La “bonne qualité” des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires d’Hématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1

Examen de biologie médicale: Prescription PRE-ANALYTIQUE Prélèvement, Recueil d’éléments cliniques pertinents, Préparation-Conservation-Transport de l’échantillon > Laboratoire ANALYTIQUE Processus technique > Résultat technique POST-ANALYTIQUE Validation, Interprétation contextuelle, Communication au prescripteur, Communication au patient Qualité prélèvements - JC Gris

Qualité prélèvements - JC Gris Pré-analytique ? Qualité prélèvements - JC Gris

Responsabilité biologique Pré-analytique Point d’entrée stratégique de la biologie médicale Sa qualité conditionne l’informativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription Qualité prélèvements - JC Gris

Responsabilité biologique Pré-analytique Point d’entrée stratégique de la biologie médicale 60 à 70% des erreurs de laboratoires (C…DL) Sa qualité conditionne l’informativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription Qualité prélèvements - JC Gris

Chronique de tous les risques Pré-analytique Chronique de tous les risques Qualité prélèvements - JC Gris

Une juste prescription Le meilleur des tests, réalisé au mieux, n’apportera que la seule information ayant été validée en recherche clinique dans un contexte médical strict Prescription: limites de circonstances Circonstances validés: limites d’information Information validée: limites de signification. Signification validée: limites de relevance clinique. Qualité prélèvements - JC Gris

Une prescription rationnelle Toute prescription doit être justifiable… Formation, encadrement,... Petit jeu entre amis? Comités d’Interface Biologie-Clinique Biologistes + Cliniciens Limites critiques de prescription Cartes d’offre biologique validée par thématique Menus: arborescence des prescriptions Analyse de l’offre nouvelle Qualité prélèvements - JC Gris

Un patient lisible par les biologistes L’espèce humaine.. Est polymorphe: ethnie, sexe, âge,… Est joueuse: traitements presque avoués,… Un chiffre… A rarement une valeur absolue A souvent une valeur contextuelle Précise le risque clinique Détermine interprétation et explorations d’amont Biologie: sssi dossier patient transparent! Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (1) Mise en situation Contexte Vérification identité Identification des tubes Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (1) Contexte Matin 8h00-10h00, repos > 5 min., atmosphère rassurante, sons feutrés, position assise confortable, infirmière enjouée, repas léger sans matière grasse,… Exercice physique, tabac, caféine... Cycles nycthéméraux,… Qualité prélèvements - JC Gris

« Euh…curieux, les nains de labo, mon patient n’est plus Willebrand type 1! » 6h du mat, somnolent, vessie pleine, au changement d’équipe, au milieu des potins et des bruits de chariot… Et aucune tension… Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (1) Vérification identité Doit être systématiquement réalisée par le préleveur face au patient Qualité prélèvements - JC Gris

le tube que vous avez reçu ce matin n’est pas celui de Giovanna A « Euh….Allo… le tube que vous avez reçu ce matin n’est pas celui de Giovanna A mais celui de Giovanni B, nous en sommes SURS. Pouvez-vous basculer le résultat obtenu dans le bon dossier clinique??? » Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (1) Identification des tubes Jamais en dehors du dialogue singulier préleveur-patient Pas de pré-étiquetage des tubes !!! Tubes: étiquetés une fois prélevés, après vérification d’adéquation d’identité, patient après patient, avant de quitter la chambre Les étiquettes sont correctement apposées Niveau de remplissage des tubes, codes barres lisibles par automates, interface plasmatique après centrifugation Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Technique Choix des tubes Choix de l’aiguille Garrot Site de ponction Ordre des tubes Remplissage Homogénéisation Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Choix des tubes Volume Épargne vs. QSP Anticoagulant Absent Sec, +/- gel séparateur Procoagulant: thrombine Faible, réversible par le Ca++ Citrate; CTAD Intermédiaire Héparine Fort, irréversible EDTA Repère: Guide des Analyses, intra-établissement Qualité prélèvements - JC Gris

mais ai TRES vite transvasé dans un tube citraté. » « Euh… me suis trompée, prélevé sur sec, mais ai TRES vite transvasé dans un tube citraté. » « Euh… direct à la seringue, puis dans le tube citraté. » Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Choix de l’aiguille: 19 G (1mm) à 22 G (0,7 mm) Enfants: 23 G acceptables (0,6 mm) A ailettes: SSSi courtes: Tubulure < 6 cm et volume mort < 150 µl Risques: Activation hémostase si fines et flux lent Hémolyse si grosses et flux rapide, turbulent Qualité prélèvements - JC Gris

