Prise en charge d’un patient au déchocage E.Nalet

Polytraumatisé = blessé grave atteint de plusieurs lésions mise en jeu du pronostic vital Traumatisé grave = une des lésions menace le pronostic vital, ou le mécanisme laisse supposer.

 Gravité des lésions: ne se + pas, se x  Risque de sous-estimation des lésions +++ Oubli de lésions = conséquences vitales ou fonctionnelles  Le temps perdu ne se rattrape pas Solutions thérapeutiques peuvent être contradictoires = choix stratégiques importants +++

Problème de santé publique Plus de 10 000 morts /an  50% sur les lieux de l’accident, < 1 h  30% entre 1 h et 5 h  20% entre 1 et 5 semaines

Concept de mort évitable 30% auraient pu être évitées par une meilleure prise en charge (Cayten Ann Surg 1991) 35% pour Miller en 1993 1/5 séries autopsiques = lésions cervicales Concept de la « Golden Hour » Baisse de la mortalité si la réanimation débute dans la première heure après le traumatisme.

 Définition des priorités Gestion du temps Collaboration multidisciplinaire  Stratégie diagnostique et thérapeutique

Critères d’admission au déchocage

Patient victime de traumatisme avec:  Blessé avec une TA instable après 1000 ml de remplissage ou pantalon antichoc et/ou amines  TC isolé ou associé avec score de Glasgow à 10  Plaie abdominale ou thoracique pénétrante  Détresse respiratoire ou ventilation assistée

Poly fractures avec notion de décélération importante (chute 3 étages ou +, AVP avec choc frontal, AVP avec impliqué décédé)  Traumatisme secondaire à une avalanche  Brûlure (face, explosion ou incendie en milieu fermé, inhalation de fumée, surface de + de 40%, nécessité d’une VVC ou AG)

Priorités et objectifs thérapeutiques

Priorités et objectifs thérapeutiques Atteinte des fonctions vitales (respiratoire, circulatoire et neurologique) Recherche des signes de gravité Évaluation initiale et réévaluations itératives Paramètres vitaux, cinétique violente, lésions anatomiques, thérapeutiques, terrain préexistant Hémorragie conséquences cérébrales et multiviscérales risque coagulopathie (origine multifactorielle) objectif TAS 120 mmHg (TC) / 90 mmHg 3 catégories de statut hémodynamique

Priorités et objectifs thérapeutiques Imagerie Radio de thorax Radio de bassin Échographie abdominale Échocardiographie TDM corps entier, injecté Radio osseuses

Priorités et objectifs thérapeutiques Hypothermie Analgésie Aspect organisationnel coopération multidisciplinaire trauma leader

Accueil hospitalier

Accueil hospitalier Phase de préparation Recueil des transmissions de l’équipe pré hospitalière Transmissions +++ Orales + écrites Circonstances de survenue, mécanisme lésionnel Etat clinique initial (neurologique) et évolution Traitements effectués, remplissage Equipement

Accueil hospitalier Mobilisations Respect de l’axe « tête-cou-tronc » Collier cervical, attelles Monitorage initial Scope, FC, SpO2, PNI ou PA 2 VVP +/- VVC Intubation, ventilation, capnographe Mesure de la température

Accueil hospitalier ECG Prélèvements biologiques HémoCue® Groupage +++, RAI NFS, bilan de coagulation Biochimie (iono, TGO, TGP, CPK, amylase, troponine) Lactates, GDS Toxiques, alcoolémie, sérologies pré-transfusionnelles

Accueil hospitalier Hypothermie 40% font des complications à 34°C, 60% à 32°C. Acidose, troubles de la crase sanguine +++ Retrait des vêtements humides Éviter de découvrir le patient Couverture chauffante, couverture de survie Réchauffer la pièce à l’avance si possible Remplissage avec réchauffeur Surveillance température ++

Accueil hospitalier Autres Statut vaccinal (SAT, VAT) Nettoyage et pansement des plaies Vérifier l’absence de lentilles, collyre, dentier Antibioprophylaxie Formalités administratives Premier contact avec la famille ou les proches

Prise en charge des détresses vitales

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire 80% = origine hémorragique abdominale, rétropéritonéale ou thoracique Ne pas sous estimer les autres hémorragies !

