Atelier 3: BMR / Infections urinaires Pr A Sotto – Pr JP Lavigne CHU Nîmes septembre 2011

QCM n°1 Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire? 1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie 5106/ml 2- bactériurie 5105/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 104/ml 3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie <5103/ml 4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 105/ml 5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml et hématurie 104/ml

QCM n°1 Parmi les résultats d’ECBU suivants, le ou lesquel(s) est(sont) en faveur d’une infection urinaire? 1- bactériurie <103/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie 5106/ml 2- bactériurie 5.105/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 104/ml 3- bactériurie 105/ml, leucocyturie <104/ml et hématurie <5103/ml 4- bactériurie 106/ml, leucocyturie 106/ml et hématurie 105/ml 5- bactériurie 103/ml, leucocyturie 104/ml et hématurie 104/ml

QCM n°2 Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

QCM n°2 Quels sont parmi les bactéries responsables d’infections urinaires suivant celui ou ceux qui ne sont pas détectés par la bandelette urinaire ? 1- Escherichia coli 2- Staphylococcus aureus 3- Pseudomonas aeruginosa 4- Proteus mirabilis 5- Enterococcus faecalis 6- Aucun

QCM n°3 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°3 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Les entérobactéries productrices de BLSE sont toujours d’origine nosocomiale 2- Les infections urinaires à répétition favorisent l’apparition d’entérobactéries productrices de BLSE 3- Les infections urinaires à entérobactéries productrices de BLSE sont principalement détectées dans les EPAHD 4- Le dépistage systématique des entérobactéries productrices de BLSE doit être effectué dans les établissements de soins 5- Les traitements antibiotiques visant à décoloniser les patients porteurs d’entérobactéries productrices de BLSE ne sont pas recommandés 6- En présence d’une infection urinaire avec BMR, un isolement géographique avec confinement dans la chambre est recommandée pour les personnes âgées

QCM n°4 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°4 Parmi les affirmations suivantes, lesquelles sont vraies ? 1- Escherichia coli est la bactérie la plus fréquemment impliquée dans les infections urinaires nosocomiales 2- La proportion d’E. coli résistants aux C3G a fortement augmenté en France représentant près de 20% des souches 3- La diffusion d’E. coli producteurs de BLSE est la conséquence de la transmission croisée de bactéries au sein des établissements de santé ou en ville et du mésusage des antibiotiques 4- Dès la mise en évidence d’un E. coli producteur de BLSE, il est nécessaire de faire des écouvillons rectaux et des prélèvements urinaires régulièrement pour surveiller son éradication 5- Un clone mondial d’E. coli producteur de BLSE isolé préférentiellement d’infections urinaires est actuellement identifié

QCM n°5 Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficaces(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

QCM n°5 Actuellement la diffusion d’E. coli uropathogènes producteurs de BLSE induit des résistances à de nombreux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires. Parmi ces antibiotiques, le(s)quel(s) est(sont) fréquemment inefficace(s) ? 1- ceftriaxone 2- amikacine 3- ciprofloxacine 4- cotrimoxazole 5- furanes

État des lieux de la résistance bactérienne: microorganismes urinaires

d’après EARSS

d’après Anne Vachée

Pourcentage de chaque espèce parmi les BLSE CHU Nîmes AP-HP Source: ONERBA

d’après A. Vachée, JNI 2010

Emergence de la résistance des entérobactéries aux C3G Hyperproduction de céphalosporinase BLSE Acquisition de céphalosporinase plasmidique aux quinolones aux carbapénèmes

La résistance d’E. coli

d’après A. Vachée, JNI 2010

d’après A. Vachée, JNI 2010

d’après A. Vachée, JNI 2010

Fréquence de résistance aux FQ : E. coli Réseau REUSSIR 2007 E. coli tout venant : FQ S = 87% Réseau ville MedQual 2009 E. coli tout venant : CIP S = 89.8% EARSS (AZAY, REUSSIR, Ile de France) Europe 2008 E. coli bactériémies : CIP S=85.4% ColBVH 2009 E. coli bactériémies : CIP S=86%   si souche AMX S : NAL S 93% et CIP S 96% si souche AMX I+R : NAL S 67% et CIP S 76%  Réseau Ile de France (communautaire) 2008 E. coli bactériémies : CIP S=86.6%  

