Service de Néphrologie et Réanimation Médicale Méningites DU d’antibiothérapie Alexandre Lautrette Service de Néphrologie et Réanimation Médicale Clermont-Ferrand

Plan épidémiologie clinique/biologie/imagerie ATB/ corticoïde indications réa/PL et imagerie contrôle

Epidémiologie Incidence générale en France : 2,23/100000 habitants, soit 1400 cas/an. Pneumocoque : 59% Meningocoque : 25% Strepto. Agalactiae : 11% Listeria : 4% Haemophilus : 4% Mortalité 20% Séquelles : 30%

Epidémiologie Streptocoque B Méningocoque 1 à 3 mois Pneumocoque E Coli 3 mois à 50 ans > 50 ans Listéria monocytogenes Haemophilus influenzae

Facteurs favorisants Listeria: anti-TNF, immunodépression Auburtin, AJRCCM, 02 Listeria: anti-TNF, immunodépression

Plan épidémiologie clinique/biologie/imagerie ATB/ corticoïde indications réa/PL et imagerie contrôle

Clinique fièvre ou raideur nuque + céphalée ou tr conscience fièvre + purpura fièvre + signe neuro (localisation ou convulsion)

Biologie hémoculture LCR : GB > 7/mm3 Protide > 0,5g/L Méningite bactérienne peu probable : Lactate LCR < 3 mmol/L PCT sg < 0,5 ng/L

Imagerie TDM en urgence si : signe neuro de localisation Glasgow ≤ 11 crise d’épilepsie immunodépression (ds les 24h) Proulx, QJM, 05

TDM = perte de temps =  mortalité Proulx, QJM, 05 Aubertin, CCM 06

Hémoculture PL ATB Ordre des séquences (sans purpura) BUT: ATB dans l’heure d’admission au SAU (délai maximal toléré < 3h)

Ordre des séquences (sans purpura) Hémoculture ATB TDM PL

Ordre des séquences Purpura C3G réanimation

Plan épidémiologie clinique/biologie/imagerie ATB/ corticoïde indications réa/PL et imagerie contrôle

Antibiothérapie ATB bonne pénétration dans le LCR: Pénicilline G - Rifampicine Amoxicilline - Bactrim C3G, cefta - Fluoroquinolone Pénéme - Linezolid glycopeptide - Daptomycine fosfomycine

Antibiothérapie Méningite purulente Liq clair C3G + aciclovir C3G >50ans/immunodé: Amox + genta < 50ans: -

Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: ATB avant PL si: purpura prise en charge hospitalière après > 1h30 tr majeur de l’hémostase instabilité hémodynamique risque élevé d’engagement (TDM en urgence)

Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: Examen direct positif Antibiotique Dosage Suspicion de pneumocoque (cocci gram +) Céfotaxime ou Ceftriaxone 300 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec dose de charge 50 mg/kg sur 1h 100 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de méningocoque (cocci gram -) 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE avec 75 mg/kg/j IV en 1 ou 2 inj° Suspicion de listériose (bacille gram +) Amoxicilline + Gentamicine 200 mg/kg/j IV, en 4 inj° ou PSE 3 à 5 mg/kg IV en 1 inj° Suspicion de H.influenzae (bacille gram -) Suspicion d’E.Coli

Antibiothérapie En cas d’allergie: pneumocoque: Vancomycine + Fosfomycine +/- Rifampicine méningocoque: Lévofloxacine ou Rifampicine listériose: Triméthropime-sulfaméthoxazole E. Coli ou d’Haemophilus: Lévofloxacine

Durée Antibiothérapie Conf consensus SPILF 2008: Bacterie,sensibilité Antibiotique Dose/jour Durée Pneumocoque CMI amoxicilline<0,1mg/l De préférence, amoxixilline ou Céfotaxime / Ceftriaxone 200mg/kg/jr 200 / 75mg/kg/j 10 à 14 j CMI amoxicilline>0,1mg/l Céfotaxime Ceftriaxone 300mg//kg/jr 100mg/kg/j Méningocoque Amoxicilline Ou maintien C3G 200mg/kg/j 75mg/kg/j 4 à 7 j Meningocoque ou Ceftriaxone (pas déconta pharyngé) Listeria + gentamicine les 7 premiers j 5 mg/kg/j 21 j Streptocoque B 14 à 21j E Coli Céfotaxime ou Ceftriaxone + gentamicine les 2 premiers j Chez le nourrisson<3mois 200 ou 75mg/kg/j 5mg/kg/j H influenzae 200 ou 75 mg/kg/j 7 j

Corticoïde ? Déxaméthasone: 10mg/6h pdt 4j DeGans NEJM02

Corticoïde ? Scarborough, NEJM, 07 Mais, 90% HIV….

Corticoïde ? Nguyen, NEJM, 07

Corticoïde ? Cochrane 2010

Corticoïde ? Conf consensus SPILF 2008: Dexaméthasone: 10mg/6h pdt 4j av ou concomitant à la 1ére dose d’ATB méningite pneumo ou méningo (adulte) méningite pneumo ou haemo (enfant) Pas recommandé si immunodépression ou ATB préalable

Plan épidémiologie clinique/biologie/imagerie ATB/ corticoïde indications réa/PL et imagerie contrôle

Indication de réa Conf consensus SPILF 2008: Purpura extensif Glasgow ≤ 8 Signes neuro focaux Signes de souffrance du tronc cérébral État de mal convulsif Instabilité hémodynamique

Indication d’imagerie Conf consensus SPILF 2008: IRM > TDM iv survenue signes neuro (convulsion,…) persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM) augmentation PC chez enfant <2ans méningite autre que pneumo ou méningo méningite pneumo si sérotype du vaccin

Indication de PL de contrôle Conf consensus SPILF 2008: Pneumocoque avec CMI > 0,5mg/L persistance fièvre, tr conscience, céphalée après 72h (après TDM)

Prise en charge Conf consensus SPILF 2008: recherche porte d’entrée (ORL) recherche de fac favorisant (HIV, diabète, cancer, hémopathie) suivi neuro et auditif en sortie hôpital, 1 mois, et 1an (pour enfant) antibioprophylaxie des proches si méningo

Conclusion - Urgence ATB (C3G +/- acyclovir) - Si TDM (convulsion): ATB avant PL - Dexa: très discuté; si oui: avec 1ére dose ATB - Vanco : pour l’instant NON