions de transfert) Traumatiques 10 à 15% (forceps, césarienne) Cause d’exclusion sociale, d’aménorrhée et d’infertilité, d’atrophie vaginale et d’infections chroniques. Chirurgie réparatrice possible Henri-Jean Philippe, François Goffinet, Eustase Jancky, B Traoré. Fistules obstétricales. EMC - Obstétrique 1996:1-0 [Article 5-078-C-10].

Gynécologie Problèmes posés Pas d’accès à contraception ni planning familial MST/Sida Pas de dépistage des cancers gynécologiques

Infections génitales Incidence annuelle mondiale 330 millions de cas /an Prise en charge syndromique des IST. Guide pour la prise en charge des IST – OMS-

Infections génitales -2- Prise en charge globale de santé publique Promouvoir les pratiques sexuelles à moindre risque, Mise en place de « programmes préservatifs » Promotion des comportements favorables au recours aux soins Traiter les partenaires. Mettre au point des protocoles standardisés adaptés aux caractéristiques locales de l’épidémiologie et de la sensibilité aux antimicrobiens. Aspect clinique peut être différent en raison co-infection, notamment avec HIV

Infections génitales -3- Ulcérations génitales Traitements syndromiques recommandés ■ traitement de la syphilis +/- traitement du chancre mou s’il est courant traitement du granulome inguinal s’il est courant traitement du LGV s’il est courant traitement de l’infection à HSV2

Guide de prise en charge des IST OMS

Guide de prise en charge des IST OMS

Infections génitales -4- Ecoulement vaginal Très mauvais facteur prédictif d’infection cervicale à C.Trachomatis ou N.Gonorrhae A traiter si prévalence importante. Traitements syndromiques recommandés traitement des infections à Trichomonas vaginalis + traitement de la vaginose bactérienne +/- traitement des infections à Candida albicans

INFECTION CERVICALE Guide de prise en charge des IST OMS

INFECTION VAGINALE Guide de prise en charge des IST OMS

Guide de prise en charge des IST OMS

Infections génitales -5- Douleur abdominale basse traitement en dose unique de la gonococcie non compliquée (ceftriaxone) + doxycycline, 100 mg PO, 2x/j, ou tétracycline, 500 mg PO, 4x/j, 14 j + métronidazole, 400–500 mg PO, 2X/j, 14j

Guide de prise en charge des IST OMS

Mutilations génitales féminines Pratiques rituelles, traditionnelles, dénuées de toute implication religieuse, qui consistent à mutiler de façon irréversible les organes génitaux féminins affectant la santé des femmes et des enfants. Code pénal: acte de torture et de barbarie

Mutilations génitales féminines -2- 130 millions de femmes avec mutilations génitales féminines. 120 millions en Afrique, soit 1/3 de la population féminine. 98% des Egyptiennes sont excisées. 3 millions de nouveaux cas/an = 6 fillettes/min dans le monde. 30 000 femmes/an en France, 35 000 femmes menacées de l’être. 35

Classification OMS Type I : sunna «circoncision féminine »: excision du prépuce, avec ou sans excision partielle ou totale du clitoris; Population: Indonésie, Malaisie (population musulmane)

Classification OMS Type II (80%): excision du clitoris, avec excision partielle ou totale des petites lèvres; Population : Afrique subsaharienne

Classification OMS Type III (15%): infibulation ou excision pharaonique, excision partielle ou totale des OGE et suture/rétrécissement de l’orifice vaginal; Population: corne Africaine, Egypte

Classification OMS Type 4 :- perforation ou scarification du clitoris et/ou des petites lèvres, - cautérisation du clitoris, - introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin, - épisiotomie coutumière…

Histoire Date d’apparition inconnue, coutume païenne du temps des pharaons. L’origine géographique serait la région du Haut-Nil. Certaines femmes romaines étaient infibulées pour préserver leur virginité. Au Moyen-Age, ceinture de chasteté sous forme d’anneaux de fer traversant les lèvres et la vulve. À Londres en 1865, ttt de l’hystérie et de l’épilepsie.

Rituel Rite millénaire permet de devenir femme et d’être acceptée dans la communauté; Pour les dogons du Mali, par exemple, le récit des origines veut que l'être humain en venant au monde soit à la fois mâle et femelle. Chez le garçon, la féminité siégerait dans le prépuce, chez la fille, la masculinité dans le clitoris. Les mutilations sexuelles supprimeraient cette androgynie originelle : l'excision supprimerait la virilité de la femme alors que la circoncision viserait à l'augmenter chez l'homme.

Rituel Les femmes non-excisées sont impures et sont incapables de maîtriser leurs pulsions sexuelles; Le clitoris peut empoisonner l’homme ou le bébé à la naissance; Le clitoris retient le pénis prisonnier; La pénétration est impossible chez les non-excisées. Les mutilations rendent la femme plus féconde.

Procédure Jf maintenue jambes écartées (femmes adultes ou attaches) Exciseuse/prêtresse/forgeronne saisit clitoris avec doigts ou pince à bois et le tranche avec poignard/rasoir/morceau de verre ou de bois/pierre dans incantations des assistantes +/- suture des gd lèvres avec épines d’acacia ou accolement par immobilisation en adduction des MI de la jf pdt 15-20j; pertuis vulvaire maintenu perméable par insertion d’un bout de bois dans la plaie; Pansement=beurre, bouse de vache, mixture végétale 45

Complications immédiates Douleur suraiguë : choc neurogénique, mouvements de défense, blessures supplémentaires. Hémorragie : anémie, collapsus, décès. Infections aiguës : locales ou générales. Transmission du VIH.

Complications secondaires Accolement des petites lèvres. Cicatrice chéloïde. Kystes épidermiques. Névrome du nerf dorsal du clitoris. Complications après infibulation : gêne à l’écoulement des urines ( IU, IR), des règles ( infection, dysménorrhée, stérilité). Complications psychologiques : anxiété, dépression, trouble de la sexualité. Complications obstétricales, majeures après infibulation.

CAT devant une hémorragie d’origine génitale

CAT devant une hémorragie d’origine génitale Interrogatoire Âge Antécédents obst, gyn, med, chir. TT habituel DDR Abondance

Hémorragies génitales -2- 1. GROSSESSE ? Éléments cliniques (tension mammaire, utérus augm de volume, col rosacé sous spéculum) GEU ? FCS ? G évolutive ? 1.1 GEU ? Intervention chirurgicale 1.2 FCS hémorragique ? Aspiration au bloc opératoire (vacurette + seringue 50cc en aspiration) G évolutive ? Expectative

Hémorragies génitales -3- 2. Période d’activité génitale Salpingite/Endométrite (fièvre, douleurs pelv) Utérus myomateux, polypes Méno/métrorragies fonctionnelles  lutenyl (nomegestrol) 3cp/j pendant 48h puis lutenyl 1cp / j 10 à 15 jours. + Exacyl ( ac tranexamique) 500 à 1000mg/j

Hémorragies génitales -4- En ménopause Cancer de l’endomètre

Hémopéritoine GEU Ruptures utérines

CONCLUSION Nous ne sommes que des hôtes de passage ! S’adapter et comprendre les coutumes locales. Adapter la médecine qu’on connaît à la situation.

PLANIFICATION ORGANISATION CONCLUSION En Gynécologie-Obstétrique, 2 maîtres mots PLANIFICATION ORGANISATION