Fréquence de résistance aux FQ : E. coli Réseau Aforcopi-Bio (communautaire) 2009 E. coli Inf Urinaires: CIP S=85% chez femmes 15-65 ans, CIP S=91%; femmes >65 ans, CIP S=78%; hommes, CIP S=72% Réseau ville MédQual données 2009 E. coli Inf Urinaires: Nor S=85.9%

E. coli BLSE Caractéristiques des CTX-M Hydrolysent le céfotaxime, Codées par des gènes dérivant de gènes chromosomiques naturellement présents chez des bactéries du genre Kluyvera CMI de cefotaxime et de cefepime > 64 µg/mL / CMI de ceftazidime comprises entre 2 et 8 µg/mL  CTX-M 15  CMI ceftazidime  256 µg/mL Aucune activité sur les cephamycines et les carbapenemes. Inhibées par les inhibiteurs des b-lactamases = tazobactam, sulbactam et à un moindre degré, l’acide clavulanique

Diffusion des E. coli BLSE Ils ne connaissent pas les frontières « Administratives » Interhumaines

Données EARSS E. coli R aux C3G Source: ONERBA

E. coli totorésistants Caractéristiques Type: OXA-48, NDM-1 Résistance aux carbapénèmes Association avec BLSE Inefficacité des inhibiteurs Résistance associée: aminosides, fluoroquinolones, cotrimoxazole Données InVS: B. Coignard; Peirano et al., AAC, 2011

Facteurs de risque de résistance

Tous les patients porteurs d’une souche d’ E Tous les patients porteurs d’une souche d’ E. coli BLSE à partir d’un prélèvement écologique ou diagnostique entre le 1er novembre 2006 et le 31 octobre 2007 ont été inclus.

To analyze risk factors for colonization with ESBL-producing bacteria at intensive care unit (ICU) admission, we conducted a prospective study of a 3.5-year cohort of patients admitted to medical and surgical ICUs at the University of Maryland Medical Center. Over the study period, admission cultures were obtained from 5,209 patients. Of these, 117 were colonized with ESBL-producing Escherichia coli and Klebsiella spp., and 29 (25%) had a subsequent ESBL-positive clinical culture.

A case-control study was performed to investigate the risk factors for all types of community-acquired infections caused by ESBL-producing E coli in 11 Spanish hospitals from February 2002 to May 2003. Controls were randomly chosen from among outpatients with a clinical sample not yielding ESBL-producing E coli A total of 122 cases were included.

Facteurs de risque d’infection à E. coli BLSE Atcds de traitement par bétalactamines ou fluoroquinolones Atcds d’hospitalisation Contexte nosocomial Age élevé Sexe féminin Comorbidités Diabète sucré Infections urinaires récidivantes Sondage urinaire Chirurgie gynécologique Brigante et al., Int J Antimicrob Agents. 2005 ; Lavigne et al., J Clin Microbiol. 2007 ; Apisarnthanarak et al., Am J Infect Control. 2007 ; Rodriguez-Bano et al., Arch Intern Med. 2008 ; Ortega et al., J Antimicrob Chemother. 2009

Cas clinique Une patiente âgée de 80 ans est hospitalisée aux urgences pour nausées, vomissements et anurie, l’ensemble évoluant depuis 48 heures. Antécédents: néphrectomie gauche il y a une dizaine d’année (motif non précisé) La température est à 38,8°C. La patiente n’est pas confuse et l’examen neurologique est normal. L’auscultation cardiaque et pulmonaire sont sans particularité. L’abdomen est globalement sensible. Un bilan sanguin est réalisé associé à des hémocultures ainsi qu’une radiographie de thorax qui ne montre pas d’anomalie pleuroparenchymateuse.

Cas clinique Le bilan que vous avez demandé montre : leucocytes : 26 000/mm3  hémoglobine : 12 g/dl  plaquettes : 320 000/mm3  urée : 2 g/l  Na : 128 mEq/l - K : 5.2 mEq/l  CRP : 250 mg/l L’échographie demandée en urgence confirme l’existence d’un rein unique à droite. Celui-ci est augmenté de volume, dilaté. Il comprend plusieurs zones hypodenses. Il existe par ailleurs un calcul enclavé dans le haut uretère. La vessie est vide. Il n’y a pas d’autre anomalie visible.

Cas clinique 1- Quel diagnostic posez-vous alors ?  

Cas clinique 1- Quel diagnostic posez-vous alors ?   Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique 2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ?

