CONVENTION MEDICALE

La convention : les innovations Le parcours de soins coordonné : médecin traitant et correspondants, trajectoires,spécialités à accès direct spécifique Des engagements annuels quantifiés sur la maîtrise médicalisée (6 thèmes en 2005) Les dépassements secteur I hors parcours et l’option de coordination pour les secteurs II

Le parcours de soins coordonné PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION Le parcours de soins coordonné

le plus souvent généraliste Accès coordonné Médecin traitant Patient ROLE DU MEDECIN TRAITANT 1er niveau de recours aux soins orientation du patient protocolisation des ALD prévention et éducation sanitaire synthèse des informations médicales le plus souvent généraliste

le plus souvent spécialiste ROLE DU MEDECIN CORRESPONDANT prise en charge dans délais corrects contribution à la protocolisation ALD retour d’informations vers le médecin traitant Accès coordonné Médecin traitant Spécialistes Généralistes Hospitaliers Patient le plus souvent spécialiste

Accès itératifs sans passer par le médecin traitant ACCES AU MEDECIN CORRESPONDANT Avis ponctuel Soins itératifs dans un plan de soins Soins itératifs dans un protocole ALD Séquence de soins Accès itératifs sans passer par le médecin traitant Accès coordonné Médecin traitant Spécialistes Généralistes Hospitaliers Patient Autres affections ALD

uniquement spécialiste ROLE du MEDECIN à ACCES SPECIFIQUE soins de 1er recours dans sa spécialité pas de consultation préalable du MT retour d’informations vers le MT uniquement spécialiste Médecin traitant Patient Accès directs Spécialités à définir

LA VALORISATION DU PARCOURS DE SOINS Vis à vis de l ’assuré: garantie de tarifs opposables et niveau de remboursement maintenu au niveau actuel Vis à vis du médecin traitant: rémunération annuelle forfaitaire de 40 euros par patient en ALD Vis à vis du médecin correspondant: une majoration de coordination pour les généralistes et les spécialistes fixée à 2 euros et pour les psychiatres à 3 euros - Le généraliste correspondant: La consultation passe de 20 à 22€ en juillet 2005. - Le spécialiste correspondant: la consultation passe de 25 à 27€ (ou 40 €) en mars ou juillet 2005 selon les spécialités; de 37 à 40 pour la CNPSY.

HORS DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables: il s’expose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralistes Les spécialistes du secteur 1 peuvent pratiquer des dépassements plafonnés sur 30% au plus de leur activité globale annuelle: la valeur de ces dépassements ne peut excéder 17,5% de la valeur des actes réalisés en coordination Les taux de remboursements peuvent être minorés Les patients de moins de 16 ans ne sont pas concernés : l’opposabilité des tarifs est garantie chez le généraliste et chez les spécialistes, sur la base de tarifs revalorisés Pour les médecins spécialistes secteur 2: situation inchangée (honoraires fixés avec tact et mesure)

La maîtrise médicalisée PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION La maîtrise médicalisée

Maîtrise et Contrôles : complémentarité Maîtrise médicalisée engagements AcBUS Contrôle/contentieux Liquidation médico-adm. efforts collectifs / sur des volumes actions individuelles / ciblées

6 thèmes d’engagement 3 principes Affections de longue durée Arrêts de travail Statines Antibiotiques Anxiolytique/Hypnotiques Génériques 3 principes Objectifs résultats quantifiés Indicateurs nationaux et locaux Suivi paritaire décentralisé

