PRISE EN CHARGE DE L’HTA EN MEDECINE GENERALE Mariette AUSSEDAT Mouna MAHDAOUI Le 12 juin 2008

Plan Epidémiologie Diagnostic et mesure Thérapeutique Terrains Relation médecin – malade HTA, drogues & sex Limite de la médecine générale

Définition de l’HTA en France Recommandations HAS 2005 L’HTA est définie de façon consensuelle par une PAS > 140 mmHg et/ou une PAD > 90 mmHg

1. Epidémiologie En 2005: 272 millions d’hypertendus 25% de la pop mondiale En 2025: 1,5 milliards d’hypertendus 30% de la pop mondiale > 2 facteurs favorisent l’augmentation de la prévalence: Vieillissement de la population Epidémie d’obésité

Prévalence augmente avec l’age

Prévalence en fonction de l’age et du sexe

Conséquence du non contrôle tensionnel Au niveau mondial ceci correspond à environ 7.12 million de décès (12.8% des décès totaux) et 64.3 million de cas d’incapacité par année (4.4% du total)

61 études prospectives montrent que Chez les hypertendus d’âge moyen (EWPHE) et les hypertendus âgés (SHEP, Syst-Eur, STOP,MRC) moyennant une réduction de PAS de -12 à -13 mmHg le traitement antihypertenseur réduit le risque: d’Accidents Vasculaires Cérébraux de -37% d’accidents coronaires de -21%

Causes de mortalité en France INSERM 2007

L’HTA en France Concerne 1 consultation sur 5 en médecine ambulatoire 4 Miard d’Euros de médicaments antihypertenseurs HOMMES FEMMES < 30 ans 4,9% 1,4% 30-39 ans 8,5% 3,5% 40- 49 ans 21% 11,8% > 50 ans 36,8% 28,6%

2. Diagnostic et mesure Méthode Stéthacoustique: Il s’agit de la méthode de référence utilisant un sphygmomanomètre à mercure dont la vessie gonflable est placée au bras Méthode Oscillométrique: un capteur très précis mesure l’oscillation de plus grande amplitude, qui correspond à la pression artérielle moyenne, à partir de laquelle un algorithme va recalculer les pressions artérielles systolique et diastolique. Ces appareils électroniques sont semi-automatiques

Méthode Manuelle Stéthacoustique après cinq minutes de repos au moins dans une pièce normalement chauffée; à distance d’un effort, de la prise de café et de tabac; vessie vide en position couchée ou assise; les jambes ne doivent pas être croisées placer le brassard dans le plan du coeur ; le bras doit être soutenu et dénudé!; Placer la tête du stéthoscope sur l’artère humérale, non sous le brassard

Méthode Manuelle Stéthacoustique la taille du brassard doit être adaptée à la taille du bras: la longueur de la vessie gonflable doit dépasser les 2/3 de la circonférence du bras et sa hauteur couvrir les 2/3 de la longueur du bras; la mesure doit être faite aux 2 bras lors de la 1ère visite; les résultats sont exprimés par la moyenne de 2 mesures effectuées à 1 à 2 minutes d’intervalle!; une mesure en position debout doit être également effectuée (recherche d’hypoTA orthostatique)

Causes de la variabilité tensionnelle Cycle respiratoire, Cycle cardiaque Cycle nycthéméral Baroréflexe et système nerveux central Système neurohormonaux, Stimuli psychoneurologiques Position du patient, activité physique Environnement: température de la pièce, saison Alcool, tabac, caféine, tabac Médicaments

Limites de la méthode manuelle Variabilité tensionnelle importante HTA masquée et blouse blanche Préférence digitale de l’examinateur Fonction des capacités auditives, visuelles et mnésiques de l’examinateur Toxicité du mercure (retrait du marché) Effet temps avec régression vers la moyenne

D’après l’HAS (2005)

Auto-mesure tensionnelle: ATM Choisir un appareil validé : condition indispensable => Liste des appareils validés par l’AFSSAPS et régulièrement mise à jour, disponible sur le site www.afssaps.sante.fr Appareil au bras ou au poignet ? => Les auto-tensiomètres avec brassard huméral sont actuellement les plus fiables et sont recommandés (HAS 2005) => Les appareils positionnés sur le poignet sont d’utilisation délicate car les chiffres tensionnels sont influencés par le degré de fléchissement du poignet et la position par rapport au coeur Les appareils digitaux ne sont pas fiables et sont à éviter

Indications de l’AMT selon l’HAS 2005 Avant de débuter un traitement => Si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale => Chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge => En cas d’HTA résistante => Dans l’évaluation thérapeutique

ATM Dans quelles circonstances ? calme, en position assise Effectuer un relevé d’AMT dans la semaine précédant sa visite chez le médecin Mesurer sa PA au repos, dans un environnement calme, en position assise

ATM Le nombre de mesure : La règle des «TROIS» 3 mesures consécutives le matin entre le lever et le petit déjeuner à quelques minutes d’intervalle 3 mesures consécutives le soir entre le dîner et le coucher à quelques minutes d’intervalle 3 jours de suite en période d’activité habituelle

Les limites de l’auto-mesure Patients avec des troubles cognitifs Les patients particulièrement anxieux Les arythmies : fibrillation auriculaire et extrasystoles peuvent entraîner des mesures erronées

Rôle du médecin Effectuer la moyenne des mesures C’est la moyenne d’au moins 12 mesures sur les 18 qui va permettre de juger du niveau tensionnel Tous les chiffres sont nécessaires pour réaliser la moyenne des mesures Si l’appareil comporte une mémoire électronique le médecin pourra consulter l’ensemble des mesures réalisées

Mesure ambulatoire de la pression artérielle: MAPA indications HAS 2005 Avant de débuter un traitement => Si PA entre 140-179/90-109 mmHg et en l’absence d’une atteinte des organes cibles, d’antécédent cardio ou cérébro-vasculaire, de diabète ou d’insuffisance rénale => Chez le sujet âgé (après s’être assuré de sa faisabilité) A tout moment de la prise en charge => En cas d’HTA résistante => Dans l’évaluation thérapeutique

Indications spécifiques de la MAPA Appréciation de la PA nocturne et du cycle nycthéméral (dépistage des sujets «non dippers») Recherche d’une variabilité inhabituelle, par exemple au cours d’une dysautonomie diabétique ou primitive Chez les patients atteints d’un syndrome d’apnée du sommeil ou chez les patients insuffisants rénaux chroniques Dans les cas où l’automesure n’est pas réalisable

Recommandations L’enregistrement se fait un jour d’activité habituelle et non un jour de repos Programmation des mesures toutes les 15 min la journée et toutes les 30 min la nuit Le patient doit noter ses différentes activités sur un relevé: repas, prise médicament, heure coucher et lever