Cas clinique 1- Quel diagnostic posez-vous alors ?   Pyélonéphrite aiguë compliquée sur obstacle urétéral sur rein unique 2- Quel geste thérapeutique préconisez-vous en urgence ? Montée de sonde ou néphrostomie

Cas clinique 3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode d’administration) ?  

Cas clinique 3- Quelle antibiothérapie instaurez-vous (molécule(s), posologie(s), mode d’administration) ?   Choix n°1 = céphalosporine de 3ème génération associée à un aminoside Choix n°2 = fluoroquinolone associée à un aminoside Si FQ = administration par voie IV, car vomissements Exemples : ceftriaxone (Rocéphine ) 2g/24h amikacine (Amiklin ) 15mg/kg/24h à adapter à la fonction rénale ofloxacine (Oflocet ) 200 mg/12h

Cas clinique La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique. A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé. Les résultats sont les suivants: Leucocyturie 104/ml Présence d’un Acinetobacter baumannii 105/ml Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines 4- Quel est votre attitude ?

Cas clinique La patiente est hospitalisée en Médecine Gériatrique. A 72h, un ECBU de contrôle est réalisé. Les résultats sont les suivants: Leucocyturie 104/ml Présence d’un Acinetobacter baumannii 105/ml Antibiogramme: BMR avec résistance à tous les antibiotiques sauf les polymyxines 4- Quel est votre attitude ? Désondage dès que possible Précautions standard et complémentaires

Cas clinique Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant. 5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de l’Acinetobacter ? Quelle attitude adoptée?

Cas clinique Après quelques jours, le laboratoire de bactériologie vous contacte car 3 patients de Médecine Gériatrique présente un Acinetobacter baumannii totorésistant. 5- Quels outils permettent de valider la transmission croisée de l’Acinetobacter ? Quelle attitude adoptée? PFGE Diversilab Cohorting Mesures d’hygiène patients Désinfection des chambres

Perspectives dans le choix antibiotique D’après

L’épidémiologie de la résistance bactérienne en France ne justifie pas à ce jour la modification de nos pratiques A terme, si l'endémie des E. coli BLSE se majorait en France, le référentiel pyélonéphrite/prostatite pourrait évoluer essentiellement dans deux directions

2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème 1/ajout systématique d'un aminoside jusqu'à réception de l'antibiogramme Avantages = disponibles en extrahospitalier Inconvénients Néphro et ototoxicités potentielles Administration parentérale Nécessité de dosages plasmatiques en cas de traitements prolongés 2/substitution de la C3G ou de la fluoroquinolone par un carbapénème Avantages = efficacité Risque écologique majeur

Fosfomycine-trométamol Eléments de réflexion sur les éventuelles molécules utilisables dans la prise en charge des infections à E. coli BLSE Fosfomycine-trométamol Alternative aux furanes dans le traitement des cystites compliquées à entérobactéries BLSE Epargne des carbapénèmes et aminosides dans le traitement des infections urinaires parenchymateuses Mais risque d’augmentation de la résistance à la fosfomycine parallèle à l’accroissement de la consommation et de résistance croisées aux furanes

Céphamycines (céfoxitine) Risque de R par "imperméabilité" chez certaines entérobactéries BLSE ; plus rare chez E. coli Très peu d'utilisations cliniques ont été rapportées pour les entérobactéries BLSE Témocilline 90 % des entérobactéries BLSE sont sensibles in vitro

Associations C3G (voire monobactames ou mécillinam) + inhib de b-lactamases céfopérazone-sulbactam (Sulperazon®) est actuellement en cours d'investigation aux Etats-Unis et en Asie ceftriaxone + sulbactam et céfepime + tazobactam sont disponibles ou en cours d’investigation en Inde ceftriaxone + sulbactam a fait l’objet d’études cliniques À évaluer ceftazidime avec l’acide clavulanique (quitte à utiliser l’association amoxicilline + acide clavulanique) céphamycine(s) + inhibiteur de bétalactamases monobactames + inhibiteur de bétalactamases

Association pipéracilline + tazobactam Intérêt restant à préciser Tigécycline Active in vitro vis-à-vis de ces souches Excrétion rénale minoritaire Colimycine À réserver au traitement des infections à BGN MR (en particulier sécrétrices de carbapénémases) et étant uniquement sensibles à la colimycine Toxicité, usage hospitalier