Intoxications digitaliques R. DUCLUZEAU Pavillon N Groupement Hospitalier Edouard Herriot R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

« La digitale, lorsqu’elle est donnée à doses très importantes et rapidement répétées, entraîne un état de malaise, des vomissements, de la diarrhée, des troubles de la vision faisant apparaître les objets en jaune ou en vert, une polyurie avec mictions fréquentes et parfois incontinence, un ralentissement du pouls pouvant descendre jusqu’à 35 par minute, des sueurs froides, des convulsions, des syncopes et la mort. » 1785, William WHITHERING : “An account of the foxglove and some of its medical uses with practical remarks on dropsy and other diseases”. il ajoutait : «la connaissance d’un remède pour contrebalancer ses effets serait souhaitable » . R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Circonstances des intoxications digitaliques - aiguës : volontaire le plus fréquemment, - subaiguës ou chroniques par surdosage ou erreur de posologie : si la présentation clinique peut être différente, des éléments électrocardiographiques, diagnostiques et thérapeutiques sont communs. Les intoxications par surdosage thérapeutique plus rares actuellement, en raison de l’apparition des dosages sanguins des digitaliques, et d’ indications et de posologies mieux définies. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Circonstances des intoxications digitaliques Les intoxications aiguës volontaires sont rares mais plutôt sévères, car l’ingestion est généralement importante, comprimés. Il peut s’agir aussi d’absorption de décoction de feuilles de digitaline, ou d’autres plantes contenant des glycosides cardiotoniques … Les intoxications accidentelles se rencontrent plutôt chez l’enfant. Les intoxications criminelles sont rarissimes. Digitale laineuse R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

La mortalité des intoxications digitaliques Elle était de l’ordre de 20%, donc très importante, avant l’utilisation des fragments Fab cette immunothérapie permet une amélioration du pronostic, mais encore insuffisante : une utilisation plus précoce des fragments Fab sur des critères de sévérité potentielle, avant la survenue de complications graves est nécessaire, ce qui peut améliorer le pronostic. La mortalité restant de 5 à 15% R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Digitaliques R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

En France actuellement ne sont disponibles que les Les digitaliques En France actuellement ne sont disponibles que les spécialités : en forme orale : Digoxine Nativelle® : Hémigoxine® en forme injectable Digoxine®. Plusieurs autres spécialités ont progressivement été retirées : Digitoxine Nativelle® Cédilanide IV, Acylanide… R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Pharmacocinétique Après prise orale, absorption au niveau du duodénum et du jéjunum : la digitoxine est absorbée en totalité en 2 à 3 heures. Absorption de la digoxine est moindre : biodisponiblité à 0,8 V. de distribution : 0, 56 l/kg pour la digitoxine, 5,6 l/kg pour la digoxine. Demi vie : 1,6 jours pour la digoxine, 6-7 jours pour la digitoxine. Elimination de la digoxine rénale, va dépendre de la fonction rénale. La digitoxine est métabolisée par le foie. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Rappel pharmacologique Digoxine Digitoxine Biodisponibilité 50 à 90% 95% Volume de distribution 5,6 L/kg 0,56 L/kg Liaison protéines 25% 95% Demi-vie 1,6 jour 6 jours Cycle enterohépatique 7% 26% Elimination Rénale Hépatique R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Pharmacocinétique Il existe un cycle enterohépatique plus important pour la digitoxine Divers facteurs peuvent accroître le risque de toxicité : l’insuffisance rénale, l’hypothyroïdie, l’hypokaliémie, l’ hypomagnésémie, l’ hypercalcémie, les maladies cardiaques sévères,le cœur pulmonaire chronique, l’alcalose, La digoxine est inactivée par une bactérie intestinale (eubacterium lentum) chez 10-15% de la population. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Biodisponibilité  antiacides, laxatifs, hyperacidité gastrique, antibiotiques, eubacterium lentum  formes encapsulées antibiotiques : érythrocine, tétracycline oméprazole Distribution  insuffisance rénale hyperkaliémie, âge avancé hypothyroïdie, amiodarone  hypokaliémie, hyperthyroïdie, grossesse R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Elimination  insuffisance rénale, âge avancé, quinidine, vérapamil, propafénone, indométhacine, ciclosporine, spirolactone,  diarrhée, vasodilatateurs R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Mécanisme d’action : inhibition de la Na-K-ATPase Avec un glycoside cardiotonique : l’inhibition de la Na-K-ATPase augmente le contenu intracellulaire de Na, qui lui même diminue l’issue de calcium = augmentation de Ca intracellulaire, contractilité accrue. - A dose toxique de glycosides cardiotoniques : le potentiel de repos est élevé, par excès du calcium intracellulaire, le Na intracellulaire augmente, le potassium extracellulaire augmente, le calcium intracellulaire reste élevé, favorisant les dysrythmies. L’élévation de la kaliémie traduit le relargage du K en extracellulaire : l’hyperkaliémie reflète l’inhibition excessive de la Na-K-ATPase membranaire. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Effets des digitaliques - effet inotrope positif, augmentation de l’automaticité, - diminution de la conduction du nœud sinusal et du nœud AV par effet direct et par effet vagal. repolarisation : imprégnation digitalique = onde T aplatie ou <0, segment ST sous décalé : aspect de cupule, espace PR peut être allongé, QRS généralement fin. effet tonus sympathique = vasoconstriction mésentérique. A fortes doses automaticité et excitabilité élevées, conduction très diminuée = dysrythmies ventriculaires et troubles de conduction. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxications digitaliques Intoxication aiguë par ingestion massive : signes digestifs précoces, toxicité corrélée à la kaliémie, pas toujours au taux de digitaliques Intoxication subaigüe : symptomatologie extracardiaque, troubles du rythme hyperexcitabilité toxicité moins bien corrélée à la kaliémie, ou aux taux de digitaliques : tableau pas toujours évident = même conduite thérapeutique R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Signes cliniques non cardiaques des intoxications digitaliques Intoxication aiguë : troubles digestifs, précoces, constants, nausées,vomissements, parfois douleurs abdominales et diarrhée, somnolence, confusion. Intoxication subaiguë ou chronique : signes plus variés : troubles digestifs, céphalées, algies faciales, somnolence, délire, confusion, convulsions rares, troubles de la vision des couleurs, halos jaune ou verts, vision floue, photophobie, baisse de l’acuité visuelle, ischémie mésentérique. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Les troubles cardiaques - Intoxication aiguë : tous les troubles du rythme : d’abord bradycardie, BAV de tout degré, ESV, puis troubles plus graves : ES polymorphes, flutter ventriculaire, fibrillation ventriculaire, asystole. Ces troubles peuvent se succéder à intervalles brefs. En cas d’ingestion sévère les arythmies ne surviennent pas immédiatement, délai de quelques heures. - Intoxication chronique ou subaiguë : mêmes aspects, la tachycardie atriale non paroxystique (tachysystolie auriculaire), FA avec cadence ventriculaire régulière, tachycardie bidirectionnelle assez évocatrices Evolution vers le choc cardiogénique. Ischémie mésentérique. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxication digitalique - ECG Figure 1. Atrial fibrillation with mean ventricular frequency 150 beats/minute. “Narrow” QRS complex, i.e. <120 ms duration. Figure 2. Bidirectional ventricular tachycardia. Note that in the frontal plane QRS complex morphology alternates between –60° and +120°. Duration is <120 ms. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Figure 3. Atrial fibrillation with mean ventricular frequency 90 beats/minute. QRS complex morphology is again similar to that of QRS complex prior to ventricular tachycardia. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxication digitalique - ECG A- BAVC avec QRS morphologie BBD puis BBG B- FA échapp. ventriculaire BBD puis BBG plus lent (foyer plus distal) R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxication digitalique - ECG Digoxine 5,2 Kaliémie 10 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxication digitalique - ECG Intoxication 24,8 mg Digoxine FA bigéminisme R/T Tachycardie atriale BAV R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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intoxication digitalique - ECG Pas d’onde P visible Sous décalage cupuliforme de ST prédominant en D2 D3 VF et V3 V6 Onde U R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Intoxication digitalique - ECG K : 8,7 En cours de perfusion de Fab 2h après perfusion de Fab R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