Engagement ALD (1) poids du poste de dépenses rapidité de la croissance non respect de la réglementation Optimisation des moyens diagnostic et thérapeutiques Enjeu de juste imputation des dépenses Les ALD représentent 40% des dépenses de ville (16,7 Md € en 2003). Ces dépenses ont augmenté de 41% de 2000 à 2003. 7 millions de personnes sont concernées. A l ’admission, les effectifs ont augmenté de 46% en 10 ans. En 1997, on entrait avec un âge moyen de 58 ans. En 2001, de 61 ans. Causes de cette croissance en partie connues : vieillissement de la population effet du papy-boom progrès des techniques médicales 1996 : introduction du traitement par interféron-béta dans les SEP élargissement des situations médicales exonérantes 1993 : VIH et SIDA 1994 : Hépatite virale chronique active 1999 : épilepsie - et même évolution culturelle vis à vis des soins et de la santé Non respect de la réglementation : 10 à 15% des lignes de prescriptions de médicaments font l ’objet, à tort, d ’une exonération du ticket modérateur Etude Cnamts/DSM - Mai 2004 Rappel : Pas de sanction (sauf SAS) depuis la suppression des CMR (prévus par les ordonnances de 1996 pour le non respect des règles de prescription)

Engagement ALD (2) Objectif négocié un meilleur respect de la réglementation de l’ordonnancier bi-zone et des feuilles de soins permettant une juste attribution des dépenses sans rapport avec une ALD Objectif national 2005 : - 5 points Montant économies attendues : 455 M € - 5 points (points de dépenses remboursables) = faire basculer les soins en rapport avec ALD vers la zone sans rapport avec ALD = rembourser à taux de base tous les soins sans rapport avec ALD Attention : = problème de l ’ordonnancier bi-zone mais également des feuilles de soins. Les médecins doivent aussi être respectueux de la réglementation sur ces feuilles de soins. Si le médecin réalise à la fois un acte technique en rapport et un autre sans rapport avec ALD, il doit rédiger 2 feuilles de soins.

Engagement ARRETS DE TRAVAIL (1) poste de dépenses « sensible » abus de prescription évalués enjeu de poursuivre la mise sous contrôle du poste de dépenses Les dépense IJ ont augmenté de près de moitié en 5 ans (+ 46% entre 1997 et 2002) 31% des assurés ont eu un arrêt de travail de moins de 15 jours Tous les résultats des contrôles « aléatoires » sur les IJ = 6% d ’ anomalies (6% représente donc le taux maximum d ’économies possibles) Les contrôles ciblés peuvent atteindre 22 % d ’anomalies

Engagement ARRETS DE TRAVAIL (2) Objectif négocié une baisse de 1,6% des montants tendanciels 2005 de la prescription d ’arrêts de travail Objectif national 2005 : +1,6 %/2004 Montant économies attendues : 150 M €

Engagements MEDICAMENTS Poids du poste dans les dépenses non respect réglementation enjeu économique STATINES ANTIOBIO. ANXIO/HYPNO. GENERIQUES excès de prescriptions enjeu médical optimiser équilibre bénéfice/risques Statines : Hypolipémiants représentent le 1er poste en montrant des médicaments remboursés avec une augmentation des ventes par an depuis 15 ans 5 millions de personnes traitées en France aujourd’hui Banalisation des indications en prévention primaire, bien au-delà des recommandations des agences Antibiotiques : La France est le plus gros consommateur d ’antibiotiques (en dose/jour pour 1000 habitants) France : 36 Espagne : 32 Italie :25 Allemagne :14 Pays-Bas : 9 Anxio/Hypno (attention : ne couvre pas le champ des anti-dépresseurs) Risque de dépendance ou de troubles de la mémoire, de diminution de la vigilance avec de réels risques sanitaires (chutes suivies de fractures chez les personnes âgées, accidents du travail et de la circulation), d’autant plus lorsqu’ils sont associés à l’alcool 17, 4 % de la population française a bénéficié en 2000 d’au moins une prescription d’anxiolytique et 8,8 % d’une prescription d’hypnotique Depuis de nombreuses années, la France est en surconsommation En nombre de Dose Quotidienne Délivrée pour 1 000 personnes par jour : Classe Allemagne France Italie Royaume Uni tranquillisants 12.62 69.18 28.92 7.05 hypnotiques 17.43 49.92 19.68 22.31 Génériques Proposition négociée : un engagement des médecins à augmenter la prescription des médicaments génériques sera proposé par l ’UNCAM - Economie attendue : 55 M € moindre coût à même efficacité

