Le/la pharmacien/ne et l’arrêt du tabac Jean-François ETTER Dr. ès sciences politiques, privat docent maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine, Université de Genève 1er décembre 2006

Tabagisme: rôle du pharmacien Pharmacien-ne = professionnel de 1er recours Souvent seul professionnel de santé vu lors de l'arrêt Conseil, encouragements Informer sur les traitements: nouveaux médicaments Etre proactif, saisir l’opportunité lors de maladies évt. causées par le tabac Suivi (plusieurs tentatives sont nécessaires) Intervention brève = démontrée comme efficace

"5 As" pour intervention brève ASK: - demander à tous les patients s'ils fument, lors de chaque consultation - l’inscrire au dossier ADVISE: recommander à tous les fumeurs d'arrêter (conseil clair, ferme et personnalisé) ASSESS: évaluer la motivation à arrêter ASSIST: aider ceux qui veulent arrêter ARRANGE: organiser un suivi (1ère semaine après l'arrêt)

"5 Rs" pour fumeurs non motivés RELEVANCE: lier le conseil à l'état de santé du patient + famille, ses raisons de fumer RISKS: pour lui-même et les autres REWARDS: bénéfices de l'arrêt ROADBLOCKS: ce qui l'empêche d'arrêter REPETITION: lors de chaque consultation

Adresses 0848 000 181 Stop-tabac.ch Groupes animés par infirmière: Mardis du Cipret (5, rue Henri-Christiné. 022 321 00 11) Hôpital Cantonal: consultations médicales 022 372 95 49

Formation désaccoutumance tabac OFSP + FMH Drs Humair + Cornuz "Vivre sans Tabac" 1x ou 2x 4 heures compétences pratiques patients standardisés OFSP: « Pharmacie – vivre sans tabac » DVD, manuel www.apotheken-raucherberatung.ch

“Popular Cuban Musician Compay Segundo Dies at Age 95”

Tabagisme en Suisse 6'700 morts / an en Suisse (Peto & Lopez) Tabagisme = 1 décès sur 7 Femmes: 1'995 = 1'173 décès; 2'000 = 1'637 décès (+40%) 14 années de vie perdues 24 années si décès < 69 ans Décès 30 prochaines années = fumeurs actuels

« L’Etat s’enrichit avec les fumeurs » « Et l’effet sur l’emploi? »

Coût social du tabagisme en Suisse 10 milliards de francs Coûts directs = 1'2 milliards (traitements, médicaments, hospitalisations) Coûts indirects = 3'8 milliards (forces de travail perdues, invalidité, mortalité) Coûts immatériels = 4'96 milliards (maladies des personnes atteintes et de leur entourage, soucis, chagrin des proches de fumeurs malades ou trop tôt décédés) Sarino Vitale, France Priez, Claude Jeanrenaud, Les coûts sociaux de la consommation de tabac en Suisse: évaluations pour l'année 1995, Université de Neuchâtel, 1998

Effet sur l’emploi Industrie relativement peu intensive en main d’œuvre Report des dépenses sur secteurs plus intensifs en main d’œuvre Exportations importantes Evolution lente Au total, pas d’effet voire effet positif sur l’emploi de la diminution de la consommation

Décès par facteurs de risques modifiables, USA 2000 Deaths (in 1000s) in 2000 100 200 300 Tobacco Diet and inactivity Alcohol Microbial agents Toxic agents Motor vehicle Firearms Sexual behaviour 400 55 Illicit drugs 43 29 20 17 75 85 435 Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–45

Tabagisme: taux de mortalité Mortality: rate per 100 000 (Doll et al. British doctors. BMJ 2004;328:1519)

Fumeurs: mortalité selon consommation cig. Mortality: rate per 100 000 (Doll et al. …British doctors. BMJ 2004;328:1519) Prevalence: % of Swiss Population ages 14-65, 2001-2002 (Tobacco Monitoring)

Cancer du poumon 82% des décès sont dus au tabac 13% survie à 5 ans MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

BPCO 60% de tous les décès par BPCO sont dus au tabac MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

Tous les cancers 22% de tous les décès par cancer sont dus au tabac MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

Tous les cancers: hommes 35-69 ans, Suisse 39% de tous les décès par cancer chez les hommes de 35-69 ans sont dus au tabac MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

Maladies cardio-vasc.: Suisse 21% de tous les décès par maladies cardio-vasculaires chez les hommes de 35-69 ans sont dus au tabac MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

Maladies respiratiores: Suisse 50% de tous les décès par maladies respiratoires (hors cancers) chez les hommes de 35-69 ans sont dus au tabac MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006: www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun

Projected Numbers of Tobacco-Caused Deaths for the World and for High-Income and Middle- plus Low-Income Countries, Three Scenarios, 2002–2030 Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 3(11): e442.

Changes in Rankings for 15 Leading Causes of DALYs, 2002 and 2030 Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 3(11): e442.

Estimated cumulative deaths 1950–2050 with different intervention strategies1 520 500 500 400 340 300 Tobacco deaths (millions) — Baseline If proportion of young adults taking up smoking halves by 2020 If adult consumption halves by 2020 220 200 190 100 70 1950 2000 2025 2050 Year World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.

