Traitements courts en infectiologie Olivier Lesens Maladies Infectieuses et Tropicales Traitements courts en infectiologie DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique »   2011-12 CHU de Clermont-Ferrand

Intérêt et objectifs des antibiothérapies courtes Réduire les coûts Réduire les effets secondaires indésirables Améliorer l’observance thérapeutique Préserver l’écologie bactérienne, éviter l’émergence des résistances

Intérêt et objectifs des antibiothérapies courtes Ne doit pas faire oublier le principal: ne pas prescrire un traitement antibiotique lorsqu’il n’est pas indiqué!

Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM), isolés d’infections invasives (bactériémies et méningites) 2002 2009 33% 23% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) 4

Evolution de l’incidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français, Réseau BMR-Raisin Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)

Evolution de la répartition des espèces de EBLSE dans les établissements de santé français, Réseau BMR-Raisin A faire Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)

Résistance de E. coli aux céphalosporines de 3ème génération Disparités importantes entre pays européens Nette augmentation en France entre 2002 et 2009 2002 2009 6,7% <1% Source: European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://www.rivm.nl/earss/ 7

Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes Episodes à enterobactéries productrices de carbapénémases signalés en France de 2004 - 2011 % d’isolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2009 <1% (Bilan au 27.09.2011) 76/104 (73%) épisodes avec un lien avec un pays étranger Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx Source : InVS, signalement des infections nosocomiales. 8

Consommations d’antibiotiques en ville, dans les pays de l’UE, 2009 * Consommation totale, avec les patients hospitalisés (Chypre, Lithuanie). ** Données de remboursement, n’incluant pas les ventes sans prescription (Espagne) Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), 2011. dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2011 (http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1111_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf). 9

Consommations d’antibiotiques dans les établissements de santé, France 2008-2009 Evolution de la consommation de fluoroquinolones, carbapénèmes et C3G en nombre de DDJ/1000 JH en 2008 et 2009 (N=736) Source : Réseau de surveillance ATB Raisin, data 2009 Disponible sur : http://www.invs.sante.fr/raisin/ > incidence > ATB-Raisin

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Traitement court des infections urinaires basses Qui? Quel antibiotique et quelle durée? Cas particuliers Enfants Femmes enceintes

Qui? Femme jeune, non enceinte, présentant une infection urinaire basse, sans fièvre ni douleur lombaire, évoluant depuis moins de trois jours, en l'absence d'antécédents uronéphrologiques ou de pathologie sous-jacente sévère MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Examens complémentaires Bandelette U pour le 1er épisode L'ECBU si échec clinique ou épisodes multiples (plus de quatre fois par an). MMI, 1991; 21 : 51 - 54

Quel antibiotique? Contexte microbiologique E coli reste en cause dans la grande majorité des cas: 60-80% (toute forme clinique confondue) 70-95% des cystites, 85-90% des pyélonéphrites autres: Staphylococcus saprophyticus: 5-10% des cystites simples Proteus sp: 5-10% Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, entérocoques…

Quel antibiotique? Contexte microbiologique Emergence des résistances de E coli de ville à l’amoxicilline 50% à l’Augmentin® 15-30% au Bactrim® 15-40% Aux quinolones de 1ère génération: 5-10% Aux fluoroquinolones: 3-5% mais en augmentation+++ Emergence des E coli de ville produisant une BLSE en Europe (S carbapénèmes) Zahar JR et al. Clin Microbiol Infect 2007;13:219-221 Résistances fréquentes

S. Saprophyticus Naturellement résistant à plusieurs antibiotiques pouvant être utilisés en routine: novobiocine fosfomycine assez souvent résistant à l’acide fusidique Reste sensible à : furanes Pénicillines, oxacilline, aminoglycosides (K, GM, TN, NET), tétracyclines triméthoprime macrolides (ERY) bien que la résistance augmente (1, 4, 15).

Résistance de E coli aux FQ Augmentation de la résistance aux FQ des E coli, y compris ceux de ville: - De bas niveau - De ht niveau

Quel antibiotique? Fosfomycine FQ dose unique Monuril®, Uridoz® 12.14 euros (1 sachet). dose unique 3g FQ dose unique Ciprofloxacine, Uniflox® 500mg 13.99 euros Ofloxacine, Monoflocet® 400 mg 10.21 euros (2 cp). Péfloxacine, Péflacine monodose® 800mg 15.44 euros (2 comprimés).

