LE FINANCEMENT DE LA PERFORMANCE AU RWANDA: LES HOPITAUX DE CYANGUGU Rencontres hospitalières de Dakar LE FINANCEMENT DE LA PERFORMANCE AU RWANDA: LES HOPITAUX DE CYANGUGU Bénin Burkina Cameroun Tchad RDC Guinée Côte d’Ivoire Madagascar Mali Mauritanie Niger Rwanda Sénégal Togo RWANDA Décembre 2004

FONCTIONS FINANCIERES Financement pour la production de soins de qualité: 1.Immobiliers, équipement, personnel (Recrutement, formation continue); 2.Achat des résultats (Quantité et qualité) Financement pour l’accès des usagers aux services: Direct, tiers payants,etc.

La situation avant la réforme Personnel non motive et le manifestant par l’absentéisme, les retards et la lenteur même pour les urgences; Les malades se plaignant beaucoup de l’accueil; Temps d’attente trop longs; Gaspillage des médicaments et des consommables médicaux; Tarifs de plus en plus élevés; Fréquentation de plus en plus basse; Ceci après beaucoup d’efforts de réhabilitation des infrastructures, l’équipement, beaucoup de séminaire- formations et des primes comme complément de salaires par l’ONG MEMISA CORD AID.

Le principal défi à relever Le défi majeur pour la Province de Cyangugu et l’ONG Memisa Cord Aid était comment établir un lien le plus direct, le plus objectif possible entre le financement qu’ils avaient obtenu de l’UE et des résultats tangibles en terme d’accessibilité de la population aux soins de qualité.

La priorité retenue et les raisons des choix Compléter l’intervention financière en termes d’intrants par l’achat des résultats produits par les Établissements de soins, en l’occurrence ici les quatre hôpitaux de la Province. Il fallait rendre compte a la population, au Ministère de la santé qui a mobilisé le financement mais surtout a l’UE a qui on aimerait solliciter d’autres financements.

La mise en œuvre des enjeux prioritaires Une agence de financement a été créée par la Province; Quelques ONG locales ont été sélectionnées pour l’évaluation de la satisfaction des malades; La Direction provinciale de la santé et le District de santé ont propose des services prioritaires a acheter; Les différents partenaires se sont mis d’accord sur les indicateurs et les modalités d’évaluation; Des modèles de contrats ont été élaborés et signés;

Principaux résultats Indicateurs Objectif 2002 2004 Augmentation Consultation par médecin 5%= 17.600 7.848 16.278 92% Accouchement complique Hors césarienne 7%= 1.184 58 321 27%

Bilan Malades plus satisfaits de la qualité d’accueil; Maintenance des équipements améliorée; Achat de petits équipements par les hôpitaux=plus responsables; Tarifs diminues+temps d’attente diminue+augmentation salariale=lutte contre la pauvreté.

Obstacles a surmonter Procédures cliniques implicites et imprécises (médecine = plus art que science) ; Procédures financières publiques non adaptées (contrat de service = Black box non prévue).

Orientations pour le futur et résultats attendus Élaborer un cadre légal pour une institution technique d’achat des résultats pour le compte du pouvoir public; Formaliser les procédures cliniques et leurs indicateurs d’évaluation; Adapter les modalités de subvention publique a l’achat de la performance.

Les mutuelles de santé au Rwanda Rencontres hospitalières de Dakar Le financement de l’hôpital Les mutuelles de santé au Rwanda Bénin Burkina Cameroun Tchad RDC Guinée Côte d’Ivoire Madagascar Mali Mauritanie Niger Rwanda Sénégal Togo RWANDA Décembre 2004

La situation avant la réforme Les Établissements de soins approvisionnes en produits essentiels (Médicaments, produits de laboratoire et d’hygiène) pour le quart de leurs besoins avant l’Initiative de Bamako: Insuffisance de budget et mauvaise gestion. L’utilisation des services curatifs de 23% après l’introduction du payement direct par les usagers ( Enquête intégrée sur les conditions de vie des ménages par le programme de lutte contre la pauvreté). Une histoire datant de 30 ans d’expériences très locales de mutuelles de santé communautaires volontaires, la majorité en faillite; Une assurance commerciale couvrant les hauts cadres de la fonction publique, tombée en faillite en 1999 avec une dette pour les Établissements de soins (Suremed); Une référence: Une mutuelle des agents de l’État au Burundi et une mutuelle communautaire du District de santé de Byumba (Rwanda) fonctionnant bien.

Les principaux défis à relever Population très méfiante envers les mutuelles et les assurances maladies; Population très pauvre: 65% en dessous de la ligne de pauvreté (100$/ménage/an); 90% non salaries.

Les priorités retenues et les raisons des choix Créer une assurance maladie obligatoire pour les agents de l’État, moins difficile a organiser; Développer les expériences de mutuelles de santé a base communautaires; Élaborer un programme d’appui aux mutuelles de santé a base communautaire.

La mise en œuvre des enjeux prioritaires Mise en place d’une commission de création de la mutuelle des agents de l’État par le Premier Ministre en 2000; Promulgation de la Loi de création de la Rwandaise d’Assurance Maladie des Agents de l’État (RAMA) en 2001; Mise en place des organes et des structures de gestion, ainsi que des contrats avec les Établissements de soins; Mise en place d’un comite de pilotage pour les mutuelles communautaires par le Ministre de la santé; Élaboration d’un document de programme d’appui aux mutuelles de santé.

Résultats Couverture de tous les soins curatifs produits par les centres de santé, les hôpitaux de tous les niveaux et les cliniques privées pour tous les agents de l’État et de certaines Entreprises privées (1,5% de la population générale); Couverture de 27% de la population générale pour les soins produits par les centres de santé et un petit paquet de l’hôpital ( césarienne,etc.).

Bilan Une plus grande accessibilité financière aux soins de santé (Taux d’utilisation de services curatifs de 60% pour les zones ayant les mutuelles); Une demande plus grande en mutuelles de santé par la population; Un engagement politique très fort; Une expertise locale plus importante; Une lueur d’espoir pour une couverture en assurance maladie de toute la population dans trois a cinq ans.

Obstacles a surmonter La mauvaise gestion; Une incompréhension: Considérer les mutuelles de santé Comme une alternative au financement public.

Orientations pour le futur et résultats attendus Une solidarité nationale entre les salaries et les non salaries. Ce qui permettra une augmentation importante de la couverture générale de la population en termes de paquet de soins, surtout hospitalier et du nombre.