L’hyperkaliémie Conséquence de l’inhibition de la Na-K-ATPase, elle traduit une intoxication sévère (inhibition au niveau du muscle squelettique). L’ hyperkaliémie a été notée dès les années 70 comme élément pronostique : K à 6,1mmol/l chez les sujets décédés, 4,2 mmol/l chez les survivants, Elle exacerbe les troubles du rythme. Elle doit être interprétée surtout en intoxication chronique en fonction d’un chiffre antérieur, de traitements hyperkaliémiants… L’hypokaliémie accentue la toxicité, se rencontrera dans les intoxications chroniques. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Dosages digitaliques Digoxine conversion : 1 nmol/l = 1ng/mL X 1, 28 Taux thérapeutiques : 0,8 à 2ng/mL ou 1ng/mL Taux toxiques : > 1,95 ng/mL ou > 2 ng/mL Digitoxine conversion  : 1 nmol/L = 1ng/mL X 1, 31 Taux thérapeutiques  15 à 30 ng/mL Taux toxiques: > 23 ng/mL ou > 30 ng/mL* * Les valeurs peuvent légèrement varier selon les auteurs. La limite entre les zones thérapeutique et toxique est floue : zone de chevauchement La tendance actuelle = zone thérapeutique à 1ng/ml pour la digoxine. En cas d’intoxication aiguë, le taux est interprétable à partir de la 4ème- 6ème heure (après la phase de distribution). R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Les substances digitaliques endogènes (Endogenous Digoxin Like Immunoreactive Substances) Elles sont observées dans des situations très diverses : grossesse, éclampsie, insuffisance rénale, maladies hépatiques, hypothermie, chirurgie cardiaque, stress… Leur rôle est mal connu. Dosées comme digitaliques par les immunodosages, jusqu’à des taux de 1ng/mL, elles sont exclues par les immunodosages récents, de même que les interférences avec la spironolactone. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Traitement - Décontamination digestive Lors d’une intoxication aiguë, le lavage gastrique peut être considéré dans la première heure. Le charbon activé en dose unique peut être administré dans les 2 heures. Pour le charbon à doses répétées, les données sont non concluantes. Lors des surdosages subaigus ou chroniques : arrêt du traitement digitalique, arrêt des médicaments hyperkaliémiants. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement Le traitement des dyskaliémies L’hypokaliémie peut accentuer la toxicité des digitaliques dans les situations chroniques et subaiguës, il convient de la corriger. L’hyperkaliémie est le signe d ’une intoxication grave. Elle est peu accessible au traitement traditionnel, bicarbonate de sodium, glucose insuline et Kayexalate®. L’injection de Calcium IV est proscrite (risque de décès). Par contre les fragments Fab spécifiques sont remarquablement efficaces. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement - Le traitement de la bradycardie Atropine L’atropine IV 0,5 à 1 mg ou 0,02 mg/kg chez l’enfant, agit sur la composante vagale. A répéter : l’objectif est un rythme à 60/min. La non efficacité représente un critère de gravité : risque d’asystole ou FV. Les catécholamines sont proscrites. - Le traitement des arythmies ventriculaires Les ESV polymorphes, bigéminées, en salve, sont annonciatrices de troubles plus graves. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement Lidocaïne, phénytoïne, propranolol ont été préconisés. La lidocaïne serait le moins dromotrope négatif : lidocaïne 1à 1,5 mg/kg bolus puis 1à 4 mg/minute chez l’adulte, ou bolus de 1à 1,5 mg/kg suivie de 30 à 50 µg/kg/minute chez un enfant. La phénytoïne a été longtemps proposée, l’indication figure dans le VIDAL (50 mg/minute jusqu’à 1000mg chez l’adulte ou 15- 20 mg/kg chez l’enfant). La phosphénytoïne n’a pas été évaluée. Les antiarythmiques de classe I sont contrindiqués En fait le meilleur antiarythmique est l’ anticorps antidigitalique ! R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement Le magnésium L’efficacité du sulfate de magnésium intraveineux dans le traitement des arythmies ventriculaire dues aux digitaliques a été notée. N’est pas préconisé en première ligne. Posologie non définie : sulfate de magnésium 2g IV en 20 minutes chez l’adulte, ou 25-50 mg/kg chez l’enfant avec maximum de 2g. Une dose d’entretien : 1à 2 g/h chez l’adulte ou 25-50 mg/kg/h chez un enfant si hypomagnésémie sévère. Contrindiqué en cas de troubles de conduction. Le risque de bradypnée doit être surveillé. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement : l’entraînement électrosystolique Indications : bloc de haut degré, bradycardie extrême, mise en place délicate : survenue d’ESV ou arythmies La perfusion de lidocaïne ou de phénytoïne est préconisée pendant la montée de la sonde. 80 par minute pour éviter la survenue d’arythmies ventriculaires sur un cœur trop lent. Maintenu plusieurs jours en cas d’intoxication par digitoxine. Seuil de stimulation élevé. Complications : risque d’arythmies ventriculaires, défaut d’entraînement, complications infectieuses, et ce d’autant que le pace maker est maintenu plusieurs jours. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Eléments du traitement : l’entraînement électrosystolique, choc électrique En fait les indications du pace maker se sont transformées en indications d’ anticorps antidigitaliques. L’entraînement endocavitaire ou externe reste indiqué en l’absence de disponibilité suffisamment rapide des fragments Fab. La cardioversion et la défibrillation Le choc électrique est indiqué en cas de tachycardie et fibrillation ventriculaire. Il peut être toutefois inefficace (« stone heart »). R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

L’immunothérapie En 1976 SMITH rapporte un cas d’intoxication par 22,5 mg de digoxine avec kaliémie à 8,7 mmol/l, nécessité de pace maker, 6h de massage cardiaque : 1er cas traité par fragments Fab, évolution favorable. Nombreuses publications : rapidité des effets, réversibilité souvent spectaculaire des troubles rythmiques et de l’hyperkaliémie, et la bonne tolérance. Réversibilité des signes dans les 60 minutes, effet maximum dans les 4 heures Efficacité pour la digoxine et pour la digitoxine comme en témoigne une observation avec une taux de 325ng/ml. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

L’immunothérapie Fixation sur une molécule circulante de digoxine Les digitaliques intracellulaires et fixés sur le récepteur membranaire sont déplacés permettant la réactivation de la Na-K-ATPAse membranaire Demi- vie du complexe Fab digitalique : de 10 à 20h, donc plus courte que la demi-vie de la digoxine 39h et de la digitoxine 161 heures il y a donc un effet toxicocinétique. Diminution de la digoxine libre Augmentation de la digoxine totale Augmentation de la clearance rénale de la digoxine Diminution de la kaliémie R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Indications des fragments Fab - En France : le Digidot® (Boehringer Mannheim) 80 mg neutralise un mg de digoxine ou digitoxine, n’est plus commercialisé. Il a d’abord été remplacé par son équivalent Digitalis Antidot 80 mg puis actuellement par le Digibind® 38mg neutralisant 0,5 mg de digoxine ou digitoxine. - En Europe DigiFab® 40 mg neutralise 0,5 mg digo ou digito. Fab : papaïne 2 fragments F(ab’)2 : pepsine 1 fragment R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Traitement par Fab - Critères de gravité mettant en jeu le pronostic vital Dysrythmies ventriculaires : tachycardie ou fibrillation ventriculaire Fréquence cardiaque < 40/min après injection d’atropine 1mg IV Asystolie Choc cardiogénique Infarctus mésentérique K > 5 mmol/l (ou 5,5 mmol/l) 1 seul critère - Dose curative : neutralisation équimolaire = quantité de digoxine R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Traitement par Fab - Facteurs de mauvais pronostic Sexe masculin Age > 55 ans Cardiopathie préexistante Bloc auriculo- ventriculaire quel qu’en soit le degré, ou bloc sinoauriculaire Fréquence cardiaque < 50 /min après injection d’atropine 1 mg IV kaliémie >4,5 mmol/l 3 critères = dose prophylactique : neutralisation semi molaire R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Indications des fragments Fab Un signe important est la bradycardie rebelle à l’atropine, traduisant une imprégnation digitalique importante, sans préjuger de la nature du rythme qui peut être difficile à interpréter : - bradycardie inférieure à 50 = indication d’une dose prophylactique (une fréquence inférieure à 60 était citée précédemment), - bradycardie inférieure à 40 = indication d’une dose curative La notion de neutralisation semimolaire, dose prophylactique, permet de prescrire les anticorps avant la survenue d’une complication potentiellement mortelle. En cas d’insuffisance d’efficacité l’autre moitié de la dose totale est administrée. Chez l’enfant de petit poids neutralisation équimolaire d’emblée. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Calcul de la posologie du Digibind® Selon la quantité de digitalique présente dans l’organisme : - digoxine : dose supposée ingérée (DSI) X 0,8 (0,8 = biodisponibilité de la digoxine - 0,6 est aussi cité - digitoxine = DSI Selon le taux sanguin : digoxinémie (ng/ml) X poids (kg) X 5,6 (Vd digoxine) / 1000 digitoxinémie (ng/ml) X poids (kg) X 0,56 (Vd digitoxine) /1000 Un flacon de Digibind® 38mg neutralise 0,5 mg de digoxine ou digitoxine R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Administration du Digibind® - En l’absence de DSI ou de taux la dose empirique est de 20 flacons de Digibind® (en 2 fois éventuellement). - Pour une intoxication chronique : 6 flacons de Digibind® La perfusion est prévue en 30 minutes mais en bolus devant l’imminence d’un arrêt cardiaque. . R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Administration du Digibind® - Perfusion dans du serum salé, en 30 minutes, mais plus rapidement si la situation est sévère : bolus si arrêt cardiaque Patient à haut risque allergique : au préalable test intradermique : 0,1ml de la solution, la diluer à 1 mL avec sérum physiologique. (95 µg/mL),injecter 0,1 mL soit 9,5 µg en intradermique sur l’avant-bras : papule urticarienne en 20 minutes = hypersensiblité . Test par scarification avec une goutte de la solution. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Indications des fragments Fab Effets secondaires modérés : Les réactions allergiques sont rares : notamment chez les patients présentant des allergies connues à la papaïne (des traces pouvant être présentes clivage Fab Fc ) et aux molécules ovines Si administration répétées : observations sans complications Inefficacité : dose inadéquate patient moribond diagnostic erroné Coût des FAB : le Digidot coûtait 912€ 44 le flacon (5985 F) R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Indications des fragments Fab Indication préhospitalière : proposée La disponibilité des anticorps antidigoxine Indications rares, coût élevé, délai de péremption, ne permet pas d’avoir des stocks Or la précocité du traitement constitue un élément important du pronostic. Il faut donc accroître les possibilités de mise à disposition. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Dosage des digitaliques après Fab Le dosage de la fraction libre (active) après immunothérapie est difficile: très faibles concentrations de digoxine libre par rapport aux concentrations très élevées de digoxine totale, liée aux fragments Fab. Une technique avec ultrafiltration, puis immunodosage par fluorescence polarization immunoassay sur analyseur Tdx, montre un taux de digoxine libre effondré qui remonte légèrement quelques heures après et un taux de digoxine totale très élevé. En fait ces dosages ne sont pas indispensables. Il n’y a pas de dissociation du complexe Digoxine Fab. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Utilisation des fragments Fab dans la « vraie vie » Cette étude récente française porte sur un collectif de 116 intoxication aigues et 722 intoxications chroniques : l’utilisation est de 41% dans les intoxications aigues et seulement 2% dans les intoxications chroniques, qui ont une mortalité plus importante (16% vs 5% ). Il y a un usage insuffisant de l’atropine, et des anticorps, (disponibles seulement dans 25% des hôpitaux de cette étude). L’utilisation précoce et préhospitalière des anticorps doit être optimisée selon l’expérience du SAMU 93 ainsi que leur disponibilité. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G, Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C, Baud FJ. Digoxin specific Fab fragments as single first line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med 2008 ; 36 : 3014-8 141 patients - 1990-2004 66 ont eu des Fab (avec atropine seulement) 74 non Fab Overdose digoxine > 1,95ng/ml digitoxune > 23 ng/ml 2 facteurs de mauvais pronostic âge médian 74 ans - 76% femmes digitoxine et digoxine 50% 168 ng/ml digitoxine, 6,2 ng/ml pour digoxine Tr conduction : 45 cas (68%), arythmies ventriculaire 6 (9%) Fab curatif 32% (K> 5) Prophylactique 68% 4 flacons Décès 7,6% (5 cas) Durée de séjour 4,6 ± 2,0 2ème dose : 7 cas avec digitoxine + fréquent (toxicocinétique plus longue) Digo et digito même traitement R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

European Journal of Emergency Medicine. 16(3):145-149, June 2009. doi: 10.1097/MEJ.0b013e3283207fce

