Rôles du pharmacien clinicien dans un service de gériatrie Hygiène, risques et qualité chez la personne âgée 6ème journées de formation et d’échanges - Lyon 25 septembre 2007 Rôles du pharmacien clinicien dans un service de gériatrie E. Orru Bravo (1), A. Certain (1) ,B. Baune (2), Hôpital Bichat Claude Bernard (1) Hôpital Bretonneau (2) Paris

Définition et historique de la pharmacie clinique

Multitudes de définition… Les idées principales  Utiliser les connaissances pharmaceutiques et biomédicales du pharmacien afin de promouvoir le bon usage du médicament et d’assurer une thérapie médicamenteuse efficace, sûre et présentant un rapport coût bénéfice favorable, en ayant toujours en vue le respect du patient. Hepler C D. Am J Hosp Pharm 1990; 47(3):533-43 Gimenez F. Pharmacie clinique et thérapeutique 2è édition. Masson  Pharmacien clinicien collabore avec les médecins et l’équipe soignante en respectant le territoire de chacun. C’est le « Monsieur assurance qualité de la mise en place de la stratégie thérapeutique efficiente et sure définie par le médecin pour un patient donné » Gimenez F. Pharmacie clinique et thérapeutique 2è édition. Masson

Le pharmacien clinicien s’intéresse à L’optimisation thérapeutique et à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse

Un peu d’histoire  USA/Canada: Années 60/70  Europe : années 80/90 Discipline née aux USA suite au procès contre les médecins et désir pour les pharmaciens de revaloriser leur travail  Europe : années 80/90 France, GB, Espagne, Belgique, Italie  Aujourd’hui en France Début en 1984 avec 5ème année hospitalo-universitaire Principalement développée dans CHU

un pharmacien clinicien? Que fait un pharmacien clinicien?

Actions ciblées du pharmacien clinicien Analyse de l’ordonnance (posologies, interaction médicamenteuses, contre-indication liée à la physiopathologie du patient, suivi toxico/bio…) Légal Détection et notification des effets indésirables (Pharmacovigilance) Information et recommandation sur la thérapeutique/participation à la visite médicale Historique médicamenteux à l’admission du patient Education patient/Plan de prise Explications des modalités d’administration des médicaments Autres

La pharmacie clinique, est-ce efficace?

Quelques données bibliographiques 1. Diminution du taux d’événements iatrogènes médicamenteux évitables 2. Amélioration de l’efficacité thérapeutique (ex: insuffisance cardiaque) 3. Réduction des coûts médicaux (en moyenne 4.68:1) Ex: relais IV/ per os 4. Diminution de la prescription de médicaments inappropriés chez le sujet âgé 5. Durée d’hospitalisation raccourcie 6. Pas d’impact sur la qualité de vie (sauf 1 étude positive en psychiatrie) 7. Fort taux d’acceptation des médecins (83 à 99%) Hanlon J T. Am J Med 1996; 100:428-437 M. Oudjhani J Pharmacie clinique 2004 ; 23(4) : 193-199 Lipton Med Care 1992; 30(7): 646-658 Krumholz H M. JAMA 1998; 280:623-9 Kaboli P J. Arch Intern Med 2006; 166:955-964 Leap LL. JAMA 1999; 282 :267-270 Schumock G T. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113-132  

Diminution du nb d’événements iatrogènes médicamenteux évitables (ADE) Adverse drug reaction (ADRs): “An effect that is noxious and unintended and wich occurs at doses used in man for prophylaxis, diagnosis, or therapy” Adverse drug events (ADEs) : “An injury resulting from medical intervention related to a drug ” A preventable ADE : « undesired reaction to medication, which may have been prevented by appropriate drug selection or management » or « an injury caused by error in the use of medication » Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018 Bates D W.JAMA 1995; 274:29-34

