EPP MÉDICALE Dispositif National Méthodes CEPPRAL Coordination pour l’Evaluation des Pratiques Professionnelles en Rhône-Alpes EPP MÉDICALE Dispositif National Méthodes

EPP – Cadre législatif et réglementaire 6 textes princeps définissent l’organisation de l’EPP et de la FMC : Loi de santé publique du 9 août 2004 : FMC Loi relative à l’Assurance Maladie du 13 août 2004 (art. 14) : EPP Décret du 14 avril 2005 : décret d’application EPP Décision de la HAS du 12 juillet 2005 : Validation de l’EPP Décret du 2 juin 2006 : décret d’application FMC Arrêté du 13 juillet 2006 : homologation des règles de validation de la FMC CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Loi de Santé Publique du 09 août 2004 L’article L. 4133-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Art. L. 4133-1. − La formation médicale continue a pour objectif le perfectionnement des connaissances et l’amélioration de la qualité des soins et du mieux-être des patients, notamment dans le domaine de la prévention, ainsi que l’amélioration de la prise en compte des priorités de santé publique. « La formation médicale continue constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les personnels mentionnés à l’article L. 6155-l.» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie L’article 14 précise : «Art. L. 4133-1-1. - L'évaluation individuelle des pratiques professionnelles constitue une obligation pour les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés non hospitaliers ainsi que pour les médecins mentionnés à l'article L. 6155-1 et les médecins exerçant dans les établissements de santé privés.  Il est satisfait à cette obligation par la participation du médecin à un dispositif prévu par l’article L. 1414-3-1 ou à un des dispositifs agréés dans des conditions fixées par décret.» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Décret du 14 avril 2005 Le Décret n°2005-346 du 14 avril 2005 modifiant le CSP précise le lien entre EPP et FMC «L’évaluation des pratiques professionnelles, avec le perfectionnement des connaissances, fait partie intégrante de la formation continue.» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Décision HAS du 12 juillet 2005 L’article 1 stipule que : «L’évaluation des pratiques professionnelles est acquise dès lors qu’un médecin a satisfait au cours d’une période maximale de cinq ans à une action ponctuelle et à un programme d’évaluation à caractère continu» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Décret du 2 juin 2006 Le Décret n°2006-250 du 2 juin 2006 modifiant le CSP précise la composition des CRFMC «« Art. R. 4133-18. − Le conseil régional de la formation médicale continue prévu à l’article L. 4133-4 est composé de 12 membres nommés par le préfet de région. « Le conseil régional comprend : « 1- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux ; « 2- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers ; « 3- Trois membres désignés par le Conseil national de la formation continue des personnels mentionnés à l’article L. 6155-1 ; « 4- Trois membres désignés par le conseil régional de l’ordre des médecins. « Les membres sont désignés pour une durée de cinq ans, renouvelable une fois..» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Arrêté du 13 juillet 2006 RÈGLES SUIVIES PAR LES CONSEILS RÉGIONAUX POUR VALIDER LE RESPECT DE L’OBLIGATION DE FORMATION MÉDICALE CONTINUE 1. Le conseil régional de la formation médicale continue examine selon les modalités prévues à l’article R. 4133-16 les dossiers déposés par les praticiens qui dépendent de lui au titre de leur activité principale. 2. Chaque dossier comprend les certificats délivrés par les organismes de formation agréés, les éléments justifiant l’accomplissement de processus de formation dans le cadre de l’activité du praticien, les éléments justifiant de la participation du praticien à des dispositifs d’évaluation, notamment ceux mentionnés à l’article L. 4133-1-1. 3. Les formations prises en compte se répartissent en quatre catégories : les formations présentielles (catégorie 1), les formations individuelles et les formations à distance (catégorie 2), les situations professionnelles formatrices (catégorie 3) et les dispositifs d’évaluation (catégorie 4). CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP – le parcours du médecin Salarié en ES Salarié hors ES Libéral Médecin «engagé»

Établissement de santé EPP – le parcours du médecin libéral Médecin libéral Cabinet Établissement de santé s’adresse à son URML qui l’oriente OA MH délivre URML avec MH délivre CME MH délivre Attestation adressée à l’URML Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM

Médecin expert extérieur EPP – le parcours du médecin salarié en ES Praticien salarié ES public PSPH* … L’OA délivre Autres EPP CME (public - PSPH) coordonne Médecin expert extérieur (ES public et autre) Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM CEPPRAL - SMT 14 juin 2007 * Participant au service public hospitalier

