Hôpital Raymond Poincaré Rôle du médecin généraliste dans le repérage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire JMG 2010 Dambielle K - Hanachi M - Santana P Hôpital Raymond Poincaré Garches (92)

Définition du comportement alimentaire Versant comportemental de mécanismes de régulation énergétique et nutritionnel qui assurent l’homéostasie de l’organisme Plusieurs mécanismes entrent en jeu : faim Satiation, satiété apprentissages alimentaires Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Finalités Somatiques Affective, émotionnelle, hédonique Relationnelle, symbolique, sociale

Troubles des conduites alimentaires Pression socioculturelle à la minceur Régime Troubles du comportement alimentaire adolescent Risque un jour d’insatisfaction corporelle Aspects négatifs Internalisation de l’idéal de minceur TCA 2008- DMG Paris 7 D’après Stice 2001 modifié Pr. Max BUDOWSKI

Epidemiologie des TCA Anorexie mentale : Boulimie : Début : 14-15 ans ou 18- 20 ans formes précoces : prépubaires formes tardives Prévalence de 0,9 à 1,5 % chez les femmes et de 0,2 à 0,3 % chez les hommes (critères DSM IV). La forme subsyndromique est plus fréquente et estimée à près de 5 %. Boulimie : Début : 17 et 21 ans. 1% à 3% des ado et des jeunes femmes Liens étroits avec AM 50% des AM ont des crises de Boulimie 20%-36%Boulimiques ont des antécédents d'AM. Dix fois moins garçons (DSM-IV, 1994) Mortalité: 0,3% BED: Le Binge Eating Disorder 2 à 3 fois plus fréquent que la boulimie 60% des filles et 30% des garçons consultant pour obésité

Pourquoi reparler des TCA ? Aux USA, l’anorexie mentale est la 3ème maladie chronique (après l’obésité et l’asthme) La mortalité est 10 à 12 fois + élevée que dans la population générale du même âge Concernent tous les milieux socio-économiques Dans les Pays occidentaux: incidence comparable entre les migrants et la population d’accueil Un délai court entre le début des troubles et les soins, améliore le pronostic Pays Dambielle K - Hanachi M - Santana P 6 6

Dambielle K - Hanachi M - Santana P Des conséquences… Somatiques Psychologiques Pour le patient et son entourage Dambielle K - Hanachi M - Santana P 7 7

TCA : Définition Anomalies qualitatives et/ou quantitatives des conduites alimentaires Apports insuffisants Apports excessifs Apports aberrants sans étiologie organique et …dont les causes sont psychologiques Lien fort entre émotions, affectivité et alimentation

Classification des TCA Anorexie mentale : Restrictive pure Avec conduites purgatives Boulimie TCA non spécifiés : Nigth eating syndrome Binge eating disorder Comorbidités à rechercher: abus de toxiques, stratégies de contrôle du poids Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Anorexie Mentale : Définition DSM VI Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85 % du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur. D. Chez les femmes post pubères, aménorrhée c.-à-d. absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple œstrogènes) Type restrictif (« Restricting type ») : pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements). Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs (« Binge-eating/purging type ») : pendant l’épisode actuel d’Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c.-à-d. laxatifs, diurétiques, lavements).

Boulimie : Définition DSM IV (1) A -Survenue récurrente de crises de boulimie («binge eating»). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes : absorption, en une période de temps limitée (p. ex. moins de deux heures), d'une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances similaires sentiment de perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex. sentiment de ne pas pouvoir s'arrêter de manger, ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l'on mange, ou la quantité que l'on mange) B -Comportements compensatoires inappropriés et récurrents, visant à prévenir la prise de poids, tels que : vomissements provoqués ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements, ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.

Boulimie : Définition DSM IV (1) C -Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés et récurrents surviennent tous deux, en moyenne au moins deux fois par semaine pendant trois mois. D -L'estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle. E -Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d'anorexie mentale (Anorexia Nervosa).