Cas particuliers: femmes enceintes Bactériurie asymptomatique, cystite À dépister après chaque Cs prénatale (BU) Amox si S ou C3G orales; durée 3 jours

Cas particuliers: enfants Traitement des cystites aiguës (petite fille à partir de 3 ans) Cotrimoxazole (contre-indiqué avant l’âge d’1 mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j et triméthoprime : 6 mg/kg/j en 2 prises par jour, ou céfixime (oroken®) 8 mg/kg/j (à partir de 3 ans) en 2 prises par jour, notamment en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au cotrimoxazole. Durée de traitement: 3 à 5 jours Recommandations Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007

Clin Ther. 2008 Oct;30(10):1859-68. Traitement court: 7-14j Traitement long: >14j

Aucune différence pour: Clinical success (odds ratio [OR], 1.27; 95% CI, 0.59–2.70), Bacteriologic efficacy (OR, 0.80; 95% CI, 0.13–4.95) Relapse (OR, 0.65; 95% CI, 0.08–5.39). Adverse events (OR, 0.64; 95% CI, 0.33–1.25), Withdrawals due to adverse events (OR,0.65; 95% CI, 0.28–1.55) Recurrences (OR, 1.39; 95% CI, 0.63–3.06).

Levofloxacine 750 mg 5j vs cipro 10 jours ( Howard A et al. A trial of levofloxacin 750 mg once daily for 5 days versus ciprofloxacin 400 mg and/or 500 mg twice daily for 10 days in the treatment of acute pyelonephritis. Current Medical Research and Opinion 2007, Vol. 23, No. 11, Pages 2637-2645 Levofloxacine 750 mg 5j vs cipro 10 jours Patients: levofloxacin= 94, ciprofloxacin= 98 2,1% de résistance aux FQ Pas de différence entre les groupes (éradication du germe, guérison)

Infections urinaires hautes Durée de ttt: 7 jours, formes simples, FQ Sinon 10-14 jours 21j, formes compliquées (uropathie, prostatite) Pfs plus: lithiase inextirpable, greffon

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Infections pulmonaires communautaires Une des premières causes de mortalité dans le monde Causes Pneumocoque +++ (hospitalisation, mortalité) R amox: S:0,5, I:1-2, R: >2 mg/l Amox I+R: A=28%, E=37% AmoxR: A=1%, E3% Pas d’échec en cas de traitement par amox à dose correcte même avec des CMI à 2 (au-delà: quinolone anti-pneumococcique ou C3G ou fortes doses d’amox)

Infections pulmonaires communautaires Autres causes HI Germes atypiques: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, legionella pneumophilia. Inconnue: 40 à 60% des cas

Pneumonies communautaires Problématique Pneumonies communautaires Hospitalisation 20% Traitement ambulatoire 80% Mortalité très faible C’est le pneumocoque le + fréquent C’est le pneumocoque qui tue Prendre en compte la comorbidité Mono ou bi-thérapie? Quelle association?

Pas de différence entre les deux groupes (efficacité, tolérance) Meilleurs résultats (fièvre, expectoration) à J3

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007) 15 études randomisées ttt court (≤7jours ou > 7j) Publications entre 1990 et 2004 2796 patients, âge moyen de 40 à 64 ans Sévérité faible à modérée 4 études: patients hospitalisés, 6 études: ambulatoires et hospitalisés, 2 ambulatoires

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007)

Echec clinique

Mortalité Mortalité = 0

Méta-analyse (LI JZ et al. AJM 2007): conclusion Les adultes avec une infection pulmonaire peu sévère (ne nécessitant pas une hospitalisation) peuvent être traités ≤ 7 jours Résultats valables avec macrolides, FQ, Béta-lactamines, kétolides Moins d’ESI (tendance)

Autres arguments pour un ttt court Chez l’enfant: une ttt de 3j est équivalent à un ttt de 5j pour les pneumonies peu sévères (lancet 2002  amox; BMJ 2004  amox) En réanimation un traitement de 8 jours est aussi efficace qu’un traitement de 15 j dans les pneumonies nosocomiales ventilées (JAMA 2003) Les bactéries sont éradiquées du tractus respiratoire dans 88% des cas au bout de 3 jours

Proposition thérapeutique pour l’adulte Pas de comorbidité Amoxicilline 3g/j 5 jours Azithromycine 500mg 5-7j Comorbidité Augmentin 3g/j pdt 5j Si BPCO: prélèvement si possible, antibiothérapie plus prolongée (10 jours?)