Engagement STATINES Objectif négocié un infléchissement de 12,5% des montants tendanciels 2005 des remboursements (prise en charge collective) de statines Objectif national 2005 : -1,5% Montant économies attendues : 161 M € Objectif national 2005 de - 1,5 % fait référence au montant des remboursements 2004 Infléchissement de 12,5% fait référence au tendanciel des statines estimé pour 2005 (+ 14% environ). Attention : L ’objectif n ’est pas de limiter le médecin dans sa prescription de statines, ni d ’empêcher un patient de vouloir un traitement par statines. Il s ’agit de respecter la réglementation et de ne pas rembourser et faire porter par la collectivité les statines prescrites dans des situations qui n ’ont pas été prévues au remboursement exemple du CRESTOR qui n ’est pas remboursable quand il est prescrit en 1ère intention

Engagements ANTIBIOTIQUES ANXIO./HYPNOTIQUES Objectif négocié un infléchissement de 10% des montants tendanciels 2005 de leur prescription Objectif national 2005 : - 10 % -10 % Montant économies attendues : 91 M € 33 M € ANTIBIO ANXIO/HYPNO

3 AcBUS Anti-agrégants plaquettaires Coloscopies Examens de la fonction thyroïdienne

CONCLUSION Nous réussirons : par une action systémique, portée par les professionnels, comprise par les assurés par des actions ciblées individuelles pour mettre sous contrôle les remboursements et moraliser le système

La vie conventionnelle PRESENTATION TECHNIQUE DE LA CONVENTION La vie conventionnelle

LES INSTANCES

VIE CONVENTIONNELLE DEUX PRIORITÉS UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS maîtrise médicalisée parcours de soins coordonnés UN PARTAGE DES RESPONSABILITÉS UNE ORGANISATION ADAPTÉE

ORGANISATION DES INSTANCES la nouvelle donne Une seule instance au niveau national, régional et départemental la commission paritaire nationale CPN la commission paritaire régionale CPR la commission paritaire locale CPL Des « sessions de travail » élargies Nouveau paysage avec la réunion en une instance unique des anciennes commissions conventionnelles et des comités médicaux = une vraie innovation qui n’est pas seulement symbolique. Répond à l’objectif de renforcer les interfaces avec la profession ; chacune des composantes de l’assurance maladie (partenaires sociaux, organismes, service du contrôle médical) est ainsi directement partie prenante des décisions et de la conduite des actions. Une disposition actée dans la convention : des sessions de travail qui permettent au niveau national d’associer l’ensemble des syndicats représentatifs des médecins libéraux : - aux réflexions stratégiques portant par exemple sur des projets d’avenant ou sur le choix des thèmes de FPC - aux constats sur les résultats de la maîtrise médicalisée et sur l’usage du dispositif “ parcours de soins coordonnés ”

INSTANCES CONVENTIONNELLES Une composition rénovée section professionnelle : 6 généralistes 6 spécialistes section sociale : 12 membres RG : 3 administrateurs, 3 administratifs, 2 médecins conseils MSA : 2 représentants dont 1 médecin conseil AMPI : 2 représentants dont 1 médecin conseil Composition des instances : Du côté de la section professionnelle : nouveauté (plutôt une réapparition et la conséquence d’une convention unique) : des représentants des médecins spécialistes aux côtés des médecins généralistes. Dans chaque catégorie, la répartition des sièges se fait par consensus entre les syndicats ou à défaut, selon résultats aux élections aux unions régionales. Le chiffre de 12 membres titulaires (et donc de 12 suppléants) dans chaque section est le résultat d’un compromis lors de la négociation. Il tient compte des équilibres à respecter dans chacune des sections, entre les régimes mais aussi entre les syndicats de médecins : 3 signataires, mais 5 représentations : double représentation généralistes/spécialistes pour CSMF et SML. Dans certains départements, ce niveau de représentation est sans doute optimiste… surtout pour les syndicats signataires. Une souplesse introduite in extremis dans le texte conventionnel : possibilité de réduire jusqu ’à 4 le nombre de membres de la section professionnelle en jouant sur le nombre de voix attribués à chacun d ’eux tout en respectant la parité généralistes-spécialistes et les équilibres entre les représentation respectives des syndicats. (un choix qui devra être précisé dans le règlement intérieur de chaque instance)