Il n’est jamais trop tard pour arrêter

Taux de mortalité par cancer, USA, 1930-2000

Genève: nb. décès selon OFS: femmes -- Cancer sein -- Cancer poumon

Suisse: consom. cigarettes/hab.

Consommation de cigarettes / habitant Suisse: 4ème plus forte consommation de cig. sur 73 pays (2000) Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.

Minutes de travail / paquet Marlboro Suisse: 3ème meilleur marché parmi 48 pays Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43. http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35

Suisse

UK

Fumez-vous, même occasionnellement? Suisse (ESS)

Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS

Fumeurs 14-65 ans, Suisse (Monitoring)

Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)

Fumeurs 14-19 ans, Suisse (Monitoring)

Volonté d’arrêter (Monitoring)

Les fumeurs NE sont PAS suffisamment informés + dépendance = pas de libre choix

Fumeurs: risque perçu pour soi-même, par rapport aux personnes du même âge

Combien de cig. légères = on inhale la même quantité de nicotine que 1 cig. normale?

Pensent arrêter avant de souffrir des conséquences du tabagisme sur leur santé

Illusions sur les chances d'arrêter (Jarvis et al Illusions sur les chances d'arrêter (Jarvis et al. BMJ, 9 mars 2002;324:608)

151 fumeurs et ex-fumeurs, Stop-tabac.ch, 2003 Quand vous avez commencé à fumer, vous attendiez-vous à ce que les cigarettes entraînent une aussi forte dépendance? 151 fumeurs et ex-fumeurs, Stop-tabac.ch, 2003

Dépendance au tabac (OMS) Désir compulsif de fumer, malgré les conséquences négatives Perte de la capacité à contrôler l'utilisation Syndrome de sevrage si arrêt Tentatives d'arrêt infructueuses Tolérance Temps consacré à utilisation Consommation malgré conséquences nocives

Symptômes de sevrage du tabac DSM-IV (APA), CIM-10 (OMS): Besoin impérieux de fumer Humeur déprimée, dépression Insomnies Irritabilité, mauvaise humeur, colère Anxiété Troubles de la concentration Impatience Appétit augmenté Poids (hommes + 3 kg, femmes + 4 kg)

Symptômes sevrage un an après arrêt (1'300 ex-fumeurs)

Traitement de la dépendance Dépendance au tabac: - "maladie chronique du cerveau avec rechutes" - DSM-IV (APA), ICD-10 (OMS) - processus pharmacol. = cocaïne + héroïne Approches psychologiques: - méthodes cognitivo-comportementales Médicaments: - substituts nicotiniques - bupropion (Zyban) - nortriptyline, clonidine, cytisine, - rimonabant, varenicline, vaccin, etc

Nicotine Pas seulement une question de volonté

Récepteurs nicotiniques

Substituts nicotiniques Patch

Gomme à mâcher

Inhalateur

Pastille (à sucer ou sous la langue)

Substituts nicotiniques: Cochrane > 100 essais randomisés, 36'000 pers. Tous: OR = 1.7 Gomme: OR = 1.6 Patch: OR = 1.7 Spray nasal: OR = 2.3 Inhaleur: OR = 2.1 Tablette: OR = 1.7 Taux d'arrêt : 17% vs. 10% = placebo Différence 7%, 1 sur 14

Substituts nicotiniques: Cochrane 8 semaines aussi efficace que traitement plus long NRT: arrêt brutal aussi efficace que décroître Patch 16h aussi efficace que patch 24h Gros fumeurs: efficacité gomme 4mg > 2mg Sont efficaces même sans conseil (OTC), mais plus efficaces avec conseil

Coût-efficacité: U.S.$ / année de vie Substituts nicotiniques: 1,400 à 3,500 $ * Bupropion: 920 à 2,150 $ * Pas remboursés ! Médic. anti-HTA: 25,000 $ Anti-cholestérol: 100,000 - 1,000,000 $ 500 interventions: médiane = 42,000 $ ** * Song et al. Med Decis Making 2002;22(5 Suppl):S26 ** Tengs et al. Risk Anal 1995;15(3):369-90.

Coût-efficacité substituts nicotine : US$ / année de vie Pas remboursé ! 500 interventions Tengs et al. Risk Anal 1995; 15(3):369-90

Substituts nicotine: faible observance Durée médiane traitement observée = 7 jours Dose quotidienne observée = 4 gommes 20% des fumeurs qui veulent arrêter ont l'intention d'utiliser substituts nicotiniques INFORMER sur - la nature et la force de la dépendance - les traitements de la dépendance - la nicotine (fumée de tabac vs. substituts)

Pourquoi n'avez-vous pas l'intention d'utiliser NRT? Question ouverte, 192 fumeurs, 176 citations: - Volonté et motivation suffisent………..….. 64 - Pas besoin, tentative passée sans NRT... 43 - NRT pas efficace, ça ne marche pas...…. 19 - Je ne suis pas dépendant de la nicotine... 11 - J'évite les produits pharmaceutiques...….. 9 - Effets secondaires de NRT…..…………... 6 - NRT maintient la dependance..........…….. 4 - Crains NRT (notice utilisation fait peur).… 4

Opinions sur substituts nicotiniques "Les substituts nicotiniques aident les fumeurs à arrêter de fumer"

“La nicotine cause le cancer” Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

Are patches more likely than cigarettes to cause a heart attack? Seulement 1/3 des fumeurs répondent correctement que les patches de nicotine ont moins de chances de causer une attaque cardiaque que les cigarettes... Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

… et beaucoup de fumeurs ne comprennent pas comment les substituts nicotiniques fonctionnent Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.

