Vendredi 22 Octobre 2010

Quelle est votre catégorie professionnelle ? Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? 18 Quelle est votre catégorie professionnelle ? (taper le chiffre correspondant) 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 2 - Médecin rhumatologue libéral 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 4 - Infirmière 5 - Cadre infirmier 6 - Autre ATELIER D

Quelle est votre catégorie professionnelle ? Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? Quelle est votre catégorie professionnelle ? 1 - Médecin rhumatologue hospitalier 22% 2 - Médecin rhumatologue libéral 0% 3 - Médecin rhumatologue de pratique mixte 0% 4 - Infirmière 50% 5 - Cadre infirmier 22% 6 - Autre 6% ATELIER D

une plateforme ambulatoire Il était une fois… une plateforme ambulatoire ou : comment améliorer la prise en charge des patients en trois leçons. Professeur Philippe Gaudin, PU PH Docteur Laurent Grange, PH Mme Anna Naessens-Lagrasta, Cadre de santé Clinique Universitaire de Rhumatologie Hôpital Sud CHU de Grenoble 4

Sommaire Présentation d’une Plateforme Ambulatoire Il était une fois une journée en HDJ Le diagnostic de fonctionnement Comment améliorer les choses : les recommandations Les modifications Conclusions 5

Il était une fois… une plateforme ambulatoire … Lors d’une audit d’évaluation de la qualité d’accueil de 4 HDJ en CHU (JPE 2008), Il avait été mis en évidence que : Le temps passé à l’hôpital de jour avait semblé : De convenable à long pour 73 % des patients en moyenne* Les points faibles de la prise en charge étaient : La longueur des délais et le temps d’attente pour 28% des cas* Organisation non satisfaisante (repas, confort fauteuil) 24% des cas* Au niveau de la plateforme Ambulatoire : Nous avions constaté : Une augmentation de l’activité globale Temps d’attente avant la perfusion : long pour les patients Une sensation de surcharge de travail pour les paramédicaux. * Troisième Journée de Partage des expériences

Présentation du service En terme organisationnel : 15 places les lundi et jeudi / 3 IDE 10 places les mardi, mercredi et vendredi / 2 IDE Soit un potentiel de 60 places par semaine sur 48 semaines (l’unité est fermée 4 semaines en août) Soit un potentiel d’accueil de 2 880 séjours par an, sur la base d’un séjour par place et par jour. Les locaux 8 lits 4 fauteuils 4 box ACHA LA PRESENCE DE 3 IDE PROPOSE 15 places

Présentation du service L’équipe paramédicale Cadre de santé HTC / HDJ / salle interventionnelle / consultation : 1 ETP positionnée en HTC Infirmière : 3,6 ETP (dont 0,8 ETP IDE coordinatrice) Aide soignante : 1.50 ETP ASH : 1 ETP Secrétaire : 1 ETP L’équipe médicale Trois externes Un interne Un CCA Un PH

Présentation du service L’activité : de janvier à décembre 2009 2008 évolution Nb de venues 2184 2046 + 7% Traitements REMICADE 712 671 + 6% Traitement MABTHERA 72 59 + 22% Traitements AREDIA ZOMETA ACLASTA 22 42 -48% autres traitements 243 175 + 39% Traitement ORENCIA 153 + 12,5% Bilans 340 356 -4,5% Protocoles 78 73 Gestes + 15% Education Thérapeutique 126 119 Ecole de la sous cutanée 33 -34% ACHA 474 442 68 136 l’activité : La chirurgie ambulatoire représente 2 places par jour: soit un taux d’occupation de 70% par rapport à son potentiel théorique Les perfusions REMICADE constituent 31% du nombre de séjours Les perfusions courtes (autres traitements et Orencia) progressent de 51% et représentent près de 18% de l’activité En revanche, les bilans baissent de 4,5% et représentent 15% de l’activité de médecine

Présentation du service L’organisation avant l’audit : Les patients, à l’exception des bilans, sont hospitalisés dans des lits Chaque lit est occupé quotidiennement par un patient Les patients de rhumatologie devant être perfusés arrivent tous à la même heure (7h45) même le mercredi …. La programmation varie également selon les critères : De contraintes : Du service d’imagerie De la chirurgie ambulatoire La programmation des patients est basée sur la présence IDE Sur la base de : 15 places si 3 IDE 10 places si 2 IDE Après leur arrivée : un bilan sanguin est réalisé Un petit déjeuner leur est servi Un examen clinique est réalisé par l’externe La visite par le médecin responsable d’unité est réalisée en fin de matinée

Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie Soins Remicade (4 patients) Mabthera (1) Orencia Bilan pré biothérapie (2) Accueil 7h45 Installation en chambre De 7h45 à 8h Bilan sanguin De 8h à 8h30 Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 Bilan radiologique 9h00 Visite / l’externe 10h 8h45 11h 11h +ECG Visite / l’interne 10h30 9h15 11h30 12h30 Perfusion De 11h à 13h 9h30 à 15h30 11h50 à 12h50 Visite /Méd responsable Fin de matinée 12h15 Déjeuner De 12h00 à 12h45 Surveillance 13h à 14h Départ patient 14h30 15h45 14h

Il était une fois… une journée en HDJ de Rhumatologie Traitement Arrivée Départ Durée du traitement Durée de l’hospitalisation Remicade 7h45 14h30 2h + 1h de surveillance 6h45 Mabthera 15h45 6h 8h Orencia 13h30 1h 5h45 Bilan pré bio /

Il était une fois… une journée en ACHA Patient de chirurgie ambulatoire Mr Z arrive à 7h00 pour une ablation de broche Heures Soins 7h00 Accueil par L’IDE installation en chambre 7h15 Douche 8h00 Départ au bloc 10h30 Retour du bloc 13h30 Visite du chirurgien 15h45 Visite de l’anesthésiste 16h00 Mise à la rue

Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? Qu’en pensez-vous ? : 21 (classer par ordre d’importance décroissante) 1 - La prise en charge optimale : rien à redire 2 - Il faut demander du personnel paramédical 3 - Il faut demander plus de médecins 4 - L’optimisation du fonctionnement est possible 5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée ATELIER D

Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? Qu’en pensez-vous ? : (classer par ordre d’importance décroissante) 4 - L’optimisation du fonctionnement est possible 83% 2 - Il faut demander du personnel paramédical 32% 3 - Il faut demander plus de médecins 30% 1 - La prise en charge optimale : rien à redire 8% 5 - On baisse les bras car la réorganisation est trop compliquée 7% ATELIER D

A vous de jouer… Qu’en pensez-vous ? Le diagnostic

Le diagnostic au niveau paramédical (I) Inadéquation entre le nombre d’IDE et l’organisation L’activité est basé sur la présence des IDE 2 IDE par jour trois jours par semaine 3 IDE les lundis et jeudis L’équipe est trop petite pour avoir une flexibilité dans la gestion des plannings : Les temps partiels sont à jour fixe ce qui génère des problèmes dès qu’une IDE est en congés Le management de l’équipe est trop éloigné du terrain Le cadre de rhumatologie est positionné dans l’univers d’hospitalisation complète les temps partiels sont à jour fixe ce qui génère des problèmes dès qu’une IDE est en congés ce qui arrive, hors absentéisme, (26 semaines sur 52) Et aboutit même à des situations paradoxales de sureffectifs parfois lorsque personne n’est absent et que les plages patients ne sont pas toutes saturées

Le diagnostic au niveau médical (II) L’organisation médicale manque de lisibilité Sur le plan formel, il n’existe pas de tableaux de service prévisionnel Pas de médecins dans l’unité le mercredi jusqu’à 9h30 : Le staff de rhumatologie mobilise les deux médecins et l’interne Le fonctionnement à deux seniors (physiques) n’est pas satisfaisant : Si un absent le deuxième est présent mais peut être occupé (consultations, échographies …) difficulté à organiser le travail posté sur deux médecins ! en moyenne, cette situation se produit un jour sur cinq La non disponibilité instantanée des médecins lors de leur présence génère un allongement fréquent des temps de passage des patients. ATTENTE DES PATIENTS JUSQU’ A 9H30

A vous de jouer … Quelles moyens pour améliorer la prise en charge à effectif constant ? Repenser l’organisation