si nécessité : des sous-commission spécifiques AU SEIN DE CHAQUE INSTANCE une formation « médecins » section professionnelle 4 médecins conseils si nécessité : des sous-commission spécifiques « médecins traitants » « médecins correspondants » 1) Une formation « médecins » au sein de chaque instance (nationale, régionale, locale ) Une instance paritaire qui ne se situe pas à côté des instances conventionnelles (elle en fait partie intégrante). Au sein de cette « sous-commission spécialisée », une section professionnelle composée : des médecins libéraux membres de la Commission Paritaire (de 12 à 4) 4 médecins conseils membres de la section sociale (les 2 médecins conseils du RG disposant de 4 voix chacun). Au niveau local, la formation « médecins » permet à la CPL de se prononcer lorsque l ’examen de pratiques atypiques nécessite de se référer à des données médicales individuelles. Même chose au niveau régional et national lorsque des sanctions proposées par les CPL font l ’objet d ’un appel (cf sanctions conventionnelles) 2) Des sous-commissions spécifiques médecin traitant et médecin correspondant : une possibilité à utiliser si nécessité (en cours de négociation : une façon de répondre à une demande de MG-France qui souhaitait une complète séparation des instances généralistes et spécialistes) 3) Groupes de travail, appel à des experts (un droit pour chaque section) 4) Autres instances paritaires mais qui ne sont pas des innovations : - le CPN-FPC - le comité technique Sesam-Vitale (pour des questions relatives à la télé-transmission

INSTANCES CONVENTIONNELLES CPN CPR CPL Des rôles complémentaires

LA COMMISSION PARITAIRE LOCALE 2 champs d’action prioritaires la maîtrise médicalisée contrat local d’objectifs plan d’action le bon fonctionnement des dispositifs conventionnels (parcours de soins) relations médecins traitants - correspondants délais d ’accès au spécialiste option de coordination La répartition des rôles : CPL = niveau opérationnel de la maîtrise médicalisée Concrètement : -Déclinaison des engagements selon situation dans le département : élaboration d ’un contrat local d’objectifs -Définition des actions pour l’atteinte des objectifs : un plan d’action départemental dont noyau dur = actions de communication collectives mais aussi ciblées sur les professionnels les plus concernés (le plan d’action doit pouvoir préciser : critères de ciblage, modalités d’intervention : photographies des pratiques, entretiens téléphoniques ou au cabinet avec DAM et/ou praticiens conseils, critères justifiant l ’examen d ’une pratique par la Formation « médecin » CPL = premier niveau d’observation des effets de la mise en place des parcours de soins ; sur ce champ, rôle de veille et de facilitation auprès des acteurs (professionnels et patients). - relations médecins traitants - médecins correspondants délais d ’accès au spécialiste option de coordination