 66% :10.4 pour 1000 patients jour vs 3.5 pour 1000 patients jour 1- Service de médecine interne. Étude randomisée avec évaluation en aveugle.USA Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018 N = 165  78% les « preventable ADE » : 26.5 pour 1000 patients jour groupe contrôle vs 5.7 pour 1000 patients jour groupe interventionnel Interventions pharmaceutiques: principalement adaptation de posologie, ajout ou retrait d’un médicament et suivi biologique 2- Service de soins intensifs-Etude randomisée avec évaluation en aveugle.USA Leap LL. JAMA 1999; 282 :267-270 N = 75  66% :10.4 pour 1000 patients jour vs 3.5 pour 1000 patients jour Interventions pharmaceutiques: > 50% concernées la prescription (ex: correction erreur poso IV de phénytoine), sinon information du prescripteur et recommandations sur alternatives thérapeutiques Fort taux d’acceptation des prescripteurs :99%

 Principale erreur de prescription : erreur de posologie  Principale cause d’erreur : manque d’information au moment de la prise de décision thérapeutique  Principale erreur de prescription : erreur de posologie  Principalement au moment de la prescription et également de l’administration Kucukarslan SN.Arch Intern Med 2003; 163:2014-2018 Bates D W.JAMA 1995; 274:29-34

Diminution du nombre de médicaments inadaptés chez la personne âgée 10 à 30% des hospitalisations des sujets âgés (SA) résultent de la iatrogénie médicamenteuse Prescription d’au moins 1 médicament sans indication valide chez 42% des SA, et avec un dosage ou une durée de tt inadapté chez plus de la moitié des patients « underused » élevé dans certaines pathologies : insuffisance cardiaque, ostéoporose… AFSSAPS Mise au point.Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse chez le sujet âgé Juin 2005

1- USA : étude randomisée, évaluation en aveugle Hanlon T J 1- USA : étude randomisée, évaluation en aveugle Hanlon T J. Am J Med 1996; 100: 428-437 Age  65 ans N = 208 patients Utilisation du Medication Appropriateness Index (MAI)  23%des prescriptions inappropriées chez le sujet âgé 2- Belgique: étude randomisée, évaluation en aveugle Spinewine A. JAGS 2007; 55:658-665 Age  70 ans N = 203 patients Utilisation MAI-critères de Beers- ACOVE (assessing care of the elderly) pour « underuse » Pharmacien présent 4j/semaine, participant aux visites Explication écrite de la modification de tt au patient et au médecin de ville  médicaments inappropriés principalement BZD à T1/2 vie longue, amélioration MAI et ACOVE underuse (diabète, ostéoporose, AC/FA…)

Impact économique  Littérature croissante sur ce sujet car nécessité de prouver les bénéfices et d’évaluer l’impact économique de la PC pour pouvoir se développer.  Pour 1 dollar investit on attend un bénéfice > 4 dollars (4.68:1). Schumock G T. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113-132  1 étude en France : 1.19 à 2.31 :1 (chirurgie digestive)  relais IV/per os, arrêt médicament et adaptation posologie mais impact sur diminution des « preventable ADE » non évalué Kausch C. J Pharm Clin 2005 ; 24 (estimation coût « preventable ADE » : 4685 dollars) Leap LL. JAMA 1999; 282 :267-270

La pharmacie clinique dans un service de Gériatrie LA IATROGENIE EST SOUVENT EVITABLE CHEZ LE SUJET AGE

Exemples de l’hôpital Bichat- Claude Bernard Service de Gériatrie Pr S Exemples de l’hôpital Bichat- Claude Bernard Service de Gériatrie Pr S. Legrain  Prescription informatisée--->validation quotidienne des ordonnances  Pharmacovigilance  Question/réponse  Suivi antibiotique  Suivi antivitamine K (AVK)  Historique médicamenteux à l’admission des patients  Formation IDE  Education AVK, plan de prise tt de sortie

Validation des ordonnances Quelques chiffres  Nombre de validations Moyen séjour : 48 lits Gériatrie aigue:20 lits Moyenne de 600 validations/mois 4 vacations attribuées au service de gériatrie 2007

8 vacations pour 100 lits Nombre de vacations attribuées (versus 10 vacations pour 10 à 30 lits au Canada et aux USA)

Résultats analyse ordonnance SSR - 2006 Logiciel PHEDRA 377 opinions pharmaceutiques -taux d’acceptation moyen >80% Pb de la pertinence et de l’homogénéisation des critères d’activités