Seuils de PA définissant l’HTA selon les modalités de mesure (HAS 2005) PAS PAD Mesure au cabinet médical 140 90 Automesure 135 85 MAPA sur 24H 130 80 MAPA en diurne MAPA en nocturne 120 70

Intérêts ATM et MAPA À titre diagnostique Corriger les erreurs de diagnostic par excès: HTA blouse blanche par défaut: HTA masquée ou ambulatoire isolée Valeur pronostique supérieure à celle mesurée au cabinet médical

3. Thérapeutique Evaluation du patient Traitement non-pharmacologique Initiale Facteurs de risque cardio-vasculaire Stratification des niveaux de risque Traitement non-pharmacologique Traitement pharmacologique Anti-hypertenseurs Adaptation du traitement Choix d’une association Stratégie thérapeutique

3.A. Évaluation initiale Objectif : identifier les facteurs de risque, une atteinte des organes cibles et/ou une maladie cardio-vasculaire et rénale associée afin d’estimer le niveau de risque cardio-vasculaire du patient et ne pas méconnaître une HTA secondaire.

Bilan initial HAS 2005 Créatinine et estimation du DFG (Cockroft et Gault) Bandelette urinaire (protéinurie, hématurie) quantification si + Kaliémie (sans garrot) Glycémie à jeun Cholestérol total et HDL cholestérol, triglycérides, et calcul du LDL (à jeun) ECG de repos

Evaluation du risque cardio-vasculaire Âge (> 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce: infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin infarctus du myocarde ou mort subite, avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin AVC précoce (< 45 ans) Diabète (diabète traité ou non traité) Dyslipidémie: LDL-cholestérol 1,60 g/l (4,1 mmol/l) HDL-cholestérol 0,40 g/l (1 mmol/l) quel que soit le sexe

Autres facteurs à prendre en compte… Obésité abdominale (périmètre abdominal > 102 cm chez l’homme et 88 cm chez la femme) ou obésité (IMC 30 kg/m2) Sédentarité (absence d’activité physique régulière) Consommation excessive d’alcool (plus de 3 verres de vin/j chez l’homme et 2 verres/j chez la femme)

Atteinte des organes cibles: AOC Hypertrophie ventriculaire gauche Microalbuminurie : 30 à 300 mg/j ou 20 à 200 mg/l Non recommandée de manière systématique ETT indiquée chez des patients hypertendus symptomatiques ou ayant un souffle cardiaque ou en cas d’anomalie de l’ECG Mesure de la PA à l’effort non recommandée

Maladies cardio-vasculaires et rénales IR (DFG < 60 ml/min) ou protéinurie > 500 mg/j AIT et AVC Insuffisance coronarienne Artériopathie aorto-iliaque et des MI Au terme de cette analyse, on peut déterminer le niveau de risque cardio-vasculaire ( faible, moyen ou élevé)

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire PAS > 180mmHg ou PAD > 110mmHg PAS > 160mmHg avec PAD < 70mmHg Diabète Syndrome métabolique > 3 Facteurs de risque Atteinte d’un organe cible de l’HTA: Hypertrophie ventriculaire gauche (ECG ou ECHO) Epaississement des parois artérielles (EIM carotidienne > 0.9 mm) ou #Vélocité de l’onde de pouls carotidien ou fémoral > 12m/sec Index de pression tibio-brachial < 0.9 Elévation légère de la créatininémie Légère diminution du DFG Microalbuminurie 30-300 mg/24h Maladie cardiovasculaire avérée ou Pathologie rénale

Stratification des niveaux de risque cardio-vasculaire PA 140-159/90-99 PA 160-179/100-109 PA > 180/ 110 0 FDR associé Risque faible Risque moyen Risque élevé 1 à 2 FDR associés 3 FDR et/ou AOC et/ou diabète Maladie cardio-vasculaire/rénale faible < 15% moyen 15-20% élevé > 20%

3.B. Traitement non pharmacologique => chez tous les patients quel que soit le niveau tensionnel, avec ou sans ttt pharmaco associé Entretien motivationnel Education thérapeutique Mesures individualisées Règles hygiéno-diététiques

Education thérapeutique Informer sur l’HTA et les risques cardio-vasculaires associés Définir des objectifs précis et réalistes Objectifs adaptés au patient Mesures hierarchisées et étalées dans le temps Des le début du ttt et réévaluées le long du suivi

Mesures hygiéno-diététiques Limitation consommation sel: NaCl < 6g/j Réduction du poids afin de maintenir une IMC < 25 Kg/m2 ou une baisse de 10% du poids initial Pratique d’une activité physique régulière adaptée, d’au moins 30 min, 3 fois par sem. Limitation consommation d’OH < 3(hommes) et 2 (femmes) verres de vin ou équivalent /j Arret du tabac, +/- sevrage tabagique Régime alimentaire riche en légumes, fruits, et pauvre en graisse saturées

HTA et sel Une HTA sur 2 serait sensible au sel Notre alimentation: Dans la plupart des populations occidentales, la prise quotidienne de sel varie entre 8 et 15 g/jour. Pour connaître l’équivalent en NaCl d’un étiquetage nutritionnel mentionné en Na, il faut multiplier par 2,54.

Sel et HTA Réduction de 25% des évenements cardio-vasculaire Etude TOHP1: 744 adultes de 30 à 54 ans en pré-HTA randomisés : 44 mmol/j de Na (2.6g de sel/j) versus pas de réduction Suivi sur 15 ans Réduction de 25% des évenements cardio-vasculaire Réductions de 20% de la mortalité

HTA et Tabac Fumer une cigarette entraîne une augmentation de la PA pendant une durée de 20 à 40 minutes Cette élévation se poursuit toute la journée chez le gros fumeur et disparaît en 30 mn environ, si les cigarettes sont espacées Il a été démontré que le tabagisme constitue chez les patients hypertendus un frein au bon suivi du traitement et des règles d’hygiène de vie. En prévention secondaire, le sevrage tabagique durable réduit de 50% l’incidence des évènements coronaires (résultat supérieur à celui obtenu avec tous les autres traitements)

Aide au sevrage tabagique Peuvent être proposés (thérapeutiques évaluées) Substituts nicotiniques Bupropion Varénicline Thérapies comportementales et cognitives Pas d’études comparatives permettant de juger de l’effet respectif de ces différentes stratégies Analyse de 3 essais cliniques: Efficacité de la Varénicline 3 fois supérieure à celle d’un placebo Efficacité du Bupropion 1.5 fois supérieure à celle d’un placebo

Test de Fagerström

HTA et sport " La reprise d’une activité physique doit se faire de façon progressive sur plusieurs semaines. =>Modification du mode de vie =>Introduction de périodes brèves et multiples d’activité physique dans les occupations journalières " L’objectif est de « dépenser » au moins 2000 Kcal/semaine " La diversification des activités au cours d’une semaine permet d’atteindre cette dépense énergétique

