Réussir sa vie professionnelle Spécificités, difficultés, ressources L’émergence du sujet médecin CMGF Nice 2010 E Galam

Parler de nous : un tabou……révolu On ne parle pas de maladies On ne parle pas de malades On ne parle pas de relation médecin- malade On parle des médecins …donc, on parle de tout cela à la fois 2 2

La « vraie » vie La vraie vie n’est pas parfaite La médecine n’est pas une science exacte Le médecin fait partie de la vraie vie Comme le patient, le médecin est un être humain egalam@hotmail.com 3 3 3

Émergence du sujet médecin Corps objet-soignant désincarné Psychosomatique : le patient, son histoire et son vécu Relation : dynamique de la consultation et des interactions Environnement : contextes et entourages du patient et du médecin Anthropologie : contextes, représentations et attentes Émergence du sujet médecin

Un peu de philosophie : « Je et tu » Mon « je » dépend de ma façon de me relationner au monde Si je vois ce qui m’entoure comme un « cela », alors, mon « je » est un « je-cela » Si je vois ce(ux) qui m’entourent comme des « tu », alors mon je est un « je-tu » (*) Martin Buber «Le je et le tu » Aubier 1999

Un peu de psychologie : L’approche centrée sur la Personne (*) Identité Relation Compréhension Confiance : postulat fondamental Acceptation d’être centré sur l’autre Acceptation d’être centrés sur soi (*) Carl R Rogers. Le développement de la Personne Dunod

Un peu de sociologie : Modèles et représentations (*) « Les processus d’échange entre soignants et soignés ne s’effectuent pas seulement entre l’expérience vécue du malade et le savoir scientifique du médecin Mais aussi entre le savoir du malade sur sa maladie et l’expérience vécue du médecin » (*) François Laplantine Anthropologie de la maladie Payot 1980

Un peu de « Balint » : le remède médecin (*) « Fonction apostolique » Chaque médecin semble avoir une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont on doit se comporter quand on est malade, et se comporte comme s’il était de son devoir de devoir convertir ses patients à sa foi Groupe « Balint » permettre aux médecins de saisir d’un regard nouveau leur expérience de tous les jours pour être plus efficace et plus heureux (*) Michael Balint. Le médecin, son malade et la maladie

Reconnaître et optimiser nos façons d’être médecins (*) Ma vie professionnelle : structures, fonctionnements, dynamiques (*) Groupe REPERES Séminaires FPC depuis 2003 10

Le médecin n’est pas « que » soignant ACTIVITE DE SOIN CENTREE SUR LE PATIENT VIE PROFESSIONNELLE CENTREE SUR LE SOIGNANT VIE PRIVEE CENTREE SUR L’INDIVIDU 11

Structures, personnes et fonctionnements DISPOSITION : salle attente, bureau, décoration, … ORGANISATION : dossiers, rendez-vous, secrétariat, visites, appels téléphoniques, entretien ……. PATIENTS : ambiance générale, ceux que j’aime bien, ceux qui me pèsent CORRESPONDANTS, HÔPITAL COMMENT je me trompe, j’excelle, je gère 12

Mes pratiques (REPERES) Champ d’intervention : ce qui me concerne Degré de directivité : ce qui m’incombe Tolérance patient et entourage : ce que j’accepte Rapport aux contraintes collectives : ce que je tolère Degré d’intransigeance Rapport au temps : ce qui est bien Rapport au savoir : ce qui est vrai Respect de moi-même : ce qui m’est dû Implication : ce que j’y mets de moi Galam E Erreur médicale : à dédramatiser et travailler Présentation du guide pédagogique d'une formation REPÈRES Médecine. Volume 5, Numéro 9, 410-4, Novembre 2009 13

De la vie dans la médecine …. à la médecine dans ma vie SA PLACE SA POROSITE CE QU’ELLE M’APPORTE  CE QUI ME PESE  MES JOIES MES PEINES MES PEURS  MES ASPIRATIONS MES MANIERES 14

Histoires de vie La vie avant la médecine ? - motivations - maladies des proches - maladies personnelles - expériences - formation La vie dans la médecine - évènements personnels -évènements professionnels - cheminements, étapes et perspectives La vie pendant la médecine ? La vie après la médecine ?

