Me DORDAIN et Dr FILLOUX MPR AVC Les Ormes – Lyon

L’âge entraine des modifications de la prise alimentaire  De l’appétit  tendance à l’anorexie chronique  Du goût  besoin de mets plus ‘‘goûteux’’  De l’odorat  perte du plaisir à venir  Des capacités masticatoires  élimination des aliments ‘‘durs’’  De la vidange gastrique ↑↑ de la durée d’anorexie post-prandiale

Polymédication  Appétit  Sans oublier… Polymédication  Appétit  Plus de 3 médicaments en début de repas est anorexigène Plénitude gastrique Modification goût des aliments

Régimes ?... Danger anorexigène de tous les régimes restrictifs en gériatrie (hyposodés…). Parlons plutôt de besoins nutritionnels…

La dépense énergétique totale de la personne âgée = adulte jeune. Besoins nutritionnels des personnes âgées La dépense énergétique totale de la personne âgée = adulte jeune. Les besoins ne diminuent pas avec l’âge. 30 kcal/kg/jour. Quel que soit l'âge, < 1500 kcal/jour ne couvre pas besoins en vitamines et minéraux même si alimentation est variée. DER= 60 % des dépenses énergétiques totales. La dépense énergétique liée à effet thermique des aliments=10 % des dépenses énergétiques totales ( quasiment inchangé chez le sujet âgé.) Principalement représentée par le métabolisme de base,dépense énergétique "incompressible “correspondant au métabolisme oxydatif nécessaire au maintien de la vie. La diminution du métabolisme de base chez le sujet âgé est liée à la diminution de la masse maigre liée à l’âge. Mais le métabolisme de base rapporté au kg de tissu maigre ne varie pas (environ 26,5 kcal/kg/jour). Devant un patient dysphagique 5

Besoins en protéines Masse des réserves protéiques musculaires diminue avec âge : 40 % de perte à 65 ans. Les besoins protéiques = 12 % de la ration énergétique chez la personne âgée (= adulte jeune). Ration devrait être élargie à 1,1 à 1,2 g/kg/j chez le sujet âgé. maintien du bilan azoté à l'équilibre, en dehors de toute situation d’hypercatabolisme). avec réduction de la masse maigre aux dépends des muscles squelettiques 6

Besoins en glucides La ration globale en glucides = 50 % de l'apport énergétique. Privilégier glucides complexes. Sucres simples pour plaisir et convivialité. En situation d'alimentation artificielle : glucides/protides = 2,5 et 3. Indispensables au fonctionnement musculaire et cérébral. Les personnes âgées réduisent leur appétence aux Aucun sucre simple ou complexe n'a été répertorié comme un nutriment indispensable. Le vieillissement s'accompagne d'un re t a rd de secrétion d'insuline et d'une insulinorésistance musculaire au glucose, favorisant les décompensations de type diabétique dans les états d'hypermétabolisme. On peut donc recommander aux patients âgés d'augmenter les apports en glucides complexes et de limiter l'apport en sucres simples, en conservant au repas l'attrait qu'il doit néanmoins avoir.

Les besoins en acides gras essentiels = Besoins en lipides Les besoins en acides gras essentiels = 9 à 10 g par jour chez la personne âgée. Dans les pays occidentaux = 35 à 45 % de l'énergie sous forme de lipides (considéré comme excessif). Toutefois, après 80 ans, il n’est pas démontré que l’hypercholestérolémie reste liée au risque vasculaire.

Besoins en eau Il faut boire sans soif Le sujet âgé est sec Eau = 70% poids à la naissance, 50% à 70 ans On perd + 10 litres d’eau entre 20 et 70 ans Besoin hydrique = 35 à 45 ml d'eau/kg/j (2,5 l d'eau pour une personne pesant 60 kgs) 50% boissons 50% eau de constitution des aliments + eau produite par les réactions d'oxydation La plupart des sujets âgés réduisent leur consommation liquidienne par : Diminution de la sensation de soif Réduction du pouvoir de concentration des urines, du pouvoir de réabsorption sodée, et de la masse maigre, donc de la masse hydrique corporelle totale. Diminution de l’action de l'hormone antidiurétique Réduction volontaire des sujets âgés incontinents pour pallier l'inconfort. Aggravation de la perte liquidienne par des thérapeutiques diurétiques et laxatives fréquemment utilisées par les sujets âgés. Il faut boire sans soif

Malnutrition protéino-énergétique Facteur de mauvais pronostic du sujet vieillissant Risque de Morbidité (infection, chutes ,escarres ) multiplié par 2 à 6 (M. Bonnefoy, Revue de Gériatrie) Risque de Mortalité au cours de décompensation pathologique 2 à 4 fois plus grand (Paquid, Epidos) A affection égale, la durée d'hospitalisation est multipliée par 2 à 4 chez un malade dénutri (Hermann Arch Int Med 1992)

Besoins du sujet dénutri ou en hypercatabolisme Apport calorique : 35 à 45 Kcal/kg de poids/jour Apport protéique : 1.2 à 1.8 g/kg de poids/jour