Poids et HTA L’obésité est le facteur prédictif le plus important de pré HTA et d’HTA registre NHANES (1960-2000. USA): 60% des sujets en surpoids (IMC >25) et 75% des sujets obèses (IMC >30) avaient dans le registre des PA les qualifiant pour une pré HTA ou une HTA avérée

Impact des modifications du mode de vie sur la TA Méta analyse BPLL Trialists - Lancet 2003 Description Objectif PAS/PAD NaCL 100 mmol/J - 5,8/ - 2,5 poids - 4,5 Kg - 7,2/ - 5,9 alcool -2,7 verres/J - 4,6/ - 2,3 Exercice 3 fois /sem - 10,3/ - 7,5 Diete Régime crétois - 11,4/ - 7,5

3.C. Traitement pharmacologique Anti-hypertenseurs Adaptation du traitement Choix d’une association

Choix d’1 anti-hypertenseur 5 classes: Tous peuvent être introduits en 1ere intention Diurétiques thiazidiques Béta-Bloquants Inhibiteurs de l’enzyme de conversion Inhibiteurs de l’angiotensine II Inhibiteurs calciques

Choix d’1 anti-hypertenseur Le choix d’un traitement médicamenteux sera adapté à chaque patient en fonction : • des indications préférentielles de certaines classes dans des situations cliniques particulières (en accord avec les études cliniques) ; • de l’efficacité et de la tolérance des médicaments déjà pris par le patient ; • de l’existence de comorbidités pouvant justifier ou contre-indiquer certains antihypertenseurs du coût du traitement et de sa surveillance, en sachant que le diurétique thiazidique fait partie des classes dont le coût journalier est le plus faible.

Choix d’1 anti-hypertenseur IEC ou ARA-II, bilan recommandé :kaliémie et créatininémie dans un délai de 7 à 15 jours, après le début du traitement. Si la créatininémie s’élève de plus de 20 à 30 %, il est recommandé d’arrêter l’IEC ou l’ARA-II et de demander un avis spécialisé. Pour favoriser l’observance, une prise unique quotidienne (monoprise) utilisant un médicament de longue durée d’action patients afro-américains et africains des Caraïbes: diurétiques et inhibiteurs calciques préférables

Stratégie d’adaptation de traitement Débuter par une monothérapie En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée dans un délai d’au moins 4 semaines, en cas de réponse tensionnelle insuffisante au traitement initial. Une bithérapie pourra être instaurée dans un délai plus court, dans les cas suivants : • chez le patient ayant une PA ≥ 180-110 mmHg quel que soit le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire associés ; • chez le patient ayant une PA de 140-179/90-109 mmHg et à risque cardio-vasculaire élevé. Après 4 semaines d’un traitement initial, en cas d’absence totale de réponse à ce traitement ou en cas d’effets indésirables, il est recommandé de changer de classe thérapeutique.

Stratégie d’adaptation de traitement Choix thérapeutique en 1ere intention oui Objectif atteint en 4sem Effets IIR, pas de réponse Réponse insuffisante non non Changer de classe thérapeutique Augmentation des doses ou bithérapie non Objectif atteint en 4sem Objectif atteint en 4sem oui oui Trithérapie dont un thiazidique Poursuivre le traitement Objectif atteint en 4sem oui HTA résistante non

Association de traitement Beta-bloquant ARA II IEC Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique

3.D. Stratégie thérapeutique Objectifs tensionnels Le bénéfice du traitement antihypertenseur est corrélé à la baisse des chiffres tensionnels. Dans le cas d’une HTA (hormis en cas de diabète ou d’atteinte rénale) il est recommandé de faire baisser les chiffres tensionnels en dessous de 140 mmHg pour la PAS et 90 mmHg pour la PAD. Chez le patient diabétique, l’objectif tensionnel est une PA < 130/80 mmHg. Chez le patient insuffisant rénal, l’objectif est une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/j

3.D. Stratégie thérapeutique décision de traitement Décision rapide Le traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques mais sans attendre les éventuels bénéfices de ces mesures, en cas de risque élevé : • lorsque la PA est ≥ 180 (PAS) et/ou 110 (PAD) mmHg (dans un délai rapide ≤ 15 jours) ; • lorsque la PA est comprise entre 140-179 (PAS) et/ou 90-109 (PAD) mmHg associée à 3 ou plus facteurs de risque (hormis l’HTA) et/ou une atteinte des organes cibles et/ou un diabète ; • quelle que soit la PA, en cas d’insuffisance rénale ou de maladie cardio ou cérébrovasculaire avérée, pour atteindre l’objectif tensionnel (prévention secondaire).

3.D. Stratégie thérapeutique décision de traitement Décision différée Chez les patients dont la PA est comprise entre 140-179/90-109 mmHg et qui n’ont pas un risque élevé, il est nécessaire de confirmer cette HTA au moyen de l’automesure ou de la MAPA. Si l’HTA est confirmée, il est recommandé d’instaurer des mesures hygiéno-diététiques et de réévaluer le patient. Dans un délai de 6 mois : • en cas de PA comprise entre 140-159/90-99 mmHg et en l’absence de facteur de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA). Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai de 6 mois, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux.

décision de traitement Dans un délai de 1 à 3 mois : • en cas de PA entre 140-159/90-99 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA) ; • en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en l’absence d’autres facteurs de risque cardio-vasculaire ; • en cas de PA comprise entre 160-179/100-109 mmHg et en présence de 1 à 2 facteurs de risque cardio-vasculaire (hormis l’HTA). Si l’objectif tensionnel n’est pas atteint dans ce délai, il est recommandé de débuter un traitement médicamenteux. Si l’HTA n’est pas confirmée, une surveillance de la PA s’impose et le traitement des autres facteurs de risque cardio-vasculaire est indiqué.

Autres traitements pharmacologiques Hypolipidémiant Chez l'hypertendu non diabétique, en prévention primaire, une statine ayant montré son efficacité sur le risque coronarien est proposée : • LDL< 1,6 g/l, si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA ; • LDL< 1,3 g/l si le patient présente 2 autres facteurs de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA. Chez l'hypertendu diabétique, une statine est proposée en prévention primaire : • LDL< 1,3 g/l; • LDL< 1 g/l si le patient présente un autre facteur de risque cardio-vasculaire en plus de l’HTA et du diabète, et/ou une atteinte rénale et/ou une microalbuminurie. Ce traitement ne sera débuté que si les taux de LDL recommandés ne sont pas atteints après 3 mois de mesures hygiéno-diététiques. En prévention secondaire, un traitement par statine est proposé en cas de maladie coronarienne avérée pour atteindre un taux de LDL< 1 g/l.

