Prostatites et Pyélonéphrites du sujet âgé Diagnostic, traitement Florence ADER Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix-Rousse, Lyon

Généralités Stérilité (hors partie distale urèthre) Colonisation = bactériurie asymptomatique Contiguïté réservoir++ de flore naturelle cutanée, génitale et digestive : BGN CGP Anaérobies UROSEPSIS IU = 40% des infections nosocomiales

Généralités Facteurs anatomiques : Adénome Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie  Hypertonie RPM  miction par regorgement Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ… Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Chlamydiae trachomatis Gonocoque Mycoplasme Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux Facteur infectieux d’origine génital car il s’agit d’un défilé mixte génito-urinaire d’où l’incidence de la survenue de MST. Rôle prouvé de la prostatite vénérienne. Contexte générale = évolution vers la grabatisation = immobilité = stase urinaire Facteur médicamenteux : NLP, morphinimimétiques…Rétention aiguë d’urines

Généralités Facteurs anatomiques Urèthre court Cancer in situ Calculs Facteurs urodynamiques Atonie  Hypertonie RPM  miction par regorgement Atonie urétérale = RVR Incontinence Pathologie(s) sous jacente(s) Diabète Dénutrition Maladie neurodégénérative Cancer ex situ … Facteur mécanique SAD Facteurs infectieux Colonisation Cystite(s) Dysrégulation de la fonction Immunitaire Facteur médicamenteux

Généralités

Physiopathologie Mécanisme d’acquisition en l’absence de sonde Voie hématogène : bactériémie à Staphylococcus aureus, BK = RARE Facteur dominant = terrain IU compliquées SUJET ÂGÉ Facteur dominant = virulence bactérienne Agression tissulaire par l’uropathogène IU non compliquée Rem : risque d’inoculation directe post-biopsie trans-rectale = 1% Voie ascendante Flore digestive, génitale, cutanée

Physiopathologie Mécanisme d’acquisition en présence de sonde Acquisition lors mise en place sonde : « extraluminale à l’insertion ». Acquisition par voie endoluminale : système clos = Tps-dpdce 100% à 30 j. Acquisition par voie extraluminale ou périurétrale.

Physiopathologie Prostatites et PNA communautaires Surviennent majoritairement dans un contexte d’anomalie de l’arbre urinaire Prostatites et PNA nosocomiales surviennent majoritairement dans un contexte de sondage urinaire

Prostatite Reflux dans les canaux prostatiques d’urine infectée. Une IU fébrile chez l’homme > 60 ans est une prostatite jusqu’à preuve du contraire 3 entités connexes : Prostatite aiguë Prostatite chronique Syndrome pelvien douloureux chronique Chez l’homme la cystite n’existe pas

Prostatite aiguë : diagnostic clinique TRIADE Fièvre Canalaire + frissons Mais aussi : Isolée atténuée SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine TR : douleur, grosseur = « exquisite tenderness » Ne pas omettre la recherche : contact lombaire ? Orchiépididimyte ?

Prostatite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT MST Sérodiagnostics : Chlamydiae trachomatis Mycoplasma. Prélèvements Gonocoque si contexte évocateur PSA : Non recommandés à titre systématique 60 % HC ECBU – 2ème et fin de jet : Leucocyturie  104/ ml Bactériurie  104 UFC/ml Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES Externe : reins, lithiase, obstacle Interne (endo-rectale) : abcès, taille, volume Elevation transitoire 60 % des cas ECBU : pas de massage prostatique

Épidémiologie microbienne France Institution-dépendant Typologie bactérienne Bacilles Gram négatifs = entérobactéries ~ 85-90% Escherishia Coli 80 % Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella… Cocci Gram positifs ~ 10-15% Staphylococus aureus Staph coagulase négatif Streptocoque D : Enterococus fecalis, Enterococus faecium Streptocoque B Pression de sélection ATB = BMR BGN : Pseudomonas aeruginosa CGP : SARM, ERV