LA COMMISSION PARITAIRE RÉGIONALE maîtrise médicalisée coordination des actions conduites dans la région consolidation des résultats préparation d’AcBus régionaux permanence des soins, installations dans les zones défavorisées mise en œuvre et suivi des dispositifs conventionnels LA CPR Une instance « jeune » qui semble t ’il n ’a pas trouvé ses marques partout (plus juste de dire que les syndicats médicaux n ’ont pas investi ce niveau) Au cours de la négociation, insister pour préserver un rôle au niveau régional dans la déclinaison des actions de maîtrise médicalisée. Quoi qu ’il en soit, le texte conventionnel reconnaît sans ambiguïté à la CPR un rôle de coordination des actions (veiller à leur cohérence d ’un département à l ’autre) et de consolidation des résultats. Par ailleurs, et, sans conteste : rôle d ’interface avec la profession pour : préparation d ’acbus (dans le respect des thèmes et des modalités à définir dans la convention) permanence des soins (y compris PDS en établissement : un sujet qui ne va pas manquer d ’intéresser les spécialistes ! Préalable = réseaux à constituer !) mesures en faveur de l ’installation ou de l ’exercice en zone défavorisée

LA COMMISSION PARITAIRE NATIONALE pilotage de la maîtrise médicalisée conventionnelle choix des thèmes d’engagement objectifs à atteindre et mesures d’accompagnement suivi des résultats préparation d’AcBus nationaux, avis sur AcBus régionaux référentiels médicaux, saisine de la HAS, opposabilité ? suivi et évaluation des dispositifs conventionnels « parcours de soins » médecin traitant option de coordination encadrement des dépassements d’honoraires Assure le pilotage d ’ensemble des dispositifs conventionnels : Maîtrise médicalisée : choix des thèmes pour les engagements et les AcBus objectifs à atteindre avis sur les AcBus régionaux (demande des syndicats : pouvoir de décision de la CPN) proposition de thèmes justifiant l ’élaboration de référentiels médicaux par la HAS, critères d ’opposabilité ? Parcours de soins Suivi et évaluation annuelle des dispositifs conventionnels : médecin traitant, option de coordination, dépassement d ’honoraires des spécialistes de secteur 1 Par ailleurs : fixation des orientation nationales en matière de FPC permanence des soins conditions d ’installation et d ’exercice au zones difficiles

Maintien du dispositif actuel du dispositif FBC Extension aux Médecins Spécialistes

Le non respect des dispositions conventionnelles Un dispositif de mesures conventionnelles articulé avec d’autres dispositifs de sanctions. Caractéristiques des procédures : - proches du dispositif de l ’ancienne convention - graduées selon la gravité des faits - susceptibles d ’appel suspensif devant l ’instance conventionnelle de degré supérieur. Une circulaire à venir pour plus de précisions, notamment quant à l ’articulation des dispositifs de sanctions

Cas d’ouverture du dispositif Non respect des dispositions de la convention, notamment : - non respect répété des tarifs opposables - abus du droit à dépassement - non utilisation des documents de constatation des soins et de prise en charge - non inscription de façon répétée du montant des honoraires perçus ou du code des actes Notamment : aucune exclusion sur toutes les autres possibilités

Mesures encourues Un panel de mesures conforme à l ’ancien dispositif conventionnel. La suppression, en application de la loi du 13/08/2004 de la contribution financière pour les secteurs 2. Des éléments nouveaux : - déconventionnement de courte durée (3 jours ou 1 semaine), - une décision du conseil de l ’ordre pour la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit de pratiquer des honoraires différents. A venir : une contribution financière en cas de non respect des références médicales qui seront rendues opposables par la convention. suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect du tact et de la mesure, après décision du Conseil de l’Ordre ; suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l’article 4.3, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ; suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des participation(s) des caisses est de un, trois, six ou douze mois ; application d'une contribution financière, cette mesure ne pouvant être prononcée qu’en cas de non-respect des références médicales opposables. Le dispositif sera précisé dans le cadre d'un avenant à la présente convention ; suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel. Cette suspension peut être temporaire (trois jours, une semaine, un, trois, six ou douze mois) ou prononcée pour la durée d'application de la convention, selon l'importance des griefs. La mise hors convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale à celle de la mise hors convention.