Enquête Internet, 2002, 1252 fumeurs et ex-fumeurs (Addiction) Fumer tout en utilisant ces produits (NRT) est ... ... dangereux que de fumer sans les utiliser

Nicotine Confusion entre risque dû à: - nicotine (dépendance) et - autres composants (CO, goudrons, gaz, nitrosamines) Pas la même dépendance si la nicotine est: - fumée (cigarettes) - médicinale (NRT) Pharmacocinétique

Réduction de la consommation Tentatives arrêt: >90% échec 3/4 fumeurs: pas intention arrêter dans 6 mois N'utilisent pas traitements + consultat° sevrage Certains sont intéressés à réduire cig./jour Effet sur arrêt ?

Intervention Durant 6 mois, traitement de: nicotine, choix entre: patch 15 mg, gomme 4 mg, et / ou inhalateur 10 mg (n=265) placebo (n=269) pas d'intervention (n=389) Produits envoyés aux participants par poste Education limitée à une brochure Pas de contact en personne ni téléphone

Réduction avec substituts nicotine

Bupropion (Zyban): arrêt x 2.05 Méta-analyse (Jarvis, 2002) 8 études 3'567 patients OR=2.05 Arrêt après 12 mois, Bupropion = 27% NNT = 12

Bupropion (Zyban.com) Inhibiteur recaptage dopamine + noradrénaline Diminue besoin urgent fumer, troubles sevrage Effets secondaires: convulsions 1/1000, + bouche sèche, insomnies Mais... Patch + spray nasal de nicotine: 27% d'arrêt à un an, sans les effets secondaires du bupropion

Bupropion: controverse 57 décès chez utilisateurs, UK Investigations: aucune relation de cause à effet La plupart des cas étaient déjà malades suite au tabagisme Autres études: pas plus de mortalité que placebo Zyban utilisé aux USA >5 ans, pas de cas démontré de décès dû au Zyban 57 décès sur 400'000 utilisateurs = 0.014% Fumeurs: 50% de mortalité attribuable au tabac

Bupropion: controverse Les médias aiment les "bonnes histoires": - impact personnel sur lecteurs, - contradiction, - impact immédiat plutôt qu'à long terme, ... sans souci de l'effet sur la santé publique Médias très dépendants de la publicité du tabac

Rimonabant (Sanofi) Efficace dans étude Stratus US … mais pas dans étude Stratus Europe (pas publiée!) Commercialisé pour obésité, pas pour tabagisme

Cytisine Cytisus laburnum

Tabex Cytisine is sold as a smoking cessation drug by the Bulgarian firm Sopharma under the commercial name of Tabex www.tabex.net

Placebo-controlled studies, quit rates, 4-8 weeks *** ns *

Meta-analysis of the effect of cytisine versus placebo on smoking cessation at the end of treatment, after 3-8 weeks

Varénicline Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques alpha-4/beta-2 Approuvé US (Chantix)n et EU (Champix) En Suisse: été 2007 12 semaines de traitement Commence une semaine avant arrêt Effets secondaires > placebo: - nausées - insomnies

Etude 3: ttt pendant 12 semaines de plus

Vaccin contre la nicotine Produit des anticorps qui empêchent la nicotine d'atteindre le cerveau Bloque l'effet de la nicotine Rat: vaccin -30 à -60% nicotine dans le cerveau Rat: vacciner la mère diminue concentration de nicotine dans le cerveau du foetus Essai de phase I: (volontaires sains, sécurité, pharmacocinétique). Succès. Essais de phase II-III sur l'homme (effet thérapeutique) Lausanne. Effet que chez ceux qui développent anticorps Qui vacciner ?

STOP-TABAC.CH Informatique Papier + Internet Suivi 6 brochures 120'000 participants Produit arrêt chez 1 / 28

STOP-TABAC.CH Intention d'arrêter de fumer Avantages-inconvénients arrêt (poids) Situations de rechute => strategies Aide des autres Dépendence, symptômes de manque Utilisation substituts nicotiniques Enfants

STOP-TABAC.CH Arrêt 7 mois après début du programme = pas une seule bouffée au cours des 4 dernières semaines Arrêt = 1 / 28 p<0.001 Archives Intern Med 2001;161:2596

Conclusions Tabac = première cause évitable de mortalité Femmes: bientôt  cancer poumon > sein Forte dépendance Traitements efficaces, on souffre moins du manque Intervention brève anti-tabac = démontrée efficace Nouveaux médicaments = plus d’implication du médecin et du pharmacien

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