Boulimie : Définition DSM IV (3) Spécifier le type : Type avec vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements. Type sans vomissements ou prise de purgatifs Pendant l'épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d’autres comportements compensatoires, inappropriés tels que le jeun ou l’exercice physique excessif, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l'emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements

BINGE EATING DISORDER trouble des conduites alimentaires non spécifiées = accès boulimique = crise boulimique = Hyperphagie boulimique = Boulimie sans stratégie de contrôle du poids

Night Eating Syndrome (NES) Non mentionné dans le DSM-IV Prise alimentaire principalement nocturne 60 % des apports ingérées entre 20 h et 6 heures Réveils nocturnes à but de prise alimentaire Sur le mode compulsif ou boulimique Augmentation poids Dambielle K - Hanachi M - Santana P 15 15

Place du médecin généraliste dans la prise en charge des TCA Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Le Repérage Précoce Prévenir le risque d’évolution vers une forme chronique Complications somatiques, psychiatriques ou psychosociales Populations à risque Repérage ciblé dans les populations à risque, où la fréquence est maximale : Adolescents, jeunes femmes, Mannequins, Danseurs et sportifs, notamment de haut niveau (disciplines esthétiques) IMC = poids (kg) / taille2 (m2)

Moyens Questions simples sur l’existence de (populations à risque) :   Avez-vous ou avez-vous eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ? Est-ce que quelqu’un de votre entourage pense que vous avez un problème avec l’alimentation ? Chez les enfants et adolescents : les courbes de croissance en taille, poids et corpulence pour identifier toute cassure des courbes et calculer leur l’indice de masse corporelle (IMC) Chez les adultes : calculer l’IMC.

Questionnaire DFTCA Traduction française du SCOFF : Sick, control, one stone, fat, food en tête-à-tête avec le patient, où deux réponses positives sont fortement prédictives d’un TCA : 1. Vous faites-vous vomir parce que vous vous sentez mal d’avoir trop mangé? 2. Vous inquiétez-vous d’avoir perdu le contrôle de ce que vous mangez ? 3. Avez-vous récemment perdu plus de 6 kg en 3 mois ? 4. Pensez-vous que vous êtes gros(se) alors que d’autres vous trouvent trop mince ? 5. Diriez-vous que la nourriture domine votre vie ?

Coordonner :prise en charge multidisciplinaire Au moins : Un somaticien : médecin traitant, Nutritionniste, Gastroentérologue…. Un psychiatre, psychothérapeute Autres : odontologue, diététicien, endocrinologue… Inclure la famille (entourage dans la prise en charge (orienter vers les groupes de parole) Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Le médecin traitant, établit une relation de confiance (alliance thérapeutique) avec son patients, coordonne la PEC et assure la communication entre les différents intervenants

Critères de gravité : Reconnaitre, Agir Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Somatiques chez l’Adulte Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance Chez l’adulte Anamnestiques Importance et vitesse de l’amaigrissement : perte de 20% du poids en 3 mois Malaises et/ou chutes ou pertes de connaissance Vomissements incoercibles Echec de la renutrition ambulatoire Cliniques Signes cliniques de déshydratation IMC < 14 kg/m2 Amyotrophie importante avec hypotonie axiale Hypothermie < 35°C  Hypotension artérielle < 90/60 mmHg Fréquence cardiaque : Bradycardie sinusale FC< 40/min Tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13 kg/m2 Paracliniques Anomalies de l’ECG en dehors de la fréquence cardiaque Hypoglycémie symptomatique < 0,6 g/L ou asyptomatique si < 0,3 g/L Cytolyse hépatique > 10 x N Hypokaliémie < 3 mEq/L Hypophosphorémie < 0,5 mmol/L Insuffisance rénale : clairance de la créatinine < 40 mL/min Natrémie : < 125 mmol/L (potomanie, risque de convulsions) > 150 mmol/L (déshydratation) Leucopénie < 1 000 /mm3 (ou neutrophiles < 500 /mm3)