Azithromycine 1986 Stabilité, effet postantibiotique important Stt: accumulation cellulaire très élevée  tx tissulaires 100x >concentration sérique Forte rétention tissulaire, t 1/2 50-90 h Effet post AB+++ Cures courtes (3-5 j), 1x/j voire monodose Meilleure activité sur: H influenzae, Moraxella catarrhalis, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Chlamydiae Peu d’interaction sauf avec anti-acides

Indications Ttt court des angines Exacerbation de BC Tx R strepto bêtahémolytique du groupe A: 15-30% Si allergie: azithromycine 500 mg/j (A), 20mg/kg (E) en une prise pdt 3 j Exacerbation de BC 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j Ttt minute des infections à C trachomatis Azithromycine Zithromax® monodose 1g dose unique Ttt préventif des infection à MAC (SIDA) Azadose® 1g/semaine

Diarrhée infectieuse En 1ère intention pour Campylobacter jejuni: 0,5g J1 puis 250mg/j pdt 4j Traitement empirique des diarrhées fébriles (T°c≥38°5) ± synd dysentérique (ou FQ) pdt 5j Formes sévères de diarrhées cholériformes non fébriles (ou FQ) pdt 1-3 j Alternative aux FQ pour diarrhées à Salmonella, Shigella: 3j

Diarrhée infectieuse bactérienne AB Durée (jours) Salmonella, shigella FQ 3 à 5 Campylobacter jejuni azithromycine 5 Yersinia enterolytica 10 Clostridium difficile Métronidazol 10-14

Maladie des griffes du chat 0,5 g J1 puis 250 mg/j pdt 4j (A) 10 mg/kg J1 puis 5 mg/kg pdt 4j (E) Alternative: doxycycline

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Angines Intérêt du traitement pour les angines à strepto A Diminution de la durée des symptômes Diminution des cas secondaires Diminution du RAA

Angines Le traitement court est recommandé Si allergie: Macrolides : Amoxicilline: 6 jours céfuroxime-axétil (Zinnat®): 4 jours, 500 mg/jour en 2 prises cefpodoxime-proxétil Orélox®: 5 jours, céfotiam-hexétil (Taketiam®): 5 jours. Si allergie: Macrolides : azithromycine : 3 jours, clarithromycine : 5 jours, josamycine : 5 jours,

Critères de traitement des sinusites Sinusite maxillaire aiguë purulente antibiothérapie si Critères pour le diagnostic de sinusite aiguë maxillaire purulente (dia suivante) échec d’un traitement symptomatique initial ou en cas de complications association à une infection dentaire manifeste homolatérale de l’arc dentaire supérieur L'antibiothérapie est indiquée sans réserve en cas de sinusite purulente frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale.

Critères de traitement des sinusites Deux des trois critères majeurs suivants sont en faveur d’une surinfection bactérienne 1- Persistance douleurs sinusiennes infra-orbitaires malgré un traitement symptomatique pendant 48 heures ; 2- le type de la douleur : unilatérale augmentation quand la tête est penchée en avant, pulsatile, acmé en fin d’après-midi et la nuit ; 3- l’augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrhée. critères mineurs fièvre > 3 jours obstruction nasale, éternuements, gêne pharyngée, toux >10 jours.

Sinusites de l’adulte amoxicilline-acide clavulanique: 7-10jours céfuroxime-axétil, céfotiam-hexétil cefpodoximeproxétil : 5 jours la télithromycine (si allergie aux bétalactamines notamment): 5 jours Pristinamycine: 4 jours

Sinusites chez l’enfant Traitement antibiotique indiqué si: formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente ou frontale formes subaiguës chez les enfants avec facteurs de risque tels que : asthme, cardiopathie, drépanocytose. Pour les enfants sans facteurs de risque, le bénéfice controversé et deux attitudes sont licites: soit une surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation à 3-4 jours, soit la prescription d’antibiotiques d’emblée.

Sinusites chez l’enfant (sauf ethmoïdite) Antibiotiques recommandés amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline en 3 prises) cefpodoxime-proxétil (8 mg/kg/j en 2 prises). La pristinamycine est recommandée à partir de 6 ans (50 mg/kg/jour en 2 prises), notamment si contre-indication aux bêta-lactamines. Durée du traitement 7 jours

Otites OMA purulente Chez l’enfant de moins de 2 ans, l’antibiothérapie d’emblée est recommandée (Accord professionnel). Chez l’enfant >2 ans peu symptomatique: abstention symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie intense): antibiothérapie

Otites amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j d’amoxicilline) ou cefpodoxime-proxétil ou le céfuroxime-axétil. ceftriaxone en injection IM doit rester exceptionnel syndrome otite-conjonctivite orientant vers H.influenzae: cefpodoxime proxétil En cas de contre-indication aux bêta-lactamines : enfant de moins de 6 ans : association érythromycine-sulfafurazole ; risque important d’échec bactériologique enfant de plus de 6 ans : pristinamycine. durée de l’antibiothérapie 8 jours chez l’enfant de moins de 2 ans, de 5 jours après 2 ans

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Résistances Gonocoque Chlamydia trachomatis Pénicilline G et cycline : 20% FQ>10% Chlamydia trachomatis Associés dans 15 à 40% des cas

traitement Gono: ceftriaxone: 250mg IM en une injection Chlamydia trachomatis Azithromycine, 1g dose unique Plutôt que doxy 200mg/j 7 j