dans un Centre de Consultation Dédié SIMUGRIP-MG1 Soins primaires en cas de pandémie grippale H5N1 Evaluation d’un exercice de simulation dans un Centre de Consultation Dédié Membres du Jury Président du Jury : Monsieur le Professeur Jean-François BERGMANN Président de Thèse : Madame le Professeur Elisabeth BOUVET Monsieur le Professeur Charles CAULIN Monsieur le Professeur Daniel SERENI Directeur Monsieur le Docteur Jean-Pierre AUBERT Thèse soutenue publiquement par Juliette MAUGIS (BARTHE) le 4 février 2009

Qu’est-ce qu’une pandémie grippale ? Pandémie [pãdemi]. n.f. (de pan- « tous », et demos « le peuple ») Epidémie qui s’entend à l’ensemble de la population d’un ou plusieurs continents. Le Grand Robert de la Langue Française, 2008 3 conditions nécessaires (Potter CW, 2001) Nouveau sous-type de virus Maladie grave Transmission inter-humaine Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Un risque imminent Intervalle séparant 2 pandémies = 40 ans (Nguyen-Van-Tam JS, 2003) La dangerosité d’H5N1 Virus Influenza A au potentiel de mutation élevé Vagues de transmission humaine depuis 2004 403 cas humains (OMS, le 27 janvier 2009) 254 décès Risque de recombinaison avec virus à transmission inter-humaine Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Impact d’une pandémie Impact d’une pandémie en France (InVS, 2005) 8,9 à 20,9 millions de malades 91 000 à 212 500 décès 455 500 à 1 060 000 hospitalisations Impact d’une pandémie à Paris (PBE, 2008) 550 000 cas 5 500 décès 800 hospitalisations / jour Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Surcharge du secteur ambulatoire 95 % des patients grippés pris en charge en ambulatoire 435 000 consultations supplémentaires à Paris 6 200 consultations / jour en moyenne 13 000 consultations / jour au pic 1 975 médecins généralistes à Paris 30 % médecins malades 4,5 consultations / jour / MG valide en moyenne 9,5 consultations / jour / MG valide au pic Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Organisation en cas de pandémie Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007 Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. 2007 Centre de Coordination Sanitaire et Social (CCSS) Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Implication de médecins du RSPN Le groupe «Grippe aviaire – Organisation des soins ville-hôpital» Le Réseau de Santé Paris Nord 1 200 professionnels du Nord de Paris (400 MG) 5 départements dont « viroses » Première réunion : 22 mai 2007 Les inquiétudes soulevées Cabinets parisiens inadaptés Absence de maillage de la population Un début de réponse Importance des CCD Proposition de localisation dans les bureaux de vote (écoles) Nécessité de tester la faisabilité d’un CCD sur le terrain Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Rencontres du RSPN Le groupe de pilotage du Plan Blanc Elargi de Paris Application du Plan National à Paris Membres : DASS 75 et DRASSIF URML et Ordre des médecins Préfecture de Paris et Mairie de Paris AP-HP, SAMU et ambulanciers Création d’un comité restreint de préparation à l’exercice de simulation d’un Centre de Consultation Dédié (CCD) dans une école du 18ème arrondissement RSPN Mairie du 18ème arrondissement Membres du PBE : DASS, SAMU, URML et Ordre des médecins Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Préparation de l’exercice Fonctionnement d’un CCD 12 CCD sur le 18ème arrondissement (1 CCD / 15 000 habitants) Localisation dans des écoles 83 consultations / jour Ouverture de 8h à 20h 3 médecins consultants 3 personnels administratifs + 2 personnels d’entretien Déroulement de l’exercice Le 4 juillet 2008 2 heures de simulation (10h-12h) Les acteurs 34 joueurs, dont 20 patients 10 observateurs Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Déroulement de l’exercice Boxes de consultations Sortie Salle d’attente Accueil Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Formulaire Patient Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Exemple de cas clinique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Objectif de SIMUGRIP-MG1 Evaluer l’exercice de simulation testant un Centre de Consultation Dédié dans le 18ème arrondissement de Paris en cas de pandémie grippale. Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Méthodes d’évaluation Données qualitatives Recueil des impressions des acteurs et des observateurs Pendant la simulation Juste après la simulation A distance de la simulation Photographies Données quantitatives Analyses des formulaires patients Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Résultats / Accueil Mauvaise information des patients Retard dans distribution des masques Difficulté à limiter les accompagnants Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Résultats / Salle d’attente Difficulté de communication interne Médecins vers salle d’attente Salle d’attente vers médecins : nécessité d’appel du SAMU pour un patient Nécessité d’intervention d’un médecin pour gérer la salle d’attente Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Résultats / Boxes de consultation Consultations inhabituelles pour les médecins Temps perdu entre 2 patients Impossibilité de s’allonger dans les boxes Masques FFP2 étouffants Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Résultats / Sortie Bonne communication avec CCSS Zone de transit sans surveillance médicale Gestion du décès d’un patient problématique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Résultats Durée moyenne des consultations Orientation des patients 19 patients reçus par le CCD en 2 h 21 minutes / patient / médecin Orientation des patients 9 patients hospitalisés (3 prévus par le scénario) 8 patients retournent au domicile (14 prévus par le scénario) 2 patients orientés en SI (2 prévus par le scénario)