Protocole de Bibault - réanimation - Strasbourg Critères d’intoxication grave arythmie menaçant la vie ou bradycardie < 50 après 1 mg d’atropine et K> 5,5 2 flacons de Fab (Digidot): 160 mg Après 1h : persistance des signes : 2 nouveaux flacons : 160 mg régression des signes pas de nouveau traitement 20 cas , 16 chroniques, 4 aiguës – âge 83 ans Sévères : choc cardiogénique 3 décès (15%) 1 de l’intoxication Bradycardie 18 patients dont 5 <40/min, Digoxine de 2,8 à 9 µg/mL Pour les 20 patients : 7 flacons en moins que calculé Neutralisation suffisante après 160 mg pour 8 patients Simplicité, mais pas de FV , R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Autres glycosides cardiaques ou stéroïdes cardioactifs - Intoxications par laurier : suicide par graines de lauriers au Sri-Lanka Les doses de Fab sont empiriques - Intoxications par sécrétions de crapaud - Intoxications par des préparations chinoises : Chan Su : sécrétions des parotides et glandes sébacées d’un crapaud : bufo bufo gargarizans, bufo bufo melanosticus , stone, love stone : aphrodisiaque traditionnellement remède pour l’insuffisance cardiaque congestive, contenant des bufadienolides, et un composé hallucinogène : bufotenine .. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Nephrol Dial Transplant (2006) doi:10.1093/ndt/gfl389 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Tableau des glycosides cardioactifs R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Les points importants Intoxication digitalique aiguë = signes digestifs précoces + signes ECG. Intoxication subaiguë ou chronique = signes divers + signes ECG Troubles de conduction + hyperexcitabilité : surveillance monitorée attentive Charbon activé : dans les 2 heures après l’ingestion. Bradycardie : atropine en première intention Valeur pronostique de l’hyperkaliémie Le dosage n’est pas nécessairement déterminant dans l’attitude urgente. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Les points importants Recherche des facteurs de gravité 1 = traitement curatif facteurs de mauvais pronostic 3 = traitement prophylactique Attention au calcul de la quantité de Digibind® Utilisation insuffisante des Fab dans les intoxications chroniques. Ne pas priver les sujets âgés des Fab ! Durée de surveillance : en l’absence d’insuffisance rénale pour la digoxine 36h, pour la digitoxine : 5 jours. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Bibliographie Lapostolle F, Baud FJ, Adnet F. L’accès de tous aux anticorps antidigitaliques : un défi pour la médecine d’urgence! In : Urgences 2005 Enseignements supérieurs et conférences. Ducassé JL éd. Paris : Editions scientifiques L&C ; 2005 : 83-92. Lapostolle F, Baud FJ, Borron SW, Mégarbane B. Digitalis glycosides. In : Brent J, Wallace KL, Burkart KK, Phillips SD, Donovan JW eds. Critical care toxicology Diagnosis and management of the critically poisoned patient. Philadelphie : Elsevier Mosby ; 2005 : 393-402. Hack JB, Lewin NA. Cardioactive steroids. In: Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th ed. New York: McGraw-Hill, 2006 : 971-82. Howland MA. Digoxin-specific antibody Fragments (Fab). In : Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS eds. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies 8th ed. New York : McGraw-Hill C ; 2006 : 983-8. Lapostolle F, Borron SW. Digitalis. In : Shannon MW, Borron SW, Burns MJ eds. Haddad and Winchester’s clinical management of poisoning and drug overdose 4th ed. Philadelphie : Saunders ; 2007 : 949-62. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Arnaud F,Couvreur J, Mégarbane B,Baud F, Adnet F. Assessment of digoxin antibody use in patients with elevated serum digoxin following chronic or acute exposure. Intensive Care Med. 2008 ; 34 : 1448-53 Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, Taboulet P, Guerrier G,Adnet F, Clemessy JL, Bismuth C, Baud FJ. Digoxin specific Fab fragments as single first line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med 2008 ; 36 : 3014-8 R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Comparaison des dosages de la digoxine libre (ultrafiltration) et des digoxinémies apparentes dosées sur Dimension RxL chez des patients traités par Fab. R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

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Réduction de la toxicité digitalique au Royaume Uni et aux Etats Unis R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09

Réduction de la toxicité digitalique en Allemagne R.DUCLUZEAU - N réa - mai 09