L’alimentation des personnes âgées & ses règles (HAS 2007) Elle doit : Être régulière A horaires fixes Suffisamment espacée : 3 heures entre 2 collations En raccourcissant le jeûne nocturne < 12 heures Être équilibrée ( PNNS ) En privilégiant les produits laitiers (4) Les fruits mûrs (2 ou +) Les crudités (1 ou +) Les plats protéinés (2) Légumes + féculents (1+1) Boire > 1,5 l/j

Au goût suffisamment relevé, pas pimenté Varié Bien présentée Être appétissante Au goût suffisamment relevé, pas pimenté Varié Bien présentée De texture désirée Être conviviale Être adaptée En rythme : Des féculents le soir Les sucres rapides surtout en fin de repas En densité nutritionnelle Si besoin préparer de l’alimentation enrichie En texture Petit déjeuner copieux 25-35% ++++ Déjeuner correct 35-45% Goûter léger 10-15% Dîner suffisant 20-25% ++ Déjeuner à 5 composantes Dîner à 4 composantes Le goût est déterminé dans l’enfance Avec l’âge on retourne aux goûts de son enfance Faire des plats relevés en goût et en odeur, des plats appétissants et donc qui tiennent compte de la mémoire du goût des personnes âgées. Il faut donc faire une cuisine traditionnelle 13

L’alimentation enrichie Manger plus avec le même volume de densité nutritionnelle. ( 20-30% de plus sous le même volume) Réservé aux petits mangeurs temporaires ou permanents. Facile à faire: ajouter poudre de lait, gruyère râpé, jambon , viande hachée très fine, poudre d’œufs... à la cuisine habituelle en utilisant des produits qui stimulent l’appétit(lors d’une pathologie aiguë) (c’est alors fondamental)

La nutrition entérale La nutrition entérale est indiquée : En cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale En première intention en cas de : Troubles sévères de la déglutition Dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles. Si > 2 semaines = Alimentation entérale par une gastrostomie Plutôt que par sonde naso-gastrique,en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques.

« Quels que soient l’ âge et l’ état de santé , manger est un grand plaisir de la vie ». « A un âge avancé de la vie, l'alimentation doit encore être (ou redevenir…) un plaisir ».

Afin d’éviter ça

Et ça ?

Devant un patient dysphagique : Recommandation HAS avril 2007 Approche multidisciplinaire : prise en charge médicochirurgicale de la pathologie causale, les conseils diététiques, la rééducation. Si le risque d’inhalation est jugé faible, il est recommandé de maintenir une alimentation orale même minime. La diversité et la complexité des mécanismes impliqués dans les troubles de la déglutition font qu’il n’existe pas de régime type. Il est recommandé de ne pas proposer systématiquement un mixage des aliments, peu appétissant. Si les troubles de la déglutition persistent au-delà de deux semaines, il est recommandé d’administrer la nutrition entérale par une gastrostomie plutôt que par sonde nasogastrique, en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques.

En cas de dysphagie, l’orthophoniste va évaluer et adapter l’alimentation de l’adulte âgé : L’évaluation tient compte de : Étiologie (si déterminée) Symptômes subjectifs Profil cognitif Examen physique Essais alimentaires Effets compensatoires Les symptômes subjectifs sont rapportés par le patient lui-même, l’entourage familial ou soignant. ! La toux n’est pas le seul indicateur de FR ni de difficultés à avaler. Le profil cognitif tient compte des capacités de compréhension (intégration des consignes de compensation) et de communication globale. 20

L’orthophoniste veille en particulier à : Etat dentaire et lingual Motricité bucco-faciale Sensibilité orale Verrous protecteurs Attitude globale du sujet Verrous protecteurs : fermeture laryngée (accolement des plis vocaux) fermeture vélaire, toux, déglutition volontaire, ascension laryngée, nauséeux éventuel 21

Différentes textures peuvent être proposées pour les solides : Lactés Froids (LF) Semi-liquides (SL) Mixés (Mx) Hachés (H) Mous ou tendres (M) Normal Mixés ou moulinés ou hachés fin 22

Textures lactées froides : Textures lisses, froides Compactes ou fluides Ni liquides ni pâteuses Bol cohésif sans morceau Pour qui ? -Patients édentés -Retard du déclenchement du réflexe de déglutition avec temps buccal allongé -Rétropulsion linguale limitée -Fatigabilité à l’effort -Besoin d’assistance au repas. Patients démontrant à l’évaluation clinique des difficultés en phase préparatoire orale, mauvais contrôle de la langue et des lèvres, péristaltisme pharyngien réduit. 23

Textures lactées froides : Les lactés froids favorisent la reprise alimentaire avec : * quantités modulables sur la journée * fractionnées selon la vigilance du patient * stimulant les récepteurs thermiques (froids) et favorisant le temps préparatoire oral Les patients : * reprennent confiance * retrouvent le goût des aliments * résistent davantage à l’effort

Textures semi-liquides : Purées lisses chaudes Protéines et légumes ou féculents bien liés Bol homogène Ni collant, ni sec Sans morceau Pour qui ? -Patients ayant peu de force masticatoire -Péristaltisme pharyngé diminué mais meilleure résistance à la fatigue, pouvant manger +/- seul. ! Au persil décoratif 25