Autres traitements pharmacologiques Antiagrégant plaquettaire En prévention primaire : • chez le patient hypertendu à risque faible ou moyen, pas recommandé ; • chez le patient hypertendu non diabétique ayant un risque cardio-vasculaire élevé, pas recommandé en raison d’un bénéfice limité par le risque hémorragique. En prévention secondaire (maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou rénale associée) et chez les patients diabétiques, aspirine à dose faible (75 mg/j) est recommandée après avoir vérifié l’absence de contre-indication. Ce traitement par l’aspirine ne doit être initié que lorsque la PA est contrôlée car le risque d’hémorragie cérébrale est augmenté chez le patient hypertendu non contrôlé .

4. Terrains Objectifs tensionnels HTA essentielle PAS < 140 et PAD < 90 mmHg HTA et diabète PAS < 130 et PAD < 80 mmHg HTA et insuffisance rénale PAS < 130 et PAD < 80 mmHg et protéïnurie < 0,5 g/J

HTA et personnes agées PA > 160/95 mmHg PA > 140/90 mmHg total 62,1% hommes 66,5% femmes 59,4% PA > 140/90 mmHg total 78,1% Hommes 83,3% Femmes 74,8%

HTA et sujet agé < 80 ans: objectif < 140/90 mmHg > 80 ans en cours d’étude objectif PAS< 150 mmHg et sans hypotension orthostatique Pas de restriction sodée pour les > 80 ans Surveillance 2x/an: creat, iono, hypoTAO > 80 ans pas plus de 3 anti-HTA En 1ere intention: InCa ou Thiazidique

HTA du coronarien Stable: b-Bloquant et InCa longue durée d’action Post-infarctus: IEC ou b-Bloquant Insuff. Cardiaque: IEC ou ARAII, b-Bloquant, diurétiques Insuff. Cardiaque stade NYHA III ou IV en l’absence I. rénale ou hyperkalièmie : Anti aldostérone en association Surveillance rapprochée: K+, creat.

HTA du Diabétique 1x/an: FO et microalbuminurie Obj: TA< 130/80 Diabétique type 2: 5 classes en 1ere intention mais ARA II néphroprotecteur Diabétique type 1: IEC néphroprotecteur À partir du stade microalbuminurie: ARAII ou IEC en 1ere intention

HTA et néphropathie Obj: Proteinurie < 0,5 g/J et TA< 130/80 IEC ou ARA II associé à un diurétique thiazidique ou de l’anse Diurétique de l’anse recommandé si DFG< 30ml/min

afro-américains et africains des Caraïbes diurétiques et inhibiteurs calciques préférables en première intention

5.Relation médecin/malade

Observance thérapeutique BUT: réduire l’incidence des évènements cardio- vasculaires 95 % des malades hypertendus ont au moins omis une prise thérapeutique horaire de prise repos dominical Étude internationale évaluant l’observance est décevante: malgré la simplification du traitement près de la moitié des patients arrêtent leur traitement après un an. Parmi ceux qui prenaient leur trt 10% ne le prenaient pas un jour et en cas d´oubli, celui-ci durait ≥ 3 jours plus de 4 fois sur 10. il semble encore plus risqué en termes d´observance de ne respecter semble également représenter une période à risque de « repos thérapeutique ».

Sample chronology reports for four patients Sample chronology reports for four patients. Arrows indicate days on which medication was not taken

Observance thérapeutique Oublis plus fréquents le soir Réticence des praticiens à augmenter les posologies caractère asymptomatique de l’HTA Idées reçues : associer l’HTA au stress  Liste des " bonnes " raisons de se satisfaire de mauvais résultats Alors que faire? 1) et à employer des combinaisons de traitement alors que les objectifs tensionnels ne sont en pratique que rarement accessibles avec une monothérapie 2) tant pour le patient se satisfaire des conseils hygiénodiététiques, dire que le traitement est trop coûteux, qu'il ne marche pas, penser que l'HTA est une affection incurable, qu'elle nécessite trop de médicament, 3) que pour le médecin prendre trop de temps pour confirmer le diagnostic et mettre en route efficacement les mesures hygiénodiététiques selon les recommandations officielles, ne pas résister aux volontés du patient, retarder les changements de traitements nécessaires, surtout ne pas connaître vraiment les objectifs tensionnels en fonction du risque cardiovasculaire individuel, l'âge étant à prendre en considération en premier lieu).

Observance therapeutique Explique le protocole thérapeutique dès le début. traitement précoce plus efficace. classes thérapeutiques les mieux tolérées. Privilégier molécules en monoprise. et à le respecter le mieux possible des la debut de la prise en charge traitement précoce de l'HTA sera plus facilement efficace L'utilisation d'associations thérapeutiques à petites doses peut permettre d'améliorer le contrôle tensionnel sans majorer les effets indésirables qui ont toutes les chances d'être prises régulièrement par rapport aux multiprises

SURVEILLANCE PARACLINIQUE recommandations australiennes et Société européenne d’HTA en 2003 très haut risque une visite tous les 3 mois haut risque ou moyen tous les 6 mois Les recommandations australiennes (16) proposent, pour les patients chez qui l’objectif tensionnel est atteint, une visite tous les 3 mois pour les patients à très haut risque (> 30 % à 10 ans), tous les 6 mois pour les patients à haut risque (15-20 % à 10 ans) ou à risque moyen (10-15 %). Des recommandations similaires sont proposées dans les recommandations de la Société européenne d’HTA en 2003

SURVEILLANCE PARACLINIQUE interro 3 à 6 mois exm CV BU : 1 an K+ creat DFG : 1-2 ans Gly: 3 ans EAL: 3 ans ECG: 3 ans KALIEMIE CREAT DFG: avant et 7à15 j apres debut trt par diuretiques ou IEC/ARAII, SI EVENEMENT INTERCURRENT, Si fct renale altérée: surveillance= DFG/10 Gly: 3 ans si initialement nle, = si hypergly modérée à jeun , modif du poids ou mode de vie EAL 3ans si initial nl + si anl, trt hypolipemiant, modif du poids ou mode de vie ECG 3 ans + si interro ou clinique HTA essentielle adulte grossesse exclue

SURVEILLANCE PARACLINIQUE OBJECTIFS PAS PAD HTA essentielle non compliquée < 140 < 90 DIABETIQUE < 130 < 80 INSUFFISANT RENAL HTA+IR+PROTEINURIE>1g/24h < 125 < 75 HTA essentielle adulte grossesse exclue