Résultats Prescriptions médicamenteuses 3 prescriptions d’antiviraux Adaptées dans 2 cas 4 patients n’ont pas reçu d’antiviraux alors qu’ils auraient pu en bénéficier 4 prescriptions d’antibiotiques Adaptée dans 1 cas 3 patients n’ont pas reçu d’antibiotiques alors qu’ils auraient pu en bénéficier

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Discussion Principaux résultats Aspects positifs Bonne acceptabilité auprès des Médecins Généralistes Pénibilité des mesures d’hygiènes mais bonne observance Bonne intégration dans le dispositif général Aspects négatifs Problèmes de communication interne Mauvaise gestion du flux et mauvaise priorisation des patients Mauvaise orientation des patients (excès d’hospitalisation) Gestion d’un décès problématique Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Discussion Limites de l’étude Limites de l’exercice Absence de « check-list » pour les observateurs Absence de mesure Du temps d’attente Des durées des consultations Absence d’intégration des « patients » au débriefing Peu d’articles sur la réalisation d’exercices impliquant la médecine de ville 3 exercices en France (Doullens, Craponne, Saint-Orens) Peu de retours d’expérience Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Conclusions de SIMUGRIP-MG1 Mise en évidence de nombreux dysfonctionnements Identification des actions correctives à mener Modification du cahier des charges d’un local CCD Augmentation du personnel d’un CCD Formations en amont Prise de conscience de la difficulté de gestion de crise Nécessité de continuer les exercices de simulation Sensibilisation et préparation des médecins Précision de l’organisation de la médecine ambulatoire Intégration au dispositif Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Perspectives Pour les prochaines simulations Mettre en place un protocole d’évaluation reproductible Augmenter les variables objectives à mesurer Préciser le rôle des observateurs Travailler les retours d’expérience Aborder systématiquement les points positifs et négatifs Communiquer ++ les résultats Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Pour terminer « La question n’est pas de savoir si une pandémie grippale surviendra, mais quand elle surviendra » RG Webster, NEJM, 2006 Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09

Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09 Bibliographie Potter CW. A history of influenza. J Appl Microbiol, 2001Oct;91(4):572-9 Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza. Vaccine 2003;21:1762-8 Organisation mondiale de la santé. H5N1 avian influenza: Timeline of major events. 27 janvier 2009 Doyle A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Le Strat Y, Desenclos JC. Estimation de l’impact d’une pandémie grippale et analyse des stratégies. Institut de Veille Sanitaire. Février 2005. Secrétariat Général de la Défense Nationale. Plan national de prévention et de lutte « Pandémie Grippale ». 3ème édition. 2007. Ministère de la santé et des solidarités. Fiches de recommandation, organisation des soins en situation de pandémie grippale. Annexe à la circulaire N°DHOS/CGR/2007/130 du 26 mars 2007 relative à la diffusion du guide sur l’organisation des soins en pandémie grippale, à l’élaboration de l’annexe biologique « pandémie grippale » des plans blancs des établissements de santé et à la préparation du dispositif ambulatoire, préhospitalier et médico-social de prise en charge dans le cadre du plan blanc élargi. Réseau de Santé Paris Nord. Site accessible sur http://www.reseau-paris-nord.com/ Site interministériel de préparation à un risque de pandémie grippale. Site accessible sur http://www.grippe-aviaire.gouv.fr/ Webster RG, Govorkova EA. H5N1 influenza – continuing evolution and spread. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2174-7 Juliette MAUGIS (BARTHE), 04/02/09