Textures mixées ou moulinées ou hachées fin : Légumes et protéines séparés Texture onctueuse Sauces et corps gras pour une texture onctueuse, liée. Saveurs prononcées: Acide et salée Présentation soignée Sans gros morceau Pour qui ? -Patients en capacité de mastiquer a minima -Bon contrôle buccal (insalivation, propulsion, vidange) -Verrous laryngés + et contrôle des éventuelles stases pharyngées. POUR LE PDJ : Blédines aromatisées, boissons chaudes absorbées par madeleines ou biscottes lactés froids et compotes En entrée : Terrines de légumes mixés avec sauce Mousses chaudes ou froides Potages épaissis Soufflés au fromage En plat protidique : Viandes et poissons mixés avec sauce Hachis Parmentier mixé fin Boudin (sans peau) Quenelles en sauce Gâteau de foie, sauce tomate En garniture : Légumes mixés Gratins de à la crème Purées 26

Textures hachées : Ex : soufflés et hachis Textures hachées plus grossièrement Jus et sauces onctueuses Pour qui ? -Patients ayant récupéré de bonnes capacités laryngées et pharyngées mais gênés sur le temps buccal pour mâcher (dentition partielle, prothèses inadaptées) et donc à risque de FR pour les morceaux.

Textures molles ou tendres : Pain de poisson Terrine végétale Proches des textures normales Destinées à soulager les efforts masticatoires Pour qui ? Patients nécessitant un aménagement de confort (tendreté des aliments)

Textures molles ou tendres : Préférons plutôt : *Plats crémeux *Plats relevés *Sauces liantes *Pain de mie Nous déconseillons : * Aliments fibreux, durs ou collants * Plats secs granuleux, fragmentés * P a i n

Boissons et risques de fausses routes (FR) : La déglutition des boissons requiert précision et rapidité des mécanismes pharyngo-laryngés. Le risque de FR peut être consécutif à un : - Mauvais contrôle buccal - Retard ou absence de réflexe de déglutition - Défaut de fermeture glottique - Retard ou défaut d’ouverture du SSO AVEC ou SANS toux, une FR peut être à l’origine de complications pulmonaires délétères. Des consignes posturales (flexion menton/thorax, recul nuque, rotation de tête) et la modification des boissons sont souvent indispensables. Des FR aux boissons peuvent perdurer alors que la reprise des textures alimentaires est favorable. Textures solides et liquides sont à dissocier en terme de récupération du reflexe de déglutition et du risque de complication pulmonaire. Les FR aux liquides peuvent être pré per ou post déglutition. 30

Boissons adaptées * * Eviter : Eau plate à température ambiante ** Privilégier : Boissons à températures franches Boissons gazeuses Boissons épaissies Procédés artisanaux : fécules, tapioca,… Epaississants de commerce : Gel mix, Nutiliss, Thichen Up neutre Eaux gélifiées 25 g de gélatine en feuille pour 1 L d’eau aromatisée Faire tremper les feuilles de gélatine, les égoutter, les incorporer dans l’eau chaude, aromatiser(sirop, jus de fruits, extraits de vanille…)repartir en portions individuelles et conserver au réfrigérateur 48h maximum

Boissons gazeuses : Les boissons gazeuses récepteurs intrabuccaux stimulent récepteurs intrabuccaux favorisent réflexe de déglutition Champagne et autres mousseux sont autorisés avec modération…

Boissons et traitements : *Comprimés pris avec les boissons adaptées *Comprimés pilés intégrés aux lactés froids *Gélules insérées au plat selon les textures ! Un patient qui ne peut absorber les liquides normaux ne pourra prendre son traitement avec un verre d’eau. On se réfère aux capacités du patient et le traitement est pris avec l’eau gazeuse ou l’eau gélifiée selon les cas… 33

Boissons et outils préconisés : « VERRE À ENCOCHE » : OUI « VERRE CANARD » : NON La posture est capitale, une flexion du menton sur le thorax est recherchée, jamais d’extension ni de recul de tête ce que favorise le verre canard. L’usage de la paille sous contrôle peut être aidant si bon contrôle intra buccal. 34

Environnement Il faut veiller : A l’installation: bien assis, bassin bien droit, fesses au fond du siège, pieds posés au sol ou sur repose-pied, au plus près de la table Aux lunettes, aux appareils : dentaires, auditifs Au matériel pour la personne: Couverts ergonomiques, tapis antidérapant, verre à encoche nasale A un environnement calme (sans radio, sans télévision) Aux « BONS GESTES » / POSTURE de l’aidant: s’installer en face de la personne à la même hauteur, ou plutôt en bas faire pencher la tête en avant (si besoin coussin dans le dos et faire s’accouder sur la tablette) attendre (au moins 5 secondes) que la bouche soit vide pour bavarder ou avant d’introduire une nouvelle bouchée avec une petite cuillère (a entremet) présentée par le bas puis posée sur le milieu de la langue encourager par des conseils « mâchez » « avalez »

Pour les curieux…