Quel médecin je veux être ? Vocations et idéaux 16

LA PYRAMIDE DES BESOINS DE MASLOW Réalisation La hiérarchie des besoins oblige à satisfaire un niveau avant de pouvoir s'intéresser aux niveaux supérieurs. Ainsi en cas de famine, on pourra prendre des risques sur sa sécurité Estime de soi Appartenance Sécurité Physiologie

Un « bon » médecin : 3A2B2CDE Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran Médecine. Volume 5, Numéro 10, 463-5, Décembre 2009, Concepts et outils 18

Qualité des soins 19

EBM : Modèle de décision clinique Utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures données actuelles de la recherche clinique (preuves) dans la prise en charge personnalisée des patients Haynes RB, et al. EBM Journal. 1997;7:4-6 • Ce modèle intègre – à parts égales ! – trois composantes, chacune pouvant emporter la décision sur les deux autres en fonction des circonstances. • Par exemple, si dans un cas donné, les « preuves de la recherche » désignent une intervention chirurgicale comme le meilleur traitement disponible, mais que le praticien juge le patient trop fragile pour la subir – ou ce dernier refuse de la subir – cette appréciation prévaudra dans la décision finale. • Il n’est donc pas question de subir une quelconque «tyrannie des preuves » (décision qui ne serait basée que sur les « preuves de la recherche »). • Ce modèle équilibré exclut tout autant les dérives d ’une médecine « clientéliste » ou « consumériste » (décision qui serait fondée sur les seules préférences du patient) ou d ’une médecine « autocratique » ou « paternaliste » (décision fondée sur le seule expérience/opinion du prescripteur). Un modèle équilibré et modulable qui concilie écoute du patient, responsabilité du praticien et données de la science Haynes RB. EBM Journal. 1997;7:4-6. 20

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Bilans de compétence MGF Impact à distance des bilans de compétence MH Certain CMGF 2009 Début en 2000 : 450 médecins généralistes Diversité des pratiques et postures professionnelles, Représentation du métier, Difficultés inhérentes à la profession.   Auto-analyse professionnelle, Compréhension de son mode de fonctionnement conséquences pour l’avenir   Effets objectifs : réorganisation gestionnaire et temporelle, engagement dans l’action collective, implication dans l’organisation de la profession   Effets subjectifs : vivent mieux les contraintes de la profession, se sentent plus sereins, plus valorisés et confiants sur leurs compétences Re-motivés pour exercer 22

BPP Unaformec 98 médecin en 2002 1- « Que fais-je ? » ou la réalité de ma vie professionnelle L’activité que je pense avoir L’activité que j’ai réellement Mon degré de satisfaction 2- « Qui suis-je ? » ou comment ma personnalité intervient dans ma pratique professionnelle Tests psycho-comportementaux Commentaires explicatifs 3- « Que sais-je ? » ou quelles sont mes connaissances Auto-évaluation des connaissances par thèmes Questions portant sur le savoir opérationnel Réponses argumentées, référencées, avec niveaux de preuves 23

Echanges et réflexivité Groupes de pairs (SFMG) depuis 1987 groupe de médecins généralistes en exercice se réunissant régulièrement pour étudier leur pratique Objectifs : renforcer l’identité professionnelle Améliorer le confort d’exercice Favoriser les échanges Améliorer la qualité des soins Groupes d’échanges de pratiques Approche constructiviste : DES MG Récits de Situations Complexes Authentiques 24

Les praticiens appliquent des mindlines Recommandations tacites intériorisées et collectivement renforcées, effectivement suivies dans le cadre d’un réseau d’influence personnel Gabbay J. BMJ.2004.329:1013 25