Somatiques chez l’enfant et l’adolescent Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Chez l’enfant et l’adolescent Anamnestiques Perte de poids rapide : plus de 2 kg / semaine Refus de manger : aphagie totale Refus de boire Lipothymies ou malaises d’allure orthostatiques Fatigabilité voire épuisement évoqué par le patient Cliniques IMC < 14 kg/m2 au delà de 17 ans, ou IMC < 13,2 kg/m2 à 15 et 16 ans, ou IMC < 12,7 kg/m2 à 13 et 14 ans Ralentissement idéique et verbal, confusion Syndrome occlusif Bradycardies extrêmes : pouls < 40/min quel que soit le moment de la journée Tachycardie[1] Pression artérielle systolique basse (< 80 mmHg) PA < 80/50 mmHg, hypotension orthostatique mesurée par une augmentation de la fréquence cardiaque > 20/min ou diminution de la PA > 10-20 mmHg Hypothermie < 35,5°C Hyperthermie Paracliniques Acétonurie[2], hypoglycémie < 0,6 g/L Troubles hydroélectrolytiques ou métaboliques sévères, en particulier : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie, hypomagnésémie (seuils non précisés chez l‘enfant et l’adolescent) Elévation de la créatinine (> 100 µM/L) Cytolyse (> 4 x N) Leuconeutropénie (< 1 000 /mm3) Thrombopénie (< 60 000 /mm3)

Critères psychiatriques Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Risque suicidaire Tentative de suicide réalisée ou avortée Plan suicidaire précis Auto-mutilations répétées Comorbidités Tout trouble psychiatrique associé dont l’intensité justifie une hospitalisation : Dépression Abus de substances Anxiété Symptômes psychotiques Troubles obsessionnels compulsifs Anorexie mentale Idéations obsédantes intrusives et permanentes, incapacité à contrôler les pensées obsédantes Renutrition : nécessité d’une renutrition par sonde naso-gastrique, ou autre modalité nutritionnelle non réalisable en ambulatoire Activité physique : exercice physique excessif et compulsif (en association avec une autre indication d’hospitalisation) Conduites de purge (vomissements, laxatifs, diurétiques) : incapacité à contrôler seul des conduites de purge intenses Motivation, coopération Echec antérieur d’une prise en charge ambulatoire bien conduite Patient peu coopérant, ou coopérant uniquement dans un environnement de soins très structuré Motivation trop modérée, rendant impossible l’adhésion aux soins ambulatoires