EPP – le parcours du médecin salarié hors ES * Médecin du travail, de l’assurance maladie, des tutelles, des centres de santé, scolaire … Structure «ad hoc» ** ** En attente de  textes réglementaires Médecin «habilité autre» ** Organisme agréé Attestation de participation Certificat adressé au CRFMC Attestation quinquennale délivrée par le CDOM CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP – les organismes agréés (OA) Les organismes qui concourent à l’évaluation des pratiques sont agréés par la HAS conformément à un cahier des charges. Les dossiers sont examinés par la HAS après avis du Conseil National de Formation Médicale Continue. «Le premier agrément est valable 18 mois… En cas de décision de prolongation, l’agrément est prolongé pour une durée totale de 5 ans (incluant les premiers 18 mois).» CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP : cahier des charges des OA (1/2) Le cahier des charges en précise : les missions, le fonctionnement : l’organigramme, la structure de gouvernance scientifique, la structure de gouvernance professionnelle, la structure du projet, les dispositions d’évaluation. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP : cahier des charges des OA (2/2) la description de la politique des ressources humaines et logistiques, la description du budget prévisionnel, la qualité des données scientifiques utilisées dans les actions/programmes d’évaluation des pratiques, la description des actions / programmes, la production / utilisation des résultats-rapport d’activité. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP - Finalités L’EPP mentionnée à l’article L.4133-1-1 (Loi du 13 août 2004) a pour but l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé Vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et plus généralement la santé publique, dans le respect des règles déontologiques Décret du 14 avril 2005 CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

EPP - Définition Démarche formelle et systématique visant à : Identifier des écarts à une pratique de soins considérée collectivement comme optimale, Concevoir et mettre en œuvre des mesures correctives Réaliser un suivi afin de s’assurer que les mesures correctives sont effectives CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

La démarche EPP se définie par Son caractère ponctuel ou continu (audit vs suivi d’indicateur) Son caractère individuel ou collectif (EPP médecins vs certification V2) La thématique choisie et les objectifs visés La méthode retenue Les recommandations de pratiques utilisées Son caractère confidentiel Son intégration à l’exercice quotidien (acceptabilité/faisabilité ) La nécessité d’un recueil de données illustrant les pratiques cliniques (validité/efficacité/disponibilité) CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

LES ÉTAPES COMMUNES À TOUTES LES MÉTHODES

Plusieurs méthodes proposées par l’HAS et un modèle commun 1. Planifier - choisir un thème - fixer les objectifs – identifier le référentiel scientifique 2. Faire - observer la pratique 3. Analyser - comparer 4. Améliorer - réduire les écarts Améliorer Analyser Faire Planifier PDCA / Roue de Deming CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Les étapes d’une démarche d’EPP Choisir et justifier la thématique Choisir le référentiel de pratique Choisir la méthode d’évaluation Analyser l’organisation et les pratiques Identifier et comprendre les écarts entre la pratique et les textes de référence (recommandations, référentiels, pratiques d’autres équipes) Agir pour réduire ces écarts : plan d’actions comprenant la définition d’objectifs d’amélioration et la conduite du projet d’amélioration Réévaluer : suivi des actions CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

LA THÉMATIQUE

Critères de choix de la thématique Potentiel d’amélioration des pratiques Actions correctrices réalisables et acceptables Fréquence de la pathologie ou de la situation clinique (impact de santé publique) Adhésion des professionnels (motivation) Priorité stratégique pour l’établissement ou le service Variabilité des pratiques et la fréquence des écarts au texte de référence Gravité des écarts Coûts des écarts Disponibilité des référentiels scientifiques CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

LE RÉFÉRENTIEL SCIENTIQUE

Les textes de référence Niveau de preuve Les textes de référence Recommandations professionnelles conférences de consensus recommandations pour la pratique clinique consensus formalisé d’experts Base scientifique des références utilisées Niveau de preuve des données et niveau de graduation des recommandations CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

LES MÉTHODES

Quelle méthode choisir ? CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Les différentes méthodes d’EPP Par comparaison Par processus Par problème Par indicateur 4 Approches CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Approche par comparaison : Audit et Revue de pertinence AUDIT CLINIQUE (CIBLÉ) REVUE DE PERTINENCE ENQUÊTE DE PRATIQUE Objectif. : Réaliser le bilan ponctuel d’une pratique par comparaison à un référentiel. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Approche par processus : Chemin clinique AMDEC ANALYSE DE PROCESSUS Objectif. : Maîtriser les risques et améliorer un processus de soins. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Approche par problème : Revue de Mortalité Morbidité RMM MRP ANALYSE DES CAUSES Objectif. : Traiter les dysfonctionnements - Analyser et traiter les évènements indésirables. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Approche par indicateur : Suivi d’indicateurs et MSPS Objectif. : Surveiller en continu un phénomène important (processus ou résultat de soins) et agir en fonction du résultat. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