Traitement Gradient de diffusion prostatique ? Fluoroquinolones FAIBLE MOYENNE BONNE  lactamines Doxycycline Aminosides Fluoroquinolones TMP-SMX Optimisation par inflammation Glycopeptides AINS

Traitement - Recommandations En phase aiguë : départager gravité Forme grave = sepsis sévère/choc, diabète, obstacle, BMR = bithérapie IV C3G ou FQ + Aminoside Forme peu sévère = monothérapie PO FQ Relais oral secondaire : FQ ou TMP-SMX > C3G orales Durée minimale = 3 semaines

Fluoroquinolones et prostate Naber KG et al., 1993

Question fréquemment posée : C3G orales ? Biodisponibilité orale Pic sérique (mg/ml) Ceftriaxone Rocephine® ou Cefotaxime Claforan® 1 g IV / 100 à 150 Cefpodoxime Orelox® ou Cefixime Oroken® 400 mg PO 40 à 50 % 5 à 10 Cmax médiocre PO mais concentration physiologique x 50 à 100 U / sérum

Traitement - Recommandations Pas d’AINS CAT abcès ? Microabcès = médical  5 mm : ponction echoguidée ou chirurgie Miction et RPM ? < 100 ml : -bloquant > 100 ml et/ou obstacle : discuter KT sus-pubien Wagenlehner FME et al., Int J Antimicrob Ag. 2005

Ceux qui posent problème… Entérocoques : Toujours résistants aux Céphalosporines TMP-SMX : sensible in vitro, mais peu efficace in vivo E. fecalis : Haut niveau de R Genta : Amox + GP E. faecium résistant GP (ERV) : Rifamycine + Furane Linezolide (diffusion ?) SARM : GP  Rifa E. coli : si NAL (Négram) R : attention sensibilité diminuée aux FQ Pseudomonas aeruginosa Multi-R : Colimycine IV BGN BMR : infectiologue au cas/cas florence.ader@chu-lyon.fr

Prostatite chronique infectieuse Symptômes > 3 M Bactériurie > 103 CFU/ml Manœuvre de Stamey Version « allégée » de Nickel : 1 ECBU « standard » 2ème jet 1 ECBU post-TR Autres examens : Echographie prostate endorectale PSA Cytologie U  UIV et/ou endoscopie UV BK U : leucocyturie aseptique

Documentation bactériologique : 5 à 10 % prostatites chroniques totales Problème = DIFFUSION Priorité : FQ et TMP-SMX en fn ATBG 4 à 12 semaines (6 sem usuel) Multi récidives : Ttmt ATB au très long cours Indication chirurgicale ? Résection endoscopique Prostatectomie totale Pb majeur = diffusion car fibrose + calcifications

Cure ATB prolongée ? TMP-SMX F x 2/j – 12 sem = 40 % cure Rem 1 : une prostatite chronique bactériologiquement documentée, sb aux FQ et qui n’est pas guérie par 3 à 6 sem de traitement FQ a peu de chance d’être guérie par d’autres agents antibactériens. Rem 2: Il n’y a aucune évidence du bénéfice de plus de 6 sem de traitement ATB

Pyélonéphrite aiguë Majoritairement  Sonde U /S Facteur favorisant dominant : sondage U > 60 a : écologie plus diversifiée au sein des BGN : E. coli = 60% (vs 80%) ~ 35 % : Proteus, Klebsiella, Serratia, Pseudomonas Mais aussi : ID : Staphylococcus aureus, Candida Diabète – anaérobies (Clostridium) – PNA emphysémateuse

Pyélonéphrite aiguë – diagnostic clinique Fièvre Canalaire + frissons Mais aussi : Isolée atténuée SF U : brûlures mictionnelles, impériosités, pollakiurie, dysurie, rétention aiguë d’urine Douleurs lombaires