Quelles sont les bonnes réponses concernant l’anorexie mentale? Elle ne commence jamais avant la puberté Elle ne concerne jamais les garçons Elle n’existe jamais chez l’adulte Elle ne met pas le pronostic vital en jeu Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Les enfants et les adolescents les plus exposés à un risque de TCA sont : Ceux qui ont des problèmes alimentaires dans la petite enfance Les jeunes danseurs et gymnastes Les enfants de mères anciennement anorexiques Les enfants en surpoids Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Concernant les hypothèses diagnostiques pour l’anorexie mentale lesquelles sont exactes La mode de la minceur Les conflits familiaux Une vulnérabilité génétique Une psychose sous jacente Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Cas clinique n°1 Jeune femme 30 ans, architecte, célibataire 1ère consultation pour des malaises à répétitions. N’évoque pas de problèmes liés à la nourriture Tout va bien, est heureuse Règles régulières sous contraception Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Premières données Examen somatique : T: 1m60 – P: 37 kgs (IMC= 14,5) Troubles des phanères (chute de cheveux, ongles cassants), acrocyanose des extrémités, lanugo, hypertrophie des parotides, discrets œdèmes péri-malléolaires Biologie: hypokaliémie à 3 mmoles/l ECG normal Déni de vomissements purgatifs Que faites –vous ? Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Conduite à tenir Etablir une relation de confiance pour ouvrir le dialogue Complémentation orale en K: diffu K 2cp x 3 Bilan biologique dans 24h Fixer un rendez-vous à 15 jours Créer un climat convivial incitant la patiente à revenir Prendre le K en dehors des repas –parler du retentissement de l’hypokaliémie sur la fonction cardiaque Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Consultation suivante (1) le constat Depuis 2 ans, A parfois du mal à manger, beaucoup préoccupée par la nourriture A déjà consulté un psychiatre psychanalytique mais arrêt des séances au bout de 3 consultations car «  elle ne me parlait pas, moi j’étais vide et n’avais rien à dire » Angoisse au domicile seule le soir: calmée par la prise de nourriture puis se sent « sale », vomit, puis nettoie tout Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Consultation suivante (2) le présent Aime séduire et a plusieurs amants en même temps, en particulier pour éviter la solitude. Rupture au bout de 8 mois max quand la relation devient sérieuse ou que les relations se dégradent. S’arrange pour travailler le plus tard possible. Salle de sports: « se sent étrangement bien après des exercices épuisants» Travaille beaucoup Jamais satisfaite du travail produit bien que sa clientèle soit nombreuse. Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Consultation suivante (3) l’avenir… Angoisse d’une vie commune avec son nouveau compagnon mais… « autant en finir plutôt que d’avoir cette sale bouffe pour seul compagnon » Projet de grossesse : « ne supporterait pas d’ avoir quelque chose dans son ventre » Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Consultation suivante (4) le passé Naissance non désirée par ses parents mais a été accepté. Porte le prénom d’une tante décédée 1 an avant, deuil douloureux pour sa mère Se souvient avoir failli s’étouffer en mangeant dans sa chaise haute, alors que ses parents ne s’en sont pas rendus compte A passé ses vacances chez une grand-mère aimante qui lui faisait de bonnes pâtisseries. Quelques uns des facteurs déclenchant mais parfois l’interrogatoire peut ne rien révéler Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Au final : Souhaite une prise en charge car a une relation sérieuse avec son compagnon Quelle prise en charge ? Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Prise en charge Pluridisciplinaire Double: Psychiatrique & Somatique Ambulatoire et parfois hospitalière Le médecin traitant coordonne les soins, aide le patient à accepter ceux-ci sur la durée Importance de l’alliance thérapeutique Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Psychothérapies Psychothérapie individuelle ou collectives: Thérapie psychanalytique Thérapie cognitivo-comportementale, Thérapie familiale Prise en charge somatique: renutrition, prévention et traitement des complications Dambielle K - Hanachi M - Santana P

Vignette N°1

JF de 25 ans, poids : 41 Kg, Taille : 1,62m, (IMC : 15,6 Kg/m²) Motif de consultation : Douleurs intercostales dans un contexte de toux sèche évoluant depuis quelques mois Rx : Pulmonaire : Image cavitaire apicale gauche Quel diagnostic?

Tuberculose pulmonaire ou infection à mycobactérie atypique dans un contexte de dénutrition chronique marasmique pure chez une patiente présentant une anorexie mentale restrictive pure depuis l’âge de 14 ans Orienter la patiente vers un service hospitalier spécialisé afin de confirmer le diagnostic et d’initier un traitement. IDR, BK tubages, Scanner thoracique Dans un deuxième temps, prise en charge spécifique des TCA

Rx Pulmonaire : multiples fractures de côtes avec une transparence osseuse anormale pour l’âge. Pas d’image suspecte au niveau du parenchyme. Quel diagnostic? Quelle attitude thérapeutique?

Ostéoporose de dénutrition Ostéodensitométrie Pas de traitement spécifique, renutrition et retour des règles

Vignette N°2

JF de 19 ans, sans ATCD particuliers poids : 35 Kg, Taille : 1,62 m, IMC : 13,2 Kg/m² Motif de consultation : Aménorrhée secondaire depuis 6 mois Notion de perte de 10 Kg EN 6 Mois Quels diagnostics ?

