Les infections communautaires graves en réanimation (DU Réa;2006) Dr I. Mohammedi Service de réanimation médicale Pavillon N, Hôpital Edouard Herriot, Lyon

Qu ’est-ce qu ’une infection? INFECTION = résultat de l ’agression de l ’organisme par un micro-organisme. Ses manifestations cliniques résultent du conflit entre virulence du germe et capacités de résistance de l ’hôte Une histoire subtile de balance entre réponse pro et anti-inflammatoire ANTI PRO

Comment définir la gravité d ’une infection ? Hôte terrain génétique, age, sexe socio-économique, hygiène, environnement Agent pathogène = agresseur virulence bactérienne mutation virale résistance bactérienne bactérie émergente Symptômes conséquences signes

Définitions actuelles

Rappel « Communautaire » vs nosocomiale microbiologie facteurs de risque  Distribution // recrutement Réa médicale Réa chirurgicale

Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

Épidémiologie Fréquent (12 cas /1000 habitants) Incidence // âge < 10% hospitalisés 2/3 ont plus de 65ans 10-15% réa Mortalité: 15% (2 à 40%) Pb de santé publique

Microbiologie Germes Hôpital Réa Pneumocoque 7-76% 10-36% Haemophilus 1-11% 0-12% Staphylocoque 0-4% 0-22% BGN 0-7% 0-32% Legionelle 0-16% 0-30% Virus 0-25% 0-26% Mycoplasme 0-29% 0-7% Chlamydiae 0-18% ?

Diagnostic clinique Fatigue, toux, râles crépitants, fièvre, dyspnée, anorexie.. Gravité: hypoTA, tachycardie, confusion, fièvre élevé, fréquence respiratoire élevée Variable avec l’âge REA

Diagnostic para clinique RP +++ (infiltrat) Grave Ep pleural important, plusieurs lobes Biologie non spécifique Grave neutropénie, hyponatrémie, hyperurémie ECBC, hémocultures, + LBA Pb de rentabilité Pas germe // clinique

Thérapeutique = médicale Oxygénothérapie, kinésithérapie Antibiothérapie IV au début, relais PO Augmentin (ou Rocéphine) + Oflocet (ou Erythrocine ) - Durée 10 à 14 jours

Évolution Amélioration clinique ~ 2 à 3 j Résolution radiologique ~ 4 semaines Récidives…(personnes âgés) Prévention : vaccination ?

Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

Épidémiologie C’est l’urgence infectieuse Rare 1 / 100 000 habitants Quelques facteurs favorisants Morbidité et mortalité

Microbiologie (adulte) Pneumocoque (cocci à Gram +) Le plus fréquent (70%) La plus « grave » 15-30% mortalité Surdité séquellaire Pb de la résistance aux ATB FF: alcoolisme, foyer ORL, splénectomie, diabète, ATCD trauma crânien Mode sporadique

Microbiologie (adulte) Méningocoque (cocci à Gram -) Fréquent chez 15-25 ans Pas FF Mode endémo-épidémique Déclaration obligatoire DDASS Sérogroupe B dans 2/3 des cas Mortalité 10% (purpura fulminans)

Prophylaxie . Rifampicine 2j (si CI spiramycine 5j) - chimioprophylaxie des sujets contact (< 10 j) . Rifampicine 2j (si CI spiramycine 5j) . Distance de proximité < 1 m - vaccination entourage immédiat (< 10 j) . immunité # 10 j, durée # 3-4 ans . A, C, Y, W135

Microbiologie (adulte) Listéria (bacille à Gram +) Âges extrêmes Porte d’entrée digestive Charcuterie laitages Modes sporadique ou petites épidémies FF: déficit immunité cellulaire (cancer, corticothérapie, transplantation…)

Microbiologie (adulte) Herpes type 1 (virus) Tout âge Modes sporadique Méningo-encéphalite: troubles comportement, convulsions, hallucinations Séquelles +++

Diagnostic Fièvre; Sd méningé; Tr conscience PL +++ GB (< 10/mm3) Proteinorachie (< 0.4g/l) Glycorachie ( 1/2 glycémie) Examen direct

Diagnostic Origine bactérienne Origine virale GB (souvent > 1000 PN/mm3+) Hyperproteniorachie (souvent > 1g/l) Hypoglycorachie (souvent < 2 mmol/l) Examen direct bactériologique Origine virale Pas d’hypoglycorachie GB (souvent lymphocytes) PCR (pas isolement)

Thérapeutique = médicale VM si besoin Si viral: Zovirax Corticoïdes (avant ATB) discutés ATB à très fortes doses (LCR) Pneumocoque = Rocéphine (14j) Méningocoque = Clamoxyl (7j) Listéria = Clamoxyl (21j) Empirique… Rocéphine + Clamoxyl ?

Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

Épidémiologie Définition = pus dans la cavité péritonéale Origine Perforation d’organe creux Contact d’un foyer infectieux intra-abdominal Cholécystite Appendicite Diverticulite

Épidémiologie (2) Pathologie modérément fréquente mais mortelle Rare en réa Terrain +++ Âge, dénutrition Immunodépression Maladies sous jacentes

Microbiologie Flore polymicrobienne +++, du patient BGN aérobies : Escherichia coli… Anaérobies Entérocoque (rôle pathogène ?)

Diagnostic Fièvre, douleur abdominale, défense Échographie; Scanner +++ Avis chirurgical

Thérapeutique médico-chirurgicale Laparotomie ATB immédiate, active sur E. coli et les anaérobies Claventin, Tazocilline Augmentin + aminoside Rocéphine + Flagyl Adapter aux prélèvements opératoires Durée courte (5-10j)

Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

Données générales Infection fréquente Réa rôle du terrain +++ ECBU Maladies sous jacentes Malformations ECBU Bactériurie > 105 ufc/ml

Données générales (2) Monomicrobien : Escherichia coli… Traitement Rocéphine Clamoxyl selon sensibilité Durée selon atteinte rénale Hydratation Bon pronostic

Les pneumopathies Les méningites Les péritonites Les infections urinaires Les dermohypodermites

Épidémiologie « Cellulites » Rare 1/100 000 habitants Touche toutes les parties du corps Gravité // profondeur

Microbiologie Varie selon topographie Cervicales : germes flore oropharyngée Périnéales : germes flore digestive Infections plurimicrobiennes, aéro-anaérobies Rôle du streptocoque A

Diagnostic Tuméfaction; érythème; douleur > lésions cutanées ++ Signes généraux +++ (fièvre, confusion, hypoTA, oligurie, polypnée) Scanner (cervico-thoracique; abdomino-pelvien) Étendue des lésions

Thérapeutique médico-chirurgicale Débridement large; interventions répétées Cervicales : Augmentin + aminoside Périnéales : Tazocilline + aminoside OHB ?

Conclusion Problèmes quotidiens ATB coût économique et écologique Référent dans l’équipe médicale