Les recommandations : (I) Point n°1 : Revoir l’organisation afin de répondre aux objectifs d’activité par type de patient Action 1 : Fixer la capacité réservée à la chirurgie ambulatoire Etre capable de prendre en charge 560 patients par an (en 2009 : 470 patients) Action 2 : Sectoriser l’unité ambulatoire Il est proposé de « découper » en deux secteurs l’unité ambulatoire : Un secteur « lits » : (5 lits) pour l’ACHA et les perfusions « longues » un patient par lit, le lit tournant deux fois les lundi et jeudi par accroissement des amplitudes d’ouverture Un secteur « fauteuils » : pour les bilans et les perfusions courtes : les fauteuils de perfusions courtes sont susceptibles de tourner deux fois par jour (sur une amplitude d’ouverture de 7h30)

Les recommandations : (II) Point n°2 : Organiser les prises en charge de l’unité ambulatoire en flux Action 3 : Faire réaliser les prélèvements et bilans biologiques à l’extérieur de l’unité ambulatoire A l’exception des patients venant pour bilans avec actes hors nomenclature Cette action permet de sortir du mode d’organisation « hospitalisation complète » c’est-à-dire d’une succession de tâches appliquées simultanément à tous les patients. Action 4 : Démarrer plus tard le secteur « assis » Horaire proposé pour l’IDE : 9h – 16h30

Les recommandations : (III) Point n°2 : Organiser les prises en charge de l’unité ambulatoire en flux Action 5 : Echelonner l’arrivée des patients des deux secteurs. Secteur couché ACHA 1 : 7h ACHA 2 : 7h15 Perfusion 1 : 7h45 Perfusion 2 : 8h00 Perfusion 3 : 8h15 Après-midi (lundi et jeudi) : faire arriver plus tard les patients d’ACHA Secteur assis Perfusions du matin : arrivées échelonnées tous les quart d’heure à partir de 9h30 Perfusion de l’après-midi : arrivées échelonnées tous les quart d’heure à partir de 13h30 Bilans : en fonction du rendez-vous à l’imagerie

Les recommandations : (I) Point n°3 : Programmer les patients par la capacité d’accueil Action 6 : définir les capacités journalières Résultats : la capacité de l’unité ambulatoire RHUMATO est potentiellement x 2 / 2009 à effectifs constant ! Tableau a modifie

Les recommandations : (V) Point n°3 : Programmer les patients par la capacité Action 7 : Programmer les patients de manière à saturer les capacités journalières prédéfinis En rhumatologie : programmer au plus tôt, en respectant les contraintes médicales. Point n°4 : réviser l’organisation paramédicale Action 8 : Réviser les ressources paramédicales contribuant au fonctionnement et lever les contraintes inhérentes (temps partiels) Supprimer les jours fixes des temps partiels. Calculer le nombre de journées, pour assurer le 20% de l’IDE de coordination aux soins auprès du patient. Et aboutit même à des situations paradoxales de sureffectifs parfois lorsque personne n’est absent et que les plages patients ne sont pas toutes saturées

Les recommandations : (VI) Point n°4 : Réviser l’organisation paramédicale Action 9 : Revoir l’organisation des AS Les petits déjeuners et les déjeuners du secteur fauteuil sont supprimés. Charge de travail modifiée pour faire les lits dans la mesure ou le secteur assis comprend des fauteuils. Action 10 : Elaborer les plannings par roulement sur la base des postes fonctionnels Élaborer les plannings de manière à ce que, hors absentéisme maladie, le nombre d’IDE présentes corresponde au nombre de postes fonctionnel. Action 11 : Repositionner le cadre de rhumatologie comme cadre hiérarchique des paramédicaux et lui faire élaborer les plannings

Les recommandations : (VII) Point n°5 : Réviser l’organisation médicale Action 12 : Elaborer des schémas d’organisation médicale Prévoir : 1 senior présent le matin et un l’après-midi. Assurer une mutualisation des médecins entre le service de rhumatologie et l’unité ambulatoire. Action 13 : Gérer les tableaux de service prévisionnel en conséquence De manière à « coller » à l’organisation médicale.