Pyélonéphrite aiguë : diagnostic paraclinique Biologie : Sd inflammatoire : PNN - CRP – PCT HC ECBU – 2ème et fin de jet  SU Leucocyturie  104/ ml Bactériurie  103 UFC/ml Rem : > 105 UFC/ml si abs leucocyturie Imagerie : ECHOGRAPHIE des VOIES URINAIRES Taille reins, lithiase, obstacle

Pyélonéphrite aiguë : traitement ATB À débuter dès les prélèvements effectués Forme simple = monothérapie C3G IV FQ PO si pas de vomissements ou IV Forme compliquée = obstacle, diabète, choc septique, BMR = bithérapie IV C3G IV ou FQ IV + Aminoside DUJ (72h) Adaptation à l’antibiogramme +++, si colonisation BMR Relais PO à 48h d’apyrexie

Pyélonéphrite aigue : durée traitement Non compliquée: 10 à 15 jours, traitements de 5 à 7 jours décrits dans formes moyennes à modérées Compliquée : ID, diabète, choc septique: 21 jours au moins, voire plus si lithiase en place

Pyélonéphrite aiguë : priorité à la désobstruction Étage urétéral : sonde double J Étage rénal : Néphrostomie per-cutanée

Pyélonéphrite aiguë : suivi Fièvre disparaît en 48 – 72 h Causes d’échec BMR Lithiase Abcès rénal : néphrite bactérienne focale : Uroscan ? ECBU de contrôle: 48 h post-traitement 4 à 6 sem post-traitement

Stratégie de prévention : quoi de neuf ? Antibiocycle ATB en continu ou discontinu avec même molécules (FQ ou -lactamines) ? Pas de preuve suffisante pour la recommander : effets II, allergie…(19 études contrôlées, 2 méta analyses) Peu de bénéfice en terme d’infection clinique : récidive(s) à terme risque écologique par pression de sélection sur flore digestive : BMR x 2 sous Ciprofloxacine Elden, Arch Phys Med Rehabil, 1997;78:468-70

Antibiothérapie par cycle : antibiocycle PRINCIPE : 1 prise unique hebdomadaire alternée d’un antibiotique A ou B Objectif principal : éviter IUS chez blessés médullaires sous sondages intermittents, Objectifs secondaires : tolérance,consommation ATB, BMR en anal (entérobactéries BLSE) Salomon J et al., JAC 2005

Antibiocycle 38 patients suivis 2 ans 22 hommes / 16 femmes Age : 46 ans 32 paraplégiques, 6 tétraplégiques Tous : sondage intermittent sur vessie neurologique Historique : 9,4 IUS / patient an 0.75 IUF / patient an 150 PNA, 40 prostatites, 7 orchi-épididymites, 50 hospitalisations

Antibiocycle 4 ATB : Sous antibiocycle : Nitrofuranes Furadantine® Fosfomycine Monuril® Uridoz® trimethoprime-sulfaméthoxazole Bactrim® Céfixime Oroken® Sous antibiocycle : 1,84IUS / patient / an 0.31 IUF / patient / an 13 PNA, 6 prostatites, 7 hospitalisations Tolérance : très bonne, pas de grade 2, aucun arrêt TT BMR : 6 porteurs au départ, 2 persistants ! Manque : étude randomisée prospective contrôlée 1/2/3/4 faible ou pas de modification écologie bactérienne digestive

Variables Avant Après p IUS 9.4 1.84 0.0002 IUF 0.74 0.31 0.04 Orchite 7 Pyélonéphrite 150 13 Prostatite 40 6 Hospit/an 0.23 0.09 0.0012 Jour hospit 3.97 1.18 <0.0001 Jours ATB 111 56 0.01 Large spectre 77 12 ECBU + 98.4% 31.8% % BMR 52 Patients BMR 6/38 2/38

PACHIU PHRC 2007 Multicentrique Vessie neurologique équilibrée Autosondages X 5 à 6 / jour Multiples infections urinaires > 6 / an Randomisée double aveugle Etude de l’efficacité de l’antibiocycle 1 prise hebdomadaire forte dose Oroken / Monuril vs placebo