Anorexie mentale avec perte de poids récente après élimination de toute cause somatique possbibe S’agit-il d’un premier épisode Conduites purgatives associées Facteur déclenchant Prise en charge multidisciplinaire précoce ( facteur de bon pronostic) Bilan initial

Les accès boulimiques s’accompagnent : De surpoids De culpabilité De vomissements D’une sensation de perte de contrôle Boulimie = accès compulsifs au moins 2 fois par semaine depuis 6 mois Dambielle K - Hanachi M - Santana P 50 50

Vignette N°3

Jeune femme de 23 ans sans ATCD, Poids : 85 Kg, Taille 1,65m IMC : 31,2 Kg/m² Obésité simple plutôt androïde Motif de consultation : pilosité au visage et aménorrhée secondaire depuis 1an.

EXAMEN CLINIQUE Gonalgies bilatérales d’allure mécanique Vergetures anciennes : abdominales Acanthosis nigricans (plis du cou) Acné L’examen des organes génitaux externes et le développement mammaire sont normaux Le reste de l’examen est normal

Quel Diagnostic. Syndrome des ovaires polykystiques Quel Diagnostic? Syndrome des ovaires polykystiques? Echographie pelviènne Consultation Endocrinologie pour confirmer le diagnostic et débuter un traitement spécifique

Quelle conduite? Modification des habitudes de vie : Alimentation saine, exercice physique modéré quotidien et une perte de poids (pierre angulaire du ttt de la femme hirsute obèse) perte pondérale : baisse du taux sérique d’insuline baisse de la production ovarienne d’androgènes et la conversion d’androsténédione en testostérone augmentation de la production de protéines porteuses de stéroides sexuels (PPSS), diminution donc d’androgènes libres

Vignette N°4

JH de 34 ans, Poids 90 Kg Taille : 1,78m, IMC : 28 Kg/m² consulte pour : Asthénie diurne depuis plusieurs mois prise de poids de 10 Kg en 1 an Retrouve le matin des restes de nourriture avec de vagues souvenirs de s’être réveillé la nuit pour manger Quel diagnostic?

Night Eating Syndrome

Vignette N°5

Homme de 47 ans obèse IMC : 35 Kg/m² Motif de consultation Céphalées matinales et somnolence diurne.Il est professeur des écoles et depuis quelques mois a de grande difficultés de concentration dans son travail Son épouse lui dit qu’il ronfle la nuit. Quel diagnostic?

Syndrome d’apnée du sommeil à évoquer Réaliser une polysomnographie nocturne à la recherche de pauses respiratoires Appareillage et règles hygièno-diététiques si le diagnostic est confirmé

Vignette N°6

Patiente de 45 ans que vous suivez depuis plusieurs années, présentant des troubles restrictifs du comportement alimentaire Bilan biologique : hypophosphorémie, cytolyse hépatique 10 fois la normale et insuffisance rénale avec une créatininémie à 100 mmol/l Quelle prise en charge?

Hospitaliser dans un service spécialisé en urgence pour entreprendre une renutrition prudente progressive après correction des troubles métaboliques

Vignette N°7

JF 32 ans poids: 40 Kg, taille : 1,74m, IMC : 13,2 Kg/m² Motif de consultation : Oedèmes des Mb Inférieurs

Œdèmes de dénutrition Bilan biologique standard et nutritionnel Hospitalisation à organiser plus ou moins rapidement, en fonction des résultats de la prise de sang, dans un service de médecine ou de psychiatrie spécialisé dans la prise en charge des TCA

Vignette N°8

JF de 29 ans, conseillère financière pour une grande banque consulte pour perte de 10 Kg en 8 mois Avoue avoir des TCA type anorexie mentale avec rares crises de boulimie / vomissement (2 à 4 par mois) .Mais affirme que cette perte de poids récente n’est pas volontaire Quel diagnostic?

Syndrome polyuro polydipsique avec perte de poids : 44kg, taille 1,63 m, IMC : 16 Kg/m² (poids de forme : 51 Kg) Glycémie à jeun à 3g/l, HbA1c : 12% Anti Corps anti GAD anti îlot positifs Diabète type 1 lent chez une patiente présentant des TCA anciens plus ou moins contrôlés Prise en charge très compliquée

Vignette N°9

Homme 38 ans, vit seul, pas d’amis Au chômage depuis quelques mois Consulte pour insomnie et prise de poids Avoue manger seul le soir en face de sa télévision sans avoir faim parfois de grandes quantités de produits gras et sucrés Quel diagnostic et quelle attitude thérapeutique?