fallait purger la ligne et rincer avant par 6 volumes morts « Euh… en fait, prélevé sur cathéter endoveineux, cathéter artériel, chambre implantée. Ah… fallait purger la ligne et rincer avant par 6 volumes morts de salé iso? » Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Garrot Le mieux: pas de garrot. Garrot VEINEUX < 1 min. A desserrer dès le premier afflux de sang Effet: Hémoconcentration Activation hémostase Hémolyse Transferts ioniques,… Qualité prélèvements - JC Gris

des micro-caillots dans le tube? plasma hémolysé? INR infaisable? « Euh…. 14 tubes, la coag en dernier, ça venait plus, j’ai insisté; des micro-caillots dans le tube? plasma hémolysé? INR infaisable? Vous vous fichez de moi? » Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Site de ponction Eloigné: De toute perfusion ou transfusion De toute plaie De tout cathéter intra-luminal Lymphoedème: CI En se rapprochant progressivement des extrémités Désinfection réelle, En respectant le temps nécessaire à l’action de l’antiseptique Ponction: atraumatique, directe Dans le sens du flux Réduire la longueur du trajet per-cutané de l’aiguille Confort + activation Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Ordre des tubes: ? Effet polluant de la blessure du prélèvement Tout le long du prélèvement: Activation croissante Hémoconcentration croissante Hémolyse croissante Ne pas contaminer un tube par l’anticoagulant du précédant (percuteur) Qualité prélèvements - JC Gris

Qualité prélèvements - JC Gris 1- (Hémocultures) 2- 1 seul Sec 3- Citrate, CTAD 4- Autres; dont Secs restants 5- EDTA Qualité prélèvements - JC Gris

Patient un peu difficile à piquer, mais j’ai pensé à vous « Euh… comment ça, TCa court, TP 175%, FV 235%? Patient un peu difficile à piquer, mais j’ai pensé à vous et vous avez reçu le premier tube! » Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Remplissage Tubes à anticoagulant liquide: Respect rapport anticoagulant/sang total A plus de 90% du niveau indiqué Conditionne la validité technique des tests Autres: Moins critique… Mais QSP réaliser l’analyse!.. Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (2) Homogénéisation 3 à 6 retournements successifs lents, en fixant un choix invariant pour tous (4?), sans générer de formation de mousse Tubes anticoagulés: évite activation Même les tubes secs (induction coagulation)! Qualité prélèvements - JC Gris

Echantillon sanguin (3) Une vie après le prélèvement Conditions de stockage Conditions d’acheminement Transmission accueil laboratoires Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (3) Conditions de stockage La plus courte possible Rolls: 30 min. à 1h. jusqu’au test. Unités d’exploration biologique fine Idéal: 1 à 2 heures jusqu’au test. Ne pas dépasser 4 heures avant test Température ambiante 18°-22°C Position verticale (contact bouchon) Pas au réfrigérateur! Pas sur glace! Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (3) Conditions d’acheminement Pas de variation majeure de température Minimiser les chocs Transport par systèmes pneumatiques? Possible Sauf tests d’hémostase sensibles Fonctions plaquettaires,… A tester selon dispositif et analyses: Degré induit d’hémolyse? K+? Contrôler les chocs à la réception… Qualité prélèvements - JC Gris

Prélèvement sanguin (3) Transmission accueil laboratoires Vérifier que la livraison des échantillons ne les marginalise pas S’assurer de le continuité humaine du processus Qualité prélèvements - JC Gris

Rejet d’échantillon à l’accueil Ex: Hématologie, Hémostase biologique, CHU Nîmes Identification douteuse Acheminement glace fondante, dispositif réfrigéré; ou à température excessive Acheminement hors délai Anticoagulant inadéquat Micro-caillot dans le tube Non-respect rapport volumes sang / anticoagulant 9/1 Remplissage inférieur à 90% Remplissage excessif (sur tube à dépression ouvert) Hématocrite > 55% Qualité prélèvements - JC Gris

Qualité prélèvements - JC Gris Pré-analytique Qualité prélèvements - JC Gris