Le « peuple » généraliste 26

Quels médecins ? Médecins « bio » Médecins « frotteurs », « piqueurs », panseurs, éducateurs, urgentistes…. Médecins « psy » Médecins « socio » Médecins isolés Médecins surchargés, irremplaçables Médecins chercheurs Médecins formateurs Médecins « labos » Médecins associatifs Médecins « artistes » Médecins « politiques » Médecins ………….. 27

Démographie médicale Densité : 290 médecins pour 100 000 habitants Au 1er janvier 2009 nouveaux inscrits à l’Ordre : âge moyen 34.7 ans 67% salarié, 10% libéral, 22% remplacements (âge m : 46 ans, augmentation de 5.5% ) Départs précoces : médecine générale, on recense plus de médecins sortants que de médecins entrants entre le 1er janvier 2008 et le 31 décembre 2008 Au 1er janvier 2009, ils sont 3115 soit une augmentation de 6,82%. Densité : 290 médecins pour 100 000 habitants Tensions démographiques : 237 en Picardie 375 en PACA Age moyen 51 ans Effectifs des remplaçants 10 000 en 2008 Rapport Legmann Avril 2010 Définition d’un nouveau modèle de la médecine libérale 28

Démographie des généralistes Les MG représentent 50% des médecins actifs; 72% des remplaçants Densité France 164 (pour 100 000 ha) Allemagne 102, Royaume Uni 67, Pays-Bas : 50 134 Pyrénées orientales 74 en Seine St Denis Au 1er janvier 2008, 64,6% cabinet libéral ou centre de santé 19,4% travaillent dans un hôpital (16,5 public et 2,9 privé) 10,7 salariés non soignants; En 2005 : 60 975 omnipraticiens 52 006 (non MEP) En 2005 : âge moyen des MG 47,5 ans (49,3 pour les hommes et 44,9 pour les femmes) En 2008, age moyen 48,7 Féminisation 58% de femmes pour les moins de 40 ans , 19% pour les plus de 60 ans

Temps et patients 2007 : 55 à 59 heures par semaine (gardes et astreintes comprises) H : 57 à 61 F 49 à 56 Consultations 78% pour 22% de visites Rendez-vous dans 40% des cas Patientes plus nombreuses chez les médecins femmes (59% versus 54) L’âge des patients augmente parallèlement à celui des médecins Age des patients Médecin de moins de 40 ans Médecin de plus de 50 ans moins de 13 ans 20 % 8 % Plus de 70 ans 19 % 32 %

Pratiques de prescription France : 80% plus élevé qu’aux Pays-Bas Entretiens quali : 26 français et 27 néerlandais Durée Cn : 11mn (PB) 16,7 mn (Fr) Ro par téléphone aux Pays-Bas 30 patients par jour 53% des consult avec ordo (PB) et 93% (Fr) Deux logiques de prescription Recherche de mimétisme avec les confrères nationaux La variabilité s’explique par : - rapport à la maladie du patient (recours immédiat en France) - organisation des soins (pas de filtrage en MG en France) - attitude du médecin durant la consultation (responsabilisation et éducation du patient néerlandais) - attitude du patient (attente médicaments chez le patient français) - manière de clore la consultation (à l’initiative du médecin néerlandais et du patient français) Rosman S (2008) La pratique de prescription desmédecins généralistes en Franceet aux Pays-Bas Rapport de recherche CNAM mimeo, Paris Cermes Français Néerlandais Restriction (moins de 60%) 3 19 Réparation 23 8

Typologies des internes (Julie Couture thèse en cours 2010 ) 1. Je fais avancer la science Einstein 2. Les gens peuvent se confier à moi et ça leur fait du bien Confesseur 3. J’améliore le quotidien des gens Ikea 4. J’essaie d’éduquer au mieux mes patients Parent 5. Je m’efforce de diminuer la souffrance autour de moi Mère Teresa 6. J’encourage les gens à bien faire en fonction de leurs moyens Coach 7. Je sais prendre la bonne décision au moment décisif Superman 8. Je souhaite penser à moi dans mon travail Omer Simpson 9. Je souhaite avoir plaisir à exercer mon art 10. Je souhaite faire évoluer l’idée de la santé, la santé publique 11. Je voudrais pouvoir avoir accès à une progression professionnelle et sociale 12. Autre: définissez…………………………………….  32