APPROCHE PAR COMPARAISON L’audit clinique La revue de pertinence des soins

L'audit clinique / ACC L'audit clinique est une méthode de diagnostic qui permet de mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la pratique attendue L'audit clinique peut porter: sur un segment ou sur l'ensemble du processus de prise en charge du patient, Sur un acte, sur un thème transversal (information du patient, dossier patient), sur l'organisation et les ressources de l'institution. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Principe de l’audit clinique Référentiel de bonnes pratiques Pratiques cliniques observées Actions d’amélioration Pratiques cliniques observées CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Les outils de l’audit clinique Un protocole d’audit Une grille de critères Un guide d’utilisation Une grille de saisie Le rapport d’audit CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Audit clinique et ACC Méthode d’EPP de première intention L’audit comprend 2 tours ! Méthode « ponctuelle » Envisager des méthodes continues par la suite Revue de Morbidité Mortalité Suivi d’indicateurs CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Exemples d’ACC (HAS) Les thèmes CEPPRAL - SMT 14 juin 2007 Contention physique de la personne âgée (CPPA) Antibioprophylaxie en chirurgie de première intention (ATBP) Pose et surveillance des sondes urinaires (SU) Les thèmes Préparation de la sortie du patient hospitalisé (PSP) Prise en charge hospitalière des suicidants (TSU) Créer un lien entre la page 1 du PWPT et le guide d’octobre 2000 qui sera sur le CDROM en pdf Créer un Lien entre la page 1 du PWPT et « l’avant propos » de la synthèse de l’audit Évaluation de la surveillance du travail et de l’accouchement par la tenue du partogramme (PARTO) Prise en charge de la douleur chez la personne âgée (DPA) Chambres à cathéter implantables (CCI) CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Revue de pertinence des soins Méthode permettant d’évaluer la pertinence de la décision médicale de comprendre les causes d’une inadéquation Porte sur la pertinence d’une hospitalisation, d’un traitement (initiation ou poursuite), d’une prescription paraclinique, d’un acte Approche par comparaison à un ensemble de critères objectifs, prédéterminés, standardisés et validés (référentiels) On regarde la pertinence de l’indication du soin. On ne s’intéresse pas à comment le soin a été réalisé. C’est l’outil favorit des assureurs aux USA. Exemple : - Hospitalisation prolongée - Relais traitement IV per os. La méthode de revue de pertinence des soins permet une évaluation indirecte d’un processus de soins. C’est une méthode qui privilégie une approche par comparaison. Elle permet d’évaluer l’adéquation des soins et des durées d’hospitalisation aux besoins des patients. L’évaluation peut porter sur l’indication, l’initiation ou la poursuite des soins. L’objectif de la méthode est de déterminer un ensemble de critères explicites qui, si l’un d’entre eux est présent, indiquent que le soin ou la journée de soins sont appropriés et également de rechercher les raisons expliquant la présence de soins ou journées de soins non appropriés. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Comparaison à un référentiel Comparaison à des critères d’évaluation définis et validés nécessité de disposer de référentiels Les critères sont présentés sous forme d’une grille Si au moins un des critères est présent, le soin (ou l’hospitalisation) est jugé pertinent CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Rechercher et analyser les causes de non pertinence Hiérarchiser les causes Commencer par repérer les causes internes des causes externes à l’institution Repérer les causes organisationnelles liées au service (Possibilité d’action rapide) Puis les causes organisationnelles dépendant d’autres services ou de l’établissement Puis les causes structurelles de l’établissement CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Exemples de revues de pertinence des soins Pertinence des admissions et hospitalisations Indications de mises en chambre d’isolement Indications de chirurgie pour prothèse totale de hanche CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

La Revue de Mortalité Morbidité APPROCHE PAR PROBLÈME La Revue de Mortalité Morbidité