L’entretien motivationnel

STADES DE PREPARATION AU CHANGEMENT SELON PROCHASKA ET DI CLEMENTE postule qu'un changement lié aux habitudes de vie n'est pas un phénomène ponctuel mais l'aboutissement d'un processus. Il décrit une variété d'états motivationnels rencontrés chez les patients, partant de ceux qui ne sont pas du tout concernés par le changement (précontemplation) en passant par ceux chez qui l'indécision domine (contemplation), jusqu'à ceux qui se préparent au changement (préparation). Deux stades ultérieurs se réfèrent aux sujets qui ont entamé le changement (action) et ceux qui le maintiennent (maintenance) STADES DE PREPARATION AU CHANGEMENT SELON PROCHASKA ET DI CLEMENTE

L’entretien motivationnel: principes non imposée nomme son ambivalence persuasion directe à éviter style doux invite à l’exploration thérapeute directif relation du type partenariat La motivation n’est pas un trait de caractère mais un état influencé par la qualité de l’interaction La motivation au changement doit venir de la personne et Le style de l’entretien est doux et invite à l’exploration Nomme et résout son ambivalence Thérapeute directif dans l’exploration et la résolution de l’ambivalence Relation thérapeutique doit être alliance que expert/client

L’entretien motivationnel: stratégie Empathie Valoriser questions ouvertes divergences Éviter les argumentations Étiquetage Non-neutralité reflets Répétition Reformulation Paraphrase 1)Développer le sentiment d'efficacité personnel de la personne pas de confrontation 2)On estime que le déni, la résistance sont un obstacle à tout changement dont la source se situe principalement chez le patient. la résistance du patient est comprise comme un signal que l'intervention thérapeutique est inadaptée au stade de préparation au changement où il se trouve. 3) Le reflet simple reprend, sur le ton de l'affirmation, la résistance exprimée par le patient pour qu'il puisse s'entendre dire ce qu'il vient de formuler. «Il est hors de question que je prenne des médicaments pour la tension artérielle car je ne suis pas malade»«Vous ne voulez pas prendre des médicaments parce que vous ne vous sentez pas malade...». 4) Le double reflet permet de refléter l'ambivalence présentée par le patient en lui restituant les aspects positifs et négatifs du changement «Bien sûr, je connais les risques du tabac sur la santé mais je n'ai pas envie de m'en passer...»«D'un côté vous êtes conscient des dangers du tabac mais de l'autre vous ne souhaitez pas arrêter maintenant...». 5) Le reflet amplifié est un autre moyen de répondre à la résistance par un écho amplifié (de manière non ironique) de ce que vient de dire le patient. Ce type de reflet donne à ce dernier la possibilité de relativiser ses propres paroles. «Bien sûr, je connais les risques du tabac sur la santé mais je n'ai pas envie de m'en passer...»«D'un côté vous êtes conscient des dangers du tabac mais de l'autre vous ne souhaitez pas arrêter maintenant...».

L’entretien motivationnel ESSAI RANDOMISE CONTROLE en cours NOIRS AMERICAINS HYPERTENSION DESEQUILIBREE GROUPE A: EM tous les 3 mois/1 an GROUPE B : Témoin An RCT of the effect of motivational interviewing on medication adherence in hypertensive African Americans : Rationale and design Auteur(s) / Author(s) OGEDEGBE Gbenga (1) ; SCHOENTHALER Antoinette (1) ; RICHARDSON Tabia (1) ; LEWIS Lisa (1) ; BELUE Rhonda (1) ; ESPINOSA Eugenia (1) ; SPENCER Jacqueline (1) ; ALLEGRANTE John P. (1) ; CHARLSON Mary E. (1) ; Affiliation(s) du ou des auteurs / Author(s) Affiliation(s) Columbia University Medical Center, Etats-Unis Revue / Journal Title Contemporary clinical trials   ISSN 1551-7144  Source / Source 2007, vol. 28, no2, pp. 169-181 [13 page(s) (article)] (62 ref.) compliance au trt medicamenteux (MEMS, Morisky self-report adherence questionnaire) - clinique et caracteristiques socio-demographiques

6. HTA et DROGUES Medicaments: Anticholinergiques Adrénaline noradrénaline Lévodopa Anti-depresseurs tricycliques, IMAO Corticostéroïdes oestrogènes progestérone Cyclosporine Erythropoïétine humaine recombinante Kétamine androgènes glucocorticoïdes minéralocorticoïdes (y compris réglisse)

HTA et DROGUES Métaux Envenimations Ethanol Organophosphorés Caféine, Nicotine, Drogues Sympathomimétiques: amphétamines clonidine cocaïne éphédrine ergotamines 1metaux: baryum cadmium plomb lithium mercure sodium thallium 2 araignées : Lactrodectus Atrax scorpions 3 clonidine (phase initiale) 4 symptatomimetiques: métaraminol oxymétazoline phencyclidine phényléphrine phénylpropanolamine pseudoéphédrine tétrahydralozine

HTA et TABAC Cause majeure d’HTA chez le sujet jeune Acroit le risque d’HTA resistante La cigarette déclanche une poussée paroxystique d’HTA Hta rsistante au traitement et d’HTA par atherome de l’artere renale

HTA et COCAINE alcaloïde extrait de la feuille de coca hyperadrénergie vasoconstriction de l’ensemble des territoires vasculaires bloque la recapture présynaptique de la noradrénaline et de la dopamine. de l’organisme (tachycardie, hypertension, arythmie,…).

HTA et AMPHETAMINES poudre blanche ou beige, comprimés, gélules, liquide. voie buccale, inhalation, nasale ou intraveineuse (speed freaks). La méthamphétamine Les amphétamines se présentent sous forme de Elle est connue sous le nom de «speed» ou «crystal» lorsqu’elle est ingérée, de «crank» lorsqu’elle est injectée, et d’«ice» lorsqu’elle est fumée. Toutes les formes sont dangereuses et ont des effets débilitants et des effets latéraux est un stimulant puissant. irritabilité, insomnies, nausées, bouffées de chaleur, sécheresse de la bouche, transpiration, palpitations et hypertension.