Les modifications en pratique Organisation para médicale revue Organisation médicale revue Réorganisation des locaux Aucun changement pour l’ACHA Elaboration d’une planification des patients en fonction des plages horaires sur logiciel de l’hôpital Courrier aux patients Modification des horaires des IDE Avant 7h – 14h30 Après 7h – 14h30; 8h30 – 16h; 9h – 16h30 7h45 – 15h15 12h- 19h30 12h 19h30 Horaires du mercredi callés sur la présence médicale (9h30) jours fixe aux soins pour IDE de coordination Présence du cadre 1 jours pas semaine en HDJ 1 médecin disponible par demi journée bureau IDE , Remplacement de 2 lits par 4 fauteuils Salle de consultation respect confidentialité

En pratique une journée en HDJ perf longue Soins Remicade Avant Après Accueil 7h45 8h Installation en chambre De 7h45 à 8h Bilan sanguin De 8h à 8h30 Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 Visite / l’externe 10h 8h15 Visite / l’interne 10h30 8h30 Perfusion De 11h à 13h De 8h45 à 10h45 Visite /Méd responsable Fin de matinée 11h Déjeuner De 12h00 à 12h45 Surveillance 13h à 14h De 10h45h à 11h45 Départ patient 14h30 12h

En pratique une journée en HDJ perf longue Soins Orencia Avant Aprés Accueil 7h45 13h15 Installation en chambre De 7h45 à 8h Bilan sanguin De 8h à 8h30 Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 Visite / l’externe 11h Visite / l’interne 11h30 14h Perfusion 11h50 à 12h50 15h à 16h Visite /Méd responsable 12h15 16h Déjeuner De 12h00 à 12h45 Surveillance Départ patient 16h30

En pratique une journée en HDJ perf longue Soins Mabthera Avant Après Accueil 7h45 Installation en chambre De 7h45 à 8h 7h50 Bilan sanguin De 8h à 8h30 8h15 Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 8h30 Visite / l’externe 8h45 Visite / l’interne 9h15 Perfusion 9h30 à 15h30 Visite /Méd responsable Fin de matinée Déjeuner De 12h00 à 12h45 12h Surveillance Départ patient 15h45

En pratique une journée en HDJ Soins Bilan pré biothérapie Avant Après Accueil 7h45 Installation en salle d’attente De 7h45 à 8h Bilan sanguin De 8h à 8h30 8h Petit déjeuner De 8h30 à 8h45 8h15 Bilan radiologique 9h Visite / l’externe 11h + ECG 11h +ECG Visite / l’interne 12h30 Visite /Méd responsable Déjeuner 12h00 12h Départ patient 14h

Synthèse Activité De mai à septembre 2009 = 739 + 171 ACHA = 910 Traitement Durée d’hospitalisation Avant Durée de l’hospitalisation Après Gain en temps pour le malade Remicade 6h45 4h - 2h45 Mabthera 8h Orencia/ Roactemra 5h45 3h15 - 2h30 Bilan pré bio Activité De mai à septembre 2009 = 739 + 171 ACHA = 910 De mai à septembre 2010 = 794 + 258 ACHA = 1052 Soit : pour HDJ Rhumato = + 7.5 % sur 5 mois Soit au total pour la plateforme ambulatoire = + 15.6 % sur 5 mois

Conclusion (I) Les bénéfices de cette nouvelle organisation Meilleur répartition des patients dans la journée Diminution du temps de présence pour certains patients Plus grande capacité d’accueil qui permet une augmentation de l’activité Réorganisation du service en terme de locaux Meilleure organisation paramédicale Prise en charge des patients par secteurs Réorganisation du travail AS Réorganisation : Processus dynamique dépendant des contraintes législatives et administratives.

Conclusion (II) Les difficultés rencontrées : Ce qu’il reste à faire : En terme de réorganisation changement des horaires du personnel. Réajustement depuis le mois de mai / plages horaires pour la convocation des patients. Pour les patients venant depuis longtemps : leur faire changer leurs habitudes. Ce qu’il reste à faire : Affiner l’organisation pour optimiser la prise en charge des patients Enquête satisfaction patient Changer les fauteuils : meilleure ergonomie

Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? Cet Atelier vous a : 18 (classer par ordre d’importance décroissante) 1 - Semblé correspondre à votre problématique 2 - Apporté des pistes de solutions 3 - Paru inutile 4 - Paru inintéressant 5 - Paru transposable dans votre service ATELIER D

Comment aider un HDJ à mieux fonctionner ? Cet Atelier vous a : (classer par ordre d’importance décroissante) 2 - Apporté des pistes de solutions 58% 43% 31% 30% 1 - Semblé correspondre à votre problématique 5 - Paru transposable dans votre service 3 - Paru inutile 4 - Paru inintéressant ATELIER D

Vendredi 22 Octobre 2010