Approche par problème Analyser un problème ou un dysfonctionnement a posteriori Afin de trouver des solutions et de mettre en place des actions évitant son apparition En présence de professionnels concernés ayant pris en charge le patient ayant une expertise dans le domaine CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Revue de Mortalité Morbidité (RMM) La RMM a pour objectif l'analyse de tous les décès et de certains événements morbides (chutes) survenus dans un service Régularité des réunions Choix des événements (ou near miss) Suivi : fiche de repérage, décisions, éventuelles actions engagées CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Revue de Mortalité Morbidité (RMM) Explicite Formalisé Revue de Mortalité Morbidité (RMM) L’organisation d’une RMM est définie dans un document écrit qui, précise au minimum : la périodicité des réunions et leur durée le mode et les critères de sélection des cas les participants aux réunions les règles de traçabilité et d’archivage des débats et des conclusions CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Revue de Mortalité Morbidité (RMM) Analyse structurée des événements Notion d’évitabilité Identification des causes Causes immédiates Causes profondes Actions d’amélioration CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Revue de Mortalité Morbidité (RMM) Accroître les compétences Partager, harmoniser les savoir faire et les organisations Vérifier l’efficacité des actions engagées Évaluer les résultats de soins par les professionnels eux mêmes Action d’EPP « continue » cycle d ’amélioration continue de la qualité des soins CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

APPROCHE PAR PROCESSUS Le chemin clinique

Chemin clinique La méthode du chemin clinique vise à planifier, rationaliser et standardiser la prise en charge pluridisciplinaire des patients présentant la même pathologie Cette méthode repose sur la description d'une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Chemin clinique Outil de planification quotidienne Permet de : Coordonner les intervenants Réduire la variabilité des pratiques Diminuer les erreurs, répétitions/oublis CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Consultation pré-dialyse Exemple de processus Poursuite de la démarche Patient IRC Non Pas de dialyse Consultation avec le généraliste Consultation avec le néphrologue Oui Consultation pré-dialyse Dialyse Préparation Accueil dans l’unité de soins Examens complémentaires CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Processus de la phase préopératoire Exemple 2: Processus de la phase préopératoire CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

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SUIVI D’INDICATEURS

Le suivi d’indicateurs Le suivi d’indicateurs en santé est une méthode basée sur le suivi chronologique d'indicateurs préétablis Cette méthode permet de suivre le comportement de ces indicateurs en analysant leur variation Représentation graphique spécifique CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Définition d’un indicateur Variable qui décrit une situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif ex. : taux d’infection nosocomiales Permet un suivi de la qualité dans le cadre d’un système de recueil de données Les conditions de recueil et d’analyse des données doivent garantir la reproductibilité au cours du temps des informations produites « Construction et utilisation des indicateurs dans le domaine de la santé », ANAES Mai 2002 CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Evaluation de la qualité des soins Typologie de Donabedian Evaluation des structures qualité et quantité des ressources (humaines, techniques …) Indicateurs de structures (de ressources) ex. : Places d’hémodialyse Evaluation des procédures management du patient (pratiques cliniques)  Indicateurs de processus ex. : Délai d’obtention de rendez-vous Evaluation des résultats (état de santé des patients) Indicateurs de résultats ex. : Taux d’infections du site opératoire CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

AUTRES MÉTHODES

Des méthodes supplémentaires Les groupes de pairs (Peer review) Les réseaux de santé Les réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie Les staffs protocolisés (Staff-EPP) Les visites académiques (outreach visit, academis detailing) Les suivis d’indicateurs de performance CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Le groupe d’analyse des pratiques entre pairs - "Peer preview" Dans le secteur libéral et Médecine du travail Plusieurs médecins se réunissent 6 à 8 fois par an, pour analyser les problèmes soulevés dans leurs dossiers en comparaison à des données référencées CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Les Réseaux de Santé Les réseaux déploient auprès des professionnels de santé et des patients une expertise clinique pluridisciplinaire au lit du patient, des outils de partage d’information, des réunions pluridisciplinaires... La participation active à un réseau de santé permet de remplir son obligation d’EPP. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique. CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

La Réunion de Concertation Pluridisciplinaire en cancérologie CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Le Staff-EPP des équipes hospitalières Réunions régulières (tous les 2 à 3 mois environ) entre professionnels après une revue de dossiers associée à une revue bibliographique (ou vice-versa) Identification d’un (ou des) enjeux d’amélioration à mettre en œuvre en intégrant les meilleures références disponibles, l’expertise des praticiens et les choix des patients CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Le Staff-EPP des équipes hospitalières CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

Staff-EPP Thème Action intégrée dans l’activité clinique 2 documents: Règlement intérieur Compte rendus écrits Revue de dossier Sélection bibliographique Discussion lors du staff EPP: validité, applicabilité des references (EBM) Action régulière dans un service (3 ou 4/an) Actions d’amélioration et de suivi: rédaction de protocoles, indicateurs, nouvelles prises en charge, enquête de satisfaction… CEPPRAL - SMT 14 juin 2007

MERCI