HTA et L’herbal ECTASY NMDA agoniste des récepteurs sérotoninergiques La toxicité : surstimulation du système cardiovasculaire 1° libération massive de sérotonine et blocage de sa recapture avec épuisement des stocks de sérotonine) qui présente un effet biphasique (excitation initiale suivie d’une période de dépression). A très forte dose il existe un risque destruction des neurones sérotoninergiques. 2° Les effets attendus sont euphorie, la perte de poids, augmentation de la sociabilité et l’accroissement des sensations sexuelles. 3° (hypertension maligne, tachycardie, troubles du rythme ventriculaire)

HTA et SEXUALITE altération des artères, athérosclérose Altération de l'érection Certains traitements de l‘HTA modifier le traitement, rassurer le patient traitement des troubles de l'érection. Seule contre-indication absolue: association de dérivés nitrés et d'inhibiteurs de la phosphodiestérase (Levitra®, Cialis® et Viagra®). Pourquoi l'hypertension favorise-t-elle la survenue de troubles érectiles ? On peut distinguer deux grandes causes : 1° dont la structure est modifiée à cause de l'augmentation de la pression. 3°HTA fav l’atherosclerose , Le passage du sang dans le tissu artériel est ainsi handicapé et la 4°peuvent également avoir un impact sur la sexualité du patient. Certaines études rapportent une difficulté à obtenir et à maintenir une érection supérieure chez les hypertendus traités par rapport aux non-traités. Les mécanismes en jeu sont encore assez mystérieux. Ce qui l'est moins, c'est le mauvais suivi du traitement en cas de problèmes érectiles. L'impact sur la vie sexuelle du patient hypertendu traité entraîne même parfois un abandon du traitement, qui n'est pas sans conséquence sur le devenir cardiovasculaire3 5° Dans certains cas,

HTA et SEXUALITE Pourquoi? Cause de non observance 1 cas de dysfonction sexuelle sur 5 effet placebo 1° Une des raisons fréquemment invoquée par les patients pour 2°thérapeutiquela dysfonction sexuelle 3°est attribuable à des effets secondaires médicamenteux.

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE Les antagonistes de l’angiotensine Losartan: étude ouverte Valsartan: étude randomisée en double aveugle et cross-over Ph. van de Borne Clinique d’Hypertension Artérielle, Service de Cardiologie Hôpital Erasme Bruxelles XIe SYMPOSIUM DU CENTRE DE PATHOLOGIE SEXUELLE MASCULINE (CPSM) “LES DYSFONCTIONS SEXUELLES D'ORIGINE MEDICAMENTEUSE OU AUTRE” COZAAR améliore la satisfaction sexuelle chez 82 patients hypertendus deux études ouvertes de grande envergure, mais sans groupe contrôle, dont les conclusions ne peuvent donc être acceptées sans réserve TAREGa un effet plus favorable que le Carvedidol sur la fonction sexuelle de 160 patients hypertendus avait un effet également plus favorable que l’Atenolol chez 110 patients hypertendus Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion Lisinopril neutre sur la fonction sexuelle Enalapril équivalent à l’Amlodipine Captopril plus favorable que le Propanolol et la Methyldopa, thiazidiques et nifedipine 1°ZESTRIL de 90 patients hypertendus alors que l’Atenolol avait un effet défavorable (10) c’est révélé neutre sur la fonction sexuelle chez 134 patients hypertendus (13) 2° RENITEC chez 1551 patients hypertendus (11) 3°LOPRILdans une autre étude (12). Une étude sur 156 patients hypertendus révèle que le Captopril est plus favorable que les diurétiques thiazidiques et la Nifedipine, tandis que l’Atenolol est responsable d’une dysfonction sexuelle (14). Atenolol est responsable d’une dysfonction sexuelle (14). Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE Les inhibiteurs calciques Nifedipine et le Diltiazem favorable Verapamil, le Lisinopril et le Furosemide neutres Hydrochlorothiazide défavorable(13). chez 134 patients hypertendus la Nifedipine et le Diltiazem avaient un effet favorable, tandis que le Verapamil, le Lisinopril et le Furosemide étaient neutres et l’Hydrochlorothiazide avait un effet défavorable (13). La Nifedipine (14) s’est révélée neutre chez 156 patients hypertendus, tandis que l’Amlodipine n’était pas différente de l’Enalapril (11) chez 451 patients hypertendus Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE Les beta-bloquants génération ancienne non selectifs Effet dose dependant 1° Plus on administre un bêta-bloquant d’une génération ancienne, plus l’effet sur la fonction sexuelle est défavorable Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE Les diuretiques deux grandes études : le « Trial of Antihypertensive Interventions and Management, TAIM » (17). l’étude « Treatment of Mild Hypertension Study, TOHMS » 1°TAIM: Elle a montré que l’administration de Chlortalidone altérait la fonction sexuelle à raison de 28 %, alors que celle-ci l’était de 11 % avec l’Atenolol, et de 3 % avec le placebo (p< 0,009). 2°qui révèle 17 % de problèmes érectiles deux ans après l’administration de Chlortalidone, alors que ces mêmes plaintes n’étaient présentes que chez 8 % des patients sous placebo (p = 0,0025) (18). Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE HTA et SEXUALITE littératures incomplète anti-hypertenseurs les plus anciens, diurétiques et Ɓ-bloquants probablement à éviter. IEC et IC neutres. ARAII les mieux tolérés neutre ou même favorable. littératures sur les effets des antihypertenseurs sur la fonction sexuelle souvent incomplète les anti-hypertenseurs les plus anciens (à action centrale et sympatholytique) sont probablement à éviter, ainsi que les diurétiques et les bêta-bloquants. les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les antagonistes calciques semblent être neutres. antagonistes de l’angiotensine les mieux tolérés chez les patients hypertendus, ont un effet soit neutre ou même favorable sur la fonction sexuelle. Méta-analyse par Ph. VAN DE BORNE BRUXELLE

7. Quand faire appel au spécialiste? détection, évaluation, prise en charge suivi cardiologue, néphrologue, diabétologue, neurologue, gériatre, équipe spécialisée ? Recours au médecin spécialisé ou à l’équipe spécialisée dans la prise en charge des cas difficiles de patients hypertendus La détection, l’évaluation, la prise en charge en charge et le suivi du patient hypertendu sont du domaine du médecin généraliste. Dans un certain nombre de cas, le médecin habituel est amené à recourir à un avis auprès d’un médecin spécialisé dans la prise en charge de l’HTA (que ce médecin soit généraliste ou spécialiste), d’un médecin spécialiste (cardiologue, néphrologue, diabétologue, neurologue, gériatre, etc.) et d’une équipe spécialisée selon les cas. Ce recours est encouragé notamment dans les situations suivantes : • constatation d’une HTA réfractaire (après vérification par l’utilisation d’une mesure ambulatoire de la réalité de l’HTA réfractaire) ; • suspicion d’une HTA secondaire ; • insuffisance cardiaque, troubles du rythme cardiaque ou anomalies cliniques ou électriques pouvant faire évoquer une pathologie coronarienne ; • insuffisance rénale, protéinurie ou hématurie ; • diabète ; • déclin cognitif (MMSE < 24) ; • sténose carotidienne symptomatique ou serrée asymptomatique ; • dépistage d’un anévrisme de l’aorte abdominale Recommandations HAS 2005