Deux hypothèses possibles : Compulsions alimentaires Boulimie Prise en charge psychiatrique visant à aider ce patient à retrouver une vie sociale et à abandonner ses conduites alimentaires

Examens complémentaires Biologie Systématique NFS Ionogramme sanguin complet Créatininémie Clearance mesurée Albumine, Préalbumine, CRP Évaluation des complications Glycémie Protides Phosphore-calcémie-magnésémie Fer - Ferritine ASAT, ALAT Bilirubinémie amylasémie Autres ECG: troubles de la repolarisation troubles du rythme Radio pulmonaire DMO (si TCA > à 6 mois) Bilan dentaire TCA 2008- DMG Paris 7

Le traitement (1) Suivi pondéral (stabilisation de la perte de poids) Créer une alliance thérapeutique et gagner du temps Réintroduction progressive des aliments avec l’aide d’une diététicienne Vitamines du groupe B ou poly vitamines Phosphore Compléments alimentaires si besoin (K, Ca, Mg, produits de rénutrition entérale) TCA 2008- DMG Paris 7

Le traitement (2) Une psychothérapie de soutien de type cognotivo- comportementale ou interpersonnelle:  retrouver l’estime de soi Une psychothérapie familiale Les antidépresseurs ont une place modérée, uniquement en cas de troubles psychiatriques associés Repas thérapeutique TCA 2008- DMG Paris 7

Conclusions: Dépister le plus précocement et organiser le suivi et la prise en charge du patient, Ce qui implique… S’intéresser à la sphère personnelle, familiale, professionnelle du patient. ne pas laisser tomber! Dambielle K - Hanachi M - Santana P

S’il faut atteindre un poids normal pour guérir S’il faut atteindre un poids normal pour guérir. On ne guérit pas de l’AM pour peser un poids normal, mais pour ouvrir d’autres portes sur la vie

Les structures d’accueil en Ile de France Centre Hospitalier Sainte Anne CMME: 01 45 65 86 39 (psychiatrie adulte) Institut Mutualiste Montsouris : 01 56 61 69 23 (pedopsychiatrie) Centre Hospitalier Robert Debré : : 01 40 03 22 63 (pédiatrie somatique) Centre MGEN Hôpital de Jour Van Gogh : 01 44 49 27 77 (psychiatrie adulte) Hôpital Raymond Poincaré :01 47 10 77 58 Clinique du Château de Garches: 01 47 95 63 0 Dambielle K - Hanachi M - Santana P 79

Les structures d’accueil en Ile de France Institut Marcel Rivière : 01 39 38 78 60 CHS La Verrière (psychiatrie adulte) Clinique médicale et pédagogique Dupré: 01 40 91 50 50 ( soins-études : adolescents) Centre Hospitalier de Bicêtre : 01 45 21 22 07 (somatique enfants) Centre Hospitalier Paul Brousse : 01 45 59 33 71 (psychiatrie adulte) Dambielle K - Hanachi M - Santana P 80

Dambielle K - Hanachi M - Santana P Contacts utiles  Réseau TCA francilien: www.reseautca-idf.org Association française pour le développement des approches spécialisée www.anorexieboulimie-afdas.fr : Dambielle K - Hanachi M - Santana P 81

Examen clinique: IMC critères OMS < 10 10 à 12,9 13 à 14,9 15 à 16,9 17 à 18,4 18,5 à 24,9 25 à 29,9 30 à 34,9 35 à 40 > 40 Dénutrition grade V Dénutrition grade IV Dénutrition grade III Dénutrition grade II Dénutrition grade I Normal Surpoids Obésité grade I Obésité grade II Obésité grade III TCA 2008- DMG Paris 7