La décision en matière de prescription d’arrêt de travail Séverine Broli, Sandrine Bercier 31/03/2012

La réalité de la prescription Arrêt de travail: sujet polémique Pas de référentiel Guides barèmes de l’Assurance Maladie Une réalité pour le MG: prévalence, rôle central

Une décision, presque comme une autre? Travaux de recherche AT-CIF, ATAC en France Des facteurs décisionnels communs: situation biomédicale, considération des besoins du patient et mobilisation de ressources

Issu de la thèse de Balzani, 2012: Perception des MG face à la prescription d’arrêt de travail

Analyse de la situation biomédicale Arguments biomédicaux (symptômes, gêne ressentie, maladie) Professionnels (poste de travail, transport, dangerosité) Contextuels (vie sociale, entourage)

Dans le cas de Mme V Arguments biomédicaux : tendinite coiffe des rotateurs bilatérale, échec traitements médicaux, pas d’indication traitement chirurgical Professionnels : concierge (ménage, poubelle, courses pour certains propriétaires) = travail manuel Environnement : mari retraité, malade = aide partielle (faible revenu, taches quotidiennes) Enfants + petits enfants = tâches supplémentaires

Analyse des besoins du patient Analyser les besoins médicaux, psycho-sociaux du patient Outils Relation médecin malade Empathie Investissement mutuel

Dans le cas de Mme V Epaule douloureuse -> besoin biomédical Demande d’arrêt de travail -> besoin médico-social Abattue, désemparée -> besoin psycho social Inaptitude, maladie professionnelle -> besoin social

Mobilisation des ressources externes Pour affirmer un diagnostic Pour comprendre l’impact sur le poste de travail Pour connaitre des droits de l’assuré Pour juger de la pertinence de l’arrêt Spécialiste d’organe Médecin du travail Médecin conseil Collègue MG

Dans le cas de Mme V Les questions nécessitant des ressources Quel avenir professionnel? Quelle prise en charge médico-sociale? => Médecin du travail et médecin conseil

Les compétences du médecin

Prescription d’arrêt de travail: Une capacité en soi? un « savoir agir » : expertise clinique, compétences relationnelles, décision partagée « en situation complexe » : évaluation du contexte personnel et professionnel « en mobilisant des ressources internes ou externes » : connaissances et expériences personnelles, interaction avec le médecin conseil ou le médecin du travail « dans des familles de situation » : situations récurrentes sur les motifs

Données sur les prescriptions étude Fourre, Letrilliart* Motifs : 3 causes principales Ostéo-articulaires Infectieux psychologiques Contexte prise en compte d’un élément contextuel dans 1 prescription d’arrêt sur 2 9 fois sur 10: il s’agit de la prise en compte du poste de travail Les éléments sociaux étaient rarement pris en compte isolement *Fourre : Critères décisionnels de prescription des arrêts de travail: une enquête transversale en médecine générale, thèse MG, Lyon, 2006 Étude par questionnaire sur 244 consultations/49 MG

Données sur les déterminants étude Kellou, Letrilliart* Atteinte des fonctions organiques (n=434): sensation de douleur Limitation d’activité (n=433): difficulté à fixer son attention, à soulever et à porter des objets Facteur environnemental (n=188): défaut d’adaptation du poste de travail, absence de transport adapté * Kellou: Prescription des arrêts de travail en médecine générale: description des critères fonctionnels et contextuels, Exercer 2010 Étude par questionnaire sur 435 consultations/ 9 MG

Évaluation du devenir médicosocial Du médical à l’administratif…

L’arrêt de travail Deux risques avec des législations différentes Art. L. 321-1-5° du Code de la sécurité sociale « L’assurance maladie comporte : ... l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant,… de continuer ou de reprendre le travail ... ». Deux risques avec des législations différentes Le risque maladie Le risque Accident de travail (AT) / Maladie professionnelle (MP) ou risques professionnels Séminaire ATAC 18 juin 2011

Dans le cas de Mme V: Arrêt de travail, accident du travail ou maladie professionnelle? Arrêt de travail : « l’assuré se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer le travail  oui Accident de travail : « un fait accidentel pouvant être daté avec précision et qui est à l'origine d'une lésion corporelle ou psychique »  non Maladie professionnelle : « conséquence de l'exposition plus ou moins prolongée à un risque lors de l'exercice d'une activité professionnelle »  oui

Qui prescrit? Sur quel certificat? Maladie Accident de travail / Maladie professionnelle Le prescripteur tout médecin pour l’arrêt initial, le prescripteur initial ou le médecin traitant pour la prolongation tout médecin Les certificats avis d’arrêt de travail, initial ou de prolongation certificat médical, initial, de prolongation, final ou de rechute Le renseignement de la pathologie les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail l’état de la victime et les conséquences de l’accident ou les suites éventuelles Secret médical préservé levé

Indemnités journalières Maladie Accident de travail / Maladie professionnelle Condition pour un arrêt < 6 mois, avoir travaillé 3 mois, un minimum d’heures (200 H) - pour un arrêt > 6 mois, avoir travaillé 12 mois, un minimum d’heures (800 H) dès le premier jour de travail Délai de carence Oui Non Montant 50 % du salaire journalier de base plafonné (48,43€/J) 66,66 % au 31ème jour d’arrêt continu si 3 enfants à charge (64,57€/J) 60 % du salaire journalier de base plafonné (176,90€/J) 80 % au 29ème jour d’arrêt de travail (235,86€/J)

Et quand l’arrêt dure…. Maladie Accident de travail / Maladie professionnelle Combien de temps? - > 6 mois = affection de longue durée (protocole de soins) - indemnités versées pendant 3 ou 4 ans si reclassement professionnel pas de limite dans le temps jour de l’accident payé par l’employeur Imposition - indemnités imposables sauf en cas d’ALD exonérantes - indemnités imposables à 50% à compter du 1er janvier 2010, Fin d’arrêt - administrative si pas d’ouverture de droits ou délais dépassés (3 ans) - médicale sur avis du médecin conseil si l’assuré est apte à reprendre une activité salariée - médicale suite à l’avis du médecin conseil par guérison (sans séquelles indemnisables) par consolidation (avec séquelles indemnisables)

Après l’arrêt… Maladie Accident du travail/ maladie professionnelle Pension en cas d’incapacité à reprendre une activité pension d’invalidité en cas - à l’expiration des 3 ans d’indemnités journalières - si l’état est stabilisé avant l’expiration de ce délai. Évaluation d’une incapacité permanente Pas de notion de possibilité de reprise de travail Éviter la désinsertion sociale saisie du médecin du travail pour un arrêt supérieur à 3 mois bilan médico-socio-professionnel avant un an d’arrêt - si notification de reprise de travail, prévoir délai pour visite de pré-reprise - réadaptation professionnelle - orientation vers le service social ou vers la MDPH, en accord avec le patient - indemnité temporaire d’inaptitude

Dans le cas de Mme V: Prévention de la désinsertion sociale? Prendre contact avec le médecin conseil: déclaration en maladie professionnelle ?(tableau n°57 tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs) Envisager un mi temps thérapeutique ? Aménagement de poste ? En cas d’inaptitude : Indemnité temporaire d’inaptitude Reclassement professionnel Orienter vers service social, MDPH

Merci de votre participation