HTA resistante Definition: PA> 140/90 mmHg malgré au moins 3 classes thérapeutiques. MAPA ou automesure, facteurs de résistance adresser à une équipe spécialisée Definition: persistance de la PA au-dessus de l’objectif tensionnel (> 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg, suivant la situation considérée) malgré un traitement pharmacologique associant au moins 3 classes thérapeutiques à doses adéquates dont un diurétique thiazidique, et des mesures hygiéno-diététiques pendant une periode sufisante ( un mois). confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure, qui est le préalable nécessaire au diagnostic de résistance. Des facteurs de résistance pouvant être corrigés seront recherchés : • observance insuffisante (traitement pharmacologique ou mesures hygiénodiététiques non suivis) ; • erreurs de mesure de la PA (ex. brassard non adapté à la taille du bras du patient) ; • cause iatrogène (stéroïdes, anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, traitement antidépresseur, etc.) ; • consommation excessive d’alcool ; • apnée du sommeil ; • surcharge volémique (rétention hydrique liée à une insuffisance rénale, consommation de sel excessive, doses des diurétiques inadaptées) ; • doses des antihypertenseurs non adaptées. Si, malgré la correction de ces facteurs, l’objectif tensionnel n’est pas atteint il est recommandé d’adresser le patient à une équipe spécialisée afin de compléter l’enquête étiologique à la recherche d’une cause d’HTA secondaire et/ou d’adapter le protocole thérapeutique. Minoxidil: lonoten® vasodilatateur oral puissant en association avec un diuretique et betabloquant Recommandations HAS 2005

Urgences hypertensives Crise aigue hypertensive élévation brutale de la pression artérielle rapidité d'installation Necessite réduction immédiate de le PA Hospitalisation Diag. differentiel : poussée hypertensive ( HTA sévère asymptomatique) PAD>11O mmHg Crise aigue hypertensive élévation brutale de la pression artérielle au delà des chiffres tensionnels communément admis par l'OMS (160/95 mmHg) chez l'adulte. rapidité d'installation en fonction du niveau de pression artérielle habituelle qui expose aux risques de souffrance viscérale. Necessite réduction immédiate de le PA pas nécessairement à un niveau normal urgence thérapeutique qui justifie l’hospitalisation et requiert souvent la prescription de médicaments hypotenseurs par voie injectable dans le but d’abaisser la pression artérielle en quelques heures. Hospitalisation Diag. differentiel : poussée hypertensive ( HTA sévère asymptomatique) PAD>11O mmHg → traitement antihypertenseur oral, ambulatoire, visant à un contrôle progressif de la pression artérielle en quelques semaines

Urgences hypertensives HTA maligne: PAD>130 mmHg et signe de souffrance viscerale aigue: Encephalopathie Retinopathie hypertensive IRA Anémie hémolytique mécanique HTA maligne: PAD>130 mmHg et au moins un signe de souffrance viscerale aigue parmi les suivants: Encephalopathie Retinopathie hypertensive stade III (hémorragie et exudat) ou de stade IV (oedème papillaire). IRA Anémie hémolytiquemécanique

Urgences hypertensives Interrogatoire Examen clinique: Femme enceinte: eclampsie En pratique adresser aux urgences pour prise en charge Interrogatoire: triade céphalée, sueur, palpitation suggérant un phéochromocytome, la prise d'oestroprogestatifs chez la femme, l'existence d'une néphropathie. Examen: signes d'insuffisance ventriculaire gauche, des arguments en faveur d'une coarctation aortique, d'une dissection aortique (palpation de tous les pouls), ou des arguments en faveur d'une sténose de l'artère rénale (auscultation des fosses lombaires). Femme enceinte: eclampsie L'examen neurologique recherchera des signes de localisation en faveur d'un accident vasculaire cérébral, d'une hémorragie méningée En pratique adresser aux urgences pour prise en charge surveillance semi-continue de la pression artérielle, un abord veineux pour la perfusion éventuelle de solutés ou de médicaments, pour la pratique d’un ECG (s’il n’est pas déjà réalisé) et d’un fond d’oeil (recherche d’un flou papillaire, d’hémorragies, d’exsudats), pour un prélèvement de sang et d’urines (ionogramme et créatinine plasmatiques, recherche de protéines et de sang dans les urines) et pour les examens biologiques ou d’imagerie motivés par le type de défaillance viscérale observée.

Hospitalisation PAS > 180 mmHg et/ou PAD > 110 mmHg Sans souffrance viscérale HTA sévère Souffrance viscérale Urgence Hospitalisation Repos - Surveillance TA SCV SNEURO Traitement antiHTA injectable. Attendre FO et imagerie cérébrale pour traiter. Traitement antiHTA oral et progressif - IC congestive, OAP, décompensation cardiopathie ischémique : . dérivé nitré ± diurétique de l’anse . USI - Dissection aortique :antiHTA. chirurgie - Eclampsie : sulfate de magnésie IV . extraction de l’enfant

HTA et COMPLICATIONS Le coeur L’HVG hypertrophie auriculaire gauche et troubles de conduction Insuffisance cardiaque ECG / L’échocardiogramme * Le retentissement cardiaque. L’HVG est une réponse initialement adaptée du coeur à l’augmentation de la pression artérielle. Mais son existence est reconnue comme un facteur de risque indépendant très puissant : sa présence chez un hypertendu est associée à un risque majoré de complications cardiovasculaires. L’ECG doit être fait systématiquement. Une hypertrophie ventriculaire gauche électrique (augmentation du voltage des complexes QRS (indice de Sokolow : SV1 + RV5 ou V6 > 35 mm), déviation vers la gauche de l’axe de QRS, bloc incomplet gauche et inversion des ondes T en V5 et V6) indique un risque cardiovasculaire important. L’ECG est beaucoup moins sensible que l’échocardiographie dans la recherche d’une HVG, mais très spécifique. L’ECG recherche également une hypertrophie auriculaire gauche et des troubles de conduction qui pourraient contre-indiquer certains médicaments. L’échocardiogramme permet de mesurer le diamètre de la cavité et l’épaisseur des parois du ventricule gauche et de quantifier l’augmentation de la masse ventriculaire gauche. 1.2 - L'insuffisance cardiaque Il s'agit d'une complication fréquente de l'HTA. Le plus souvent, il s'agit d'une altération de la fonction contractile du myocarde après des années d'évolution. Elle peut être favorisée par des lésions ischémiques. Dans certains cas, la fonction contractile est normale mais le remplissage ventriculaire gauche est très perturbé du fait d'une importante HVG avec pour conséquence une importante élévation des pressions en amont. Ces deux formes (systolique et diastolique) d'insuffisance cardiaque sont indiscernables sur le plan clinique

HTA et COMPLICATIONS Retentissement neurologique AVC AIT retentissement neuro-sensoriel

HTA et COMPLICATIONS Athérosclérose dyslipidémie, diabète, tabagisme. L’examen physique le bilan par la recherche des facteurs de risque de l’athérosclérose : dyslipidémie, diabète, tabagisme. L’examen physique doit comporter la palpation de tous les pouls périphériques, l’auscultation des artères carotides, fémorales, rénales, ainsi que la palpation et l’auscultation de l’aorte abdominale. La palpation des reins est systématique. Les artères de l'hypertendu présentent très précocement des modifications anatomiques (hypertrophie de la média, augmentation du collagène) et fonctionnelle (augmentation de la sensibilité aux vaso-constricteurs, diminution de l'élasticité). Ces altération contribuent elles-mêmes à l'entretien de l'HTA. Elles favorisent certaines complications : dissection aortique, anévrysme. Elles paraissent réversibles, au moins en partie sous traitement anti-hypertenseur.