Qq exemples d’interventions pharmaceutique sur la prescription  Adaptation posologique chez l’insuffisant rénal ---> contact avec ICAR néphro Pitiè salpétrière (01 42 17 72 30)  Suivi des antibiotiques (indication et durée) ---> collaboration avec équipe mobile antibiotique/pharmacien référent ATB  Application des recommandations du Comité du Médicament (ex :Héparines, IPP) Suivi biologique +++ et efficacité thérapeutique en Moyen et Long Séjour (INR, antiXa/HBPM, iono/Lasilix/IEC, TSH/Cordarone/Lévothyrox, Hb/EPO, MMSE anticholinestérasique/ebixa…)- réévaluation de tt

Suivi antibiotiques  Mise en place de fiches de suivi Réévaluation du traitement à J3 pour certains ATB Ex : Vancomycine®, Tienam®, Tazocilline®, … Sur l’ensemble de l’hôpital en 2006 : 7000 prescriptions analysées, 1820 interventions pharmaceutiques ayant entraîne la modification ou l’arrêt de 1400 prescriptions  Suivi en toxicologie des dosages plasmatiques

Suivi AVK Mise en place d’une application de suivi quotidien des INR à la pharmacie de l’hôpital Bretonneau Calendrier de suivi des INR avec système de rappel aux médecins. Sur 6 mois suivi de 477 INR  193 opinions pharmaceutiques (101 demandes de suivi et 27 ajustements de posologie), 91% ont été acceptées par les médecins.

Historique médicamenteux à l’admission du patient Etude dans le service de Rhumatologie-taux d’erreur 25% à l’ admission du patient, souvent par omission d’un médicament ou erreur de posologie. Manque d’information sur tt d’entrée= source d’erreur de prescription +++. Allen LaPointe N M.Arch Intern Med 2003; 63:1461-1466 Particularité de la Gériatrie : réévaluation globale du traitement Cas des traitements personnels

La pharmacovigilance Quelques chiffres … Nb de déclarations en Gériatrie Aigue (60 lits) : moyenne de 40/an Obligation légale de déclarer Intérêt pour le patient et la collectivité (évitabilité iatrogénique) Critères d’activité pour le service Indicateurs systématiques :TIH, neutropénie, toxidermies) Publications Ex :- accidents hémorragiques sous AVK +++ - cholestase sous Tahor - surdosage en digoxine

Bilan 2006 de la PV Bichat Claude Bernard

PHOTO BLISTER ABSORBE

Information des prescripteurs Questions/réponses: qq exemples… Quel(s) antalgique(s) chez un insuffisant hépatique ? Comment administrer de la vitamine B12 pour une maladie de Biermer chez un patient sous AVK ?   Comment interpréter un dosage toxico de benzodiazépine ? Quel est le statut actuel de la trazodone dans la prise en charge de l’agressivité des démences frontales ? Embol de cholestérol et traitement anticoagulant ? Modalités d’arrêt d’une benzodiazépine ? Nouveauté thérapeutique, articles scientifiques, protocoles thérapeutiques…

Education thérapeutique Ciblée sur : Education AVK :~ 20/an et Traitement de sortie/plan de prise Pour retour à domicile et patient autonome ou ayant une aide au domicile

Collaboration avec les IDE Formation IDE Insulinothérapie AVK/Héparines Gestion des stupéfiants Conseils sur l’administration des médicaments Ex : bon usage des aérosols, modalités d’administration des ATB par voie IV, liste des médicaments à ne pas écraser/à ne pas ouvrir

Conclusion  PC efficace dans la prévention de la iatrogénie et le bon usage des produits pharmaceutiques  Pharmacie clinicien : ressource à « utiliser » pour diminuer la iatrogénie médicamenteuse  Pharmacien clinicien : relais entre service clinique et pharmacie  Partenariat médecin/pharmacien/IDE/ patient renforcé  Quel avenir pour la pharmacie clinique dans le contexte actuel? Activité à valoriser dans un contexte de TAA et CBU (coût direct facile à éviter ex : relais IV/per os, coûts indirects plus complexe)