Choix et vocations ? Choix de la Médecine générale : ECN 2005 amphi de garnison Faure Y (2006) Médecine générale : le tout pour le tout ? Tensions entre principe des choix et genèse des goûts in Singuliers généralistes (2010) Bloy G et Schweyer FX Presses de l’EHESP - 18 parmi les 500 premiers, 27 parmi les 500 suivants, 59 parmi les 500 suivants - - Ce qui ne se dit pas : aspects financiers, volonté de ne pas soigner, pratique peu prenante (« qualité de vie ») , ne pas s’exposer aux difficultés sociales ou aux problème psy, ou addictifs - Ce qui se dit : attirance pour la technique, la science, l’envie d’agir, l’affinité avec certains organes, types de malades (enfants, chroniques, détresse vitale, pathologies variées…) Expérience positive, passion - Choix de la MG : rejet de la MG sans trop d’animosité Choix de la médecine ? (d’après Sambuc cité par Jeammet Reynaud et Consoli (Psychologie médicale Masson 1993) fréquence décroissante : Trois noyaux (d’après Missenard) humanitaire, scientifique, personnel Trois désirs : voir ou savoir, réparer, pouvoir

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Typologies de carrière chez les professionnels de l’aide (Cherniss) MILITANT : critique à l’égard d’une profession qu’il espère transformer …le travail pour les autres ARTISAN : valorise l’activité professionnelle et ses compétences…………..le travail pour le métier CARRIERISTE: recherche prestige, richesse, reconnaissance sociale………le travail pour moi EGOISTE : l’important est de satisfaire sa vie personnelle ………………..le travail au minimum 35 35

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Difficultés Accident du travail : « seconde victime » (*) Wu AW "Medical error: the second victim." BMJ 2000 ; 320 (7237) : 726-727. Maladies professionnelle : souffrir de soigner Démographie et lassitude : mal soigner

Les soignants sont (aussi) des êtres humains !! PHYSIOLOGIE PROFESSIONNELLE PATHOLOGIE PROFESSIONNELLE 38

Un peu de déontologie : Serment d’Hippocrate J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu‘à leurs familles dans l'adversité Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j'y manque 

Postulats (1) : on n’est pas…. des nuls des glandeurs des truands des héros des dieux Postulats (2) : on existe aussi egalam@hotmail.com

Qualité et sécurité des soins Vigilance et sérénité des soignants Erreur médicale Qualité et sécurité des soins Vigilance et sérénité des soignants

Du vilain petit canard au pair en difficulté Dédramatiser et travailler nos erreurs (Repères) pédagogie : pardonner et nous souvenir Du vilain petit canard au pair en difficulté Entre le psychologique et le juridique Marqué par l’émotion et l’implication Impact de l’erreur sur le médecin - « Accident du travail » : seconde victime - Retentissement sur les soins : mal soigner 42 42

Impacts sur le soignant Culpabilité et isolement Accusation des autres : patients, confrères, société (une bonne médecine et de mauvais médecins ) Réactions individuelles à l’erreur Blessures profondes Fuite (refoulement et oubli) Distanciation (j’ai fait de mon mieux) Médecine « défensive » Activisme pour reconquérir l’estime de soi. 43

Métabolisation Avant : comment l’éviter Pendant (gestion): comment je le vis je le surmonte je le « récupère » j’en parle avec patient-proches j’en parle avec les collègues Après : comment je le travaille avec moi-même pour le dépasser et m’en enrichir (anticiper et prévenir)