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire Pneumothorax suffocant Lésion neurologique centrale …

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire 2 VVP ou VVC (fémorale ++)= voie de gros calibre, PA Remplissage vasculaire: cristalloïdes, colloïdes (HEA), albumine, accélérateur/réchauffeur (transfusion) Catécholamines: adrénaline Hémostase provisoire

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire Evaluation des pertes sanguines (en ml) Côte 150 Vertèbre 250 Radius/cubitus 250 Tibia/humérus 500 à 1500 Fémur 1000 à 2500 Bassin 1000 à 5000 et + Épanchement pleural sur radio 500 ml Épanchement péritonéal en écho 250 ml

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire Plaies…à ne pas sous estimer Plaie du scalp > 10 cm 500 à 1000 ml

Prise en charge des détresses vitales Détresse circulatoire Conséquences viscérales: cœur, cerveau, foie, rein, poumon Symptomatologie: PA, pouls, état cutané, troubles psychiques Signes cliniques si 25 à 40% de pertes (1200 à 2000 ml pour 70 kg)

Prise en charge des détresses vitales Détresse ventilatoire Causes variables: obstruction des VA, lésion pariétale, pleurale ou parenchymateuse, ou atteinte de la commande centrale O2 fort débit, extraction corps étranger IOT et ventilation assistée Indications larges: défaillance respiratoire, neurologique, circulatoire analgésie et sédation

Prise en charge des détresses vitales Détresse neurologique TC + signes clinique d’engagement = TDM cérébrale non injectée pour bloc si HED Score de Glasgow +++ Ouverture des yeux (4): spontanée, à l’appel, à la douleur, nulle Réponse verbale (5): orientée, confuse, incohérente, incompréhensible, absente Motricité (6): volontaire, localisée, retrait, flexion, extension, nulle

Prise en charge des détresses vitales Détresse neurologique Lésion médullaire: à suspecter de façon systématique Contrôle des ACSOS Indication chirurgicale urgente et prioritaire possible: Laparotomie / thoracotomie / embolisation

Bilan lésionnel

Bilan lésionnel Sur le brancard Examen clinique Imagerie: diagnostic d’hémorragie ou thérapeutique urgente Radio du thorax de face Radiographie du bassin Échographie abdominale de débrouillage épanchement intra péritonéal Échocardiographie

Bilan lésionnel Bilan secondaire = patients choqués mais stabilisés après réanimation = patients stables Transport intra hospitalier TDM corps entier spiralée injectée Radiographie des membres Endoscopies (bronchiques et digestives hautes) Radiologie interventionnelle

Aspects organisationnels

Aspects organisationnels de la phase pré hospitalière à l’orientation en réanimation SAMU/SMUR-DECHOCAGE-REANIMATION  Régulation: intervention et orientation  Appel médecin régulateur / médecin réanimation: mise en alerte + possibilités d’accueil  Importance de la communication, Désignation d’un trauma leader

Aspects organisationnels En salle de déchocage  Coordination sous l’autorité d’un « chef d’équipe ou trauma leader »  Prend l’ensemble des décisions, point convergent des informations  Effectif minimum: 1 médecin, 1 IDE +/- AS + 1 médecin SMUR, 1 IDE, 1 CCA

Aspects organisationnels Disponibilité 24h/24h Coopération multidisciplinaire intra hospitalière Anesthésiste IDE SAMU Brancardier Radiologue IDE Réanimation EFS Manipulateur radio Équipe chirurgicale Pédiatre Laboratoire Médecin SAMU Médecin réanimation Plateau technique

Aspects organisationnels Disponibilité 24h/24h Coopération inter hospitalière  Nombre de victimes  Collaboration inter- SAMU  Nécessité de neurochirurgie en urgence

Traumatismes ouverts thoraco-abdominaux

Evaluation de la gravité  Procédure de prise en charge rapide (DCA,chirurgie)  Nature du traumatisme  Reconstitution du trajet anatomique  Signes cliniques (TJ, épanchement, lésion neuro…)  Détresse vitale

Patient in extrémis Arrêt cardiocirculatoire en pré hospitalier ou état hémodynamique catastrophique  A réanimer  Rôle de la régulation ++  Seul examen = radiographie thoracique  Réanimation / chirurgie de sauvetage Cause: pas toujours hémorragique, parfois ventilatoire  Autotransfusion

Patient instable Prise en charge initiale = traumatismes fermés  DCA, PA, bio, radio thorax, échographie abdominale  Priorité de la chirurgie sur la réanimation  Objectif de réanimation (PAM 45 à 55 mmHg)  Auto transfusion d’un hémothorax  Ne pas clamper le drain mais arrêt aspiration

Patient stable Bilan clinique + imagerie ++++  Exploration chirurgicale ?  Risque d’aggravation +++

Fin du déchocage Autre service Bloc opératoire Réanimation Autre centre hospitalier (CHU) Décès Transfert du patient Nettoyage … Remise en place du matériel Discussion, « débriefing »

CONCLUSION  Reconnaître et traiter les détresses vitales immédiates  Déterminer les principales priorités thérapeutiques  Équipe multidisciplinaire médicale et paramédicale  Plateau technique important (chirurgie, imagerie, labo,ETS)