HTA et COMPLICATIONS LES REINS tardif et progressif néphro-angiosclérose bénigne néphro-angiosclérose maligne créatininémie bandelette U néphro-angiosclérose maligne, caractérisée par l'association d'une artérite fibreuse des artères interlobulaires, et d'une nécrose fibrinoïde des artérioles parfois étendues aux glomérules.

HTA et COMPLICATIONS retentissement rétinien. fond d’oeil En France, le fond d’oeil est de moins en moins pratiqué car il ne doit pas faire appel à un ophtalmologiste en dehors du cas où l’on suspecte une HTA maligne.

EPIDEMIOLOGIE relation continue entre niveau de TA et risque CV PAS prédit le mieux le risque cardiovasculaire sujet >60 ans, la pression pulsée prévention primaire

CONCLUSION Risque moyen MHD 1à3 mois puis TRT Risque élevé MHD et TRT O FDR Risque faible MHD 6 mois puis TRT Risque moyen MHD 1à3 mois puis TRT Risque élevé MHD et TRT 1 à 2 FDR ≥3 FDR et/ou AOC et/ou DIABETE Risque élevé MHD et TRT Maladies cardio-cerebro-vasc ou renale

Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux 1re intention Monothérapie Objectif atteint bonne tolérance à 4 sem Réponse insuffisante :augmentation des doses ou bithérapie Pas de réponse : changer Objectif atteint à 4 sem Objectif atteint à 4 sem Réponse insuffisante bonne tolérance :trithérapie Objectif atteint à 4 sem Poursuivre traitement HTA RESISTANTE

bibliographie BMJ  2008;336:1114-1117 (17 May), doi:10.1136/bmj.39553.670231.25 (published 14 May 2008) http://www.mgsd.net/FR/B_bulletin/B5_biblio/B5_biblio_18/B5_biblio_18_4.asp www.nature.com/ajh/journal/v18/n5s/abs/ajh2005881a.html www.behavioralhearthealth.org/clinicianinfo/ogedegbe.htm titan.medhyg.ch/mh/formation/print.php3?sid=30728 http://www.authorstream.com/presentation/medespace-69070-tabac-ur-et-vaisseaux-pneumologie-drogue-science-technology-ppt-powerpoint/ Dr Hannouche K medecin interne http://www.intox.org/databank/documents/treat/treatf/trt18_f.htm www.md.ucl.ac.be/loumed/V126,%202007/novembre/Van%20de%20Borne%20Ph-pS88-91.pdf 9. Llisterri JL, Lozano Vidal JV, Aznar Vicente J et al.: Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan. Am J Med Sci. 2001; 321 : 336 -341. 10. Forgari R, Zoppi A, Corradi L et al. : Sexual function in hypertensive males treated with lisinopril or atenolol : a cross-over study. Am J Hypertens. 1998; 11 : 1244-1247. 11. Omvik P, Thaulow E, Herland OB et al.: Double-blind, parallel, comparative study on quality of life during treatment with amlopidine or enalapril in mild or moderate hypertensive patients : a multicenter study. J Hypertens. 1993; 11 : 103-113. HAS reco 2005 ÉPIDÉMIOLOGIE De nouvelles études ont confirmé ce qui avait déjà été évoqué dans les précédentes RPC de l’Anaes sur le thème de l’HTA en 2000 : il existe une relation continue entre le niveau de pression artérielle et le risque cardiovasculaire à partir de 115/75 mmHg. Mais les dernières données épidémiologiques (jusqu’à l’âge de 89 ans) ne permettent pas de déterminer avec précision une valeur seuil pour définir l’hypertension artérielle (18,19). La pression artérielle systolique (PAS) est le composant de la pression artérielle qui prédit le mieux le risque cardiovasculaire, en particulier chez le sujet de plus de 60 ans (20). Cependant, certaines études suggèrent que, chez le sujet de plus de 60 ans, la pression pulsée [définie par la différence entre pression artérielle systolique et pression artérielle diastolique (PAS – PAD)] est également un paramètre associé au risque cardio-vasculaire (20,21). De même, la pression artérielle diastolique (PAD) serait associée au risque cardiovasculaire ainsi qu’au risque de démence chez l’hypertendu de moins de 60 ans (22). En prévention primaire, cette relation continue entre le niveau de pression artérielle et le risque cardiovasculaire s’observe donc même chez les sujets normotendus : ainsi le risque de présenter un événement cardiovasculaire est dépendant du niveau de pression artérielle.

bibliographie 12. Croog SH, Levine S, Testa MA et al.: The effects of anti-hypertensive therapy on the quality of life. N Engl J Med. 1986; 314 : 1657-1664. 13. Kroner BA, Mulligan T, Briggs GC et al.: Effect of frequently prescribed cardiovascular medications on sexual function : a pilot study. Am Pharmacother. 1993; 27 : 1329-1332. 14. Suzuki H, Tominaga T, Kumagai H et al. : Effects of first-line antihypertensive agents on sexual function and sex hormones. J Hypertens. 1988; 6 (suppl 4) : S649-S6651. 15. Doumas M, Tsakiris A, Douma S, Grigorakis A, Papadopoulos A, Hounta A et al.: Beneficial effects of switching from betablockers to nebivolol on the erectile function of hypertensive patients. Asian J Androl. 2006; 8 (2) : 177-82. 16. Silvestri A, Galetta P, Cerquetani E et al.: Report of erectile dysfunction after therapy with beta-blockers is related to patient knowledge of side effects and is reversed by placebo. Eur Heart J. 2003; 24 : 1928 -1932. 17. Wassertheil-Smoller S, Blaufox MD, Oberman A et al.: Effects of antihypertensives on sexual function and quality of life : the TAIM study. Ann Intern Med. 1991; 114 : 613- 620 18. Grimm RH et al.: Long-term effects on sexual function of five antihypertensive drugs and nutritional hygienic treatment in hypertensive men and women. Treatment of Mild Hypertension Study (TOHMS). Hypertension. 1997; 29 : 8-14. http://www.besancon-cardio.org/cours/38b-crise-aigue-hypertensive.php?PHPSESSID=5eb5ce6f719d794f4849ec6e54b13a7a