France : une évolution salutaire 1994 : Pierre Klotz L’erreur médicale Mécanisme et prévention Editions Maloine 1999 : Institut of Medicine Rapport to err is human USA 2000 Articles BMJ Lancet 2001 2004 : Séminaires Repères « Dédramatiser et travailler nos erreurs» 2004 : Etude ENEIS France 2005 Ateliers Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) Revue du Praticien MG Décembre 2005 Supplément Revue Prescrire 2006 : Site La prévention médicale http://www.prevention-medicale.org/l-association.html 2006 : Séminaire de l’Académie de Médecine sur « l’infaillibilité médicale » 2008 : Dispositif « Eviter l’évitable » Revue Prescrire 2009 Cours Faculté Paris7-P5, Saint Etienne, 2009 La sécurité du patient en médecine générale Brami J Amalberti R Spriner 2010 : Revue Morbi moratlité en MG : guide HAS 2010 : Guide HAS (en cours de rédaction) annoncer un effet indésirable au patient

Revue Prescrire Janvier 2008 http://www. prescrire

Les 11 thèmes de l’OMS Définitions Comprendre les systèmes Être un membre efficace d’une équipe Contrôle des infections Comprendre et apprendre des erreurs Engagements soignants/patients Comprendre et gérer le risque clinique Sécurité du médicament Procédures invasives Facteurs humains Méthodes d’amélioration de la qualité

Epuisement professionnel Epuisement émotionnel EE Stress, perte de motivation et d’entrain au travail Dépersonnalisation DP Attitude négative, détachée envers les patients qui sont déshumanisés (objets, voire problèmes) Réduction Accomplissement Personnel AP Baisse de l’estime de soi, sentiment d’efficacité diminué Un outil de mesure : MBI (Maslach Burnout Inventory)

SSOIN PRIVE Pathologie soignant PROFESSION

Epidémiologie du burnout chez les médecins libéraux (*) Bourgogne Champagnes-Ardennes Poitou-Charentes Date 2001 2003 2004 Population libéraux généraliste Effectif 394 408 515 Fort EE 47,2% 42,3% 40,3% Fort DP 32,8% 44,5% 43,7% Bas AP 29,2% 37,4% 43,% (*) Didier TRUCHOT 50 50

Facteurs de risques Risque relatif de suicide : 2,37 Les marqueurs du risque suicidaire (Leopold 2003) Divorce Difficultés financières Contentieux juridiques, ordinaux, administratifs Maladie physique ou psychique Alcool et conduites addictives 53% des médecins menacés (Galam 2007) Facteurs socio-démographiques : Célibataires (66,3%), entre 45 et 50 ans (57,5%) Facteurs liés aux conditions d’exercice : Exercer la médecine générale (60,8%), secteur 1 (57,4%), Pratiquer la visite à domicile (69%), Réaliser plus de 6000 actes par an (64,6%), Consulter sans rendez-vous (60,4%) Facteurs d’ordre personnel : Rencontrer des difficultés financières dans sa vie privée (15,3%) Se sentir fragile psychologiquement (8,5%) Ne pas (ou plus) s’accomplir dans son métier (21,2%) Être confronté à des problèmes de santé (15,8%) Problèmes affectifs (13,2%)

Le saint médecin sain (*) Erreur, maladie et burn out C’est important et tabou Entre stigmatisation et déni Ca se gère avec les mêmes contraintes : - c’est délicat - ça nécessite un soutien social - ça se gère à la fois sur les plans collectif et personnel Ca se travaille : prévention, enseignement, gestion ‘*) Maranda et al "La détresse des médecins" PUL 2006 52 52

2008 BMA-AMA-CMA International Conference on Doctors’ Health Doctors’ Health Matters – Finding the Balance Monday 17 – Wednesday 19 November 2008 BMA House, London

Ressources ? Martine FABRE JAURY- Philippe JAURY Le plaisir de soigner : points de vue du médecin généraliste et du psychanalyste Yves LEOPOLD : L'Association pour la Promotion des Soins aux Soignants : un outil nécessaire Anne VEGA : Mieux connaître les difficultés d'exercice et les stratégies pour s'épanouir au travail : quelques pistes d'amélioration