LES VERTIGES PERIPHERIQUES Dr Christine HOLER-HOUDOUX Dr Catherine CALAIS Pr Philippe BORDURE

DEFINITION Illusion de mouvement ou trouble de préhension de l’environnement spatial En rapport avec dysfonctionnement Labyrinthe postérieur +++ Nerf vestibulaire

Détermine le contexte d’apparition L’INTERROGATOIRE ORIENTE DANS 40 % DES CAS LE DIAGNOSTIC Détermine le contexte d’apparition Évocateur d’une pathologie (cas le + facile) Non évocateur

Le vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB) Représente 1/3 des motifs de vertiges Il mérite à lui seul une communication qui sera traitée ultérieurement

Contexte évocateur TRAUMATISME CRANIEN FRACTURE DU ROCHER COMMOTION LABYRINTHIQUE FISTULE PERILYMPHATIQUE

Contexte évocateur Traumatisme crânien Fracture du rocher

FRACTURE DU ROCHER FRACTURE DU ROCHER TRANSLABYRINTHIQUE DEFICIT VESTIBULAIRE AIGU TOTAL GRAND VERTIGE ROTATOIRE DE X JOURS VOMISSEMENTS SURDITE TOTALE( COPHOSE ) NYSTAGMUS SPONTANE BATTANT DU COTE SAIN AREFLEXIE AU CALORIQUE ASYMETRIE DES REPONSES AU FAUTEUIL ROTATOIRE

FRACTURE DU ROCHER COMPENSATION VESTIBULAIRE PROGRESSIVE EN 6 A 8 SEMAINES (SI LESION PUREMENT PERIPHERIQUE) DISPARITION DU NYSTAGMUS SPONTANE PAS DE RECUPERATION AUDITIVE REEDUCATION VESTIBULAIRE +++

COMMOTION LABYRINTHIQUE MANIFESTAION LA + FREQUENTE DES VERTIGES POST TC VERTIGE VIOLENT S’ESTOMPANT RAPIDEMENT DESEQUILIBRE AVEC SOUVENT ATTEINTE AUDITIVE sur les aigus ( + OU – ACOUPHENES) PAS DE NYSTAGMUS SPONTANE MAIS REVELE AU HST

COMMOTION LABYRINTHIQUE HYPOREFLECTIVITE AU CALORIQUE ASYMETRIE DES REPONSES SUR FAUTEUIL ROTATOIRE DANS LA PLUPART DES CAS VERTIGE REGRESSIF ASSOCIATION POSSIBLE A UN VPPB

FISTULE PERILYMPHATIQUE EXPRIMEE PAR VERTIGES PAROXYSTIQUES SOUVENT A DECLENCHEMENT POSITIONNEL OU AU MOUCHAGE SURDITE FLUCTUANTE( perception transmission ou mixte) TRES EVOCATRICE RECHERCHE DU SIGNE DE LA FISTULE (nystagmus après hyperpression dans le conduit auditif externe) INCONSTANTE EXAMENS VESTIBULAIRES Hypovalence ou areflexie evocatrices IMAGERIE DECEVANTE

FISTULE PERILYMPHATIQUE PAS DE TRAITEMENT CHIRURGICAL EN URGENCE MAIS A DISCUTER : -si au bout de 2 ou 4 SEMAINES persistance de vertiges invalidants ou dégradation auditive EXPLORATION DES FENETRES ET DU PROMONTOIRE MISE EN EVIDENCE DE LA BETA2TRANSFERRINE COLMATAGE

Fistule périlymphatique Cas clinique Fistule périlymphatique

Histoire clinique Surdité gauche apparue après un traumatisme crânien en octobre 1999 Aggravation progressive de la surdité depuis novembre 2000 Acouphènes gauches intermittents depuis novembre 2000

Histoire clinique Vertiges positionnels apparus en Janvier 2000 améliorés transitoirement par une rééducation vestibulaire Récidive en Mars 2000 Apparition de vertiges déclenchés par la toux et le mouchage

Examen vestibulaire clinique Examen normal Examen neurologique normal

Audiométrie tonale

Audiométrie vocale

Vidéonystagmographie OD 44° OD 30° OG 30° OG 44°

Vidéo nystagmographie Déficit : 27 % (droite)

Potentiels évoqués auditifs Résultats normaux : absence de signe d’atteinte rétro-cochléaire

Potentiels évoqués vestibulaires myogènes Potentiels sacculo-colliques Absence de réponse à Gauche en stimulation électrique et acoustique Stim OG Stim OD

Examen tomodensitométrique labyrinthique Image anormale de la platine de l’étrier =>EXPLORATION CHIRURGICALE

Conclusion Diagnostic : Fistule périlymphatique post- traumatique gauche Traitement : Exploration chirurgicale - Fracture de la platine de l’étrier - Stapédectomie Résultats : Rémission des vertiges Amélioration de la surdité

FISTULES PERILYMPHATIQUES Fistules périlymphatiques Diagnostic: vertige et/ou surdité dans un contexte traumatique Traitement médical pendant 8-10 jours Repos Protocole surdité brusque Traitement chirurgical Fenêtre ovale Colmatage avec tissu conjonctif Piston interposition Fenêtre ronde: colmatage avec tissu conjonctif Rééducation vestibulaire

Contexte évocateur Traumatisme de l’oreille Traumatisme direct Blast Barotraumatisme

TRAUMATISME DIRECT DE L’OREILLE ACCIDENT DE   COTON-TIGE  la plupart du temps( luxation de l’étrier) CIRCONSTANCES EVOCATRICES+++ TABLEAU CLINIQUE DE FISTULE PERILYMPHATIQUE

Traumatisme par blast traumatisme par effet de souffle Association de lésions de l’oreille moyenne et interne par le biais des fenêtres Surdité et vertiges aigus Attention en cas de surdité fluctuante craindre une fistule

Vertiges et plongée Barotraumatismes A la descente Ouverture passive Dépression relative dans l’oreille moyenne Nécessité d’une ouverture active de la trompe d’Eustache Si la dépression n’est pas corrigée: barotraumatisme Ouverture passive Ouverture active

Vertiges et plongée Barotraumatismes Oreille moyenne : Otites barotraumatiques Stade 1: hyperhémie du manche Stade 2: membrane tympanique inflammatoire et rétractée avec épanchement séreux Stade 3: myringite hémorragique et épanchement séreux Stade 4: hémotympan Stade 5: rupture de la membrane tympanique

Vertiges et plongée Barotraumatismes Oreille interne hémorragie, rupture membranaire fistules périlymphatiques Localisation: fenêtre ronde ou fenêtre ovale Mécanismes: surpression externe ( mauvais équilibrage entre OM et milieu ambiant ), surpression moyenne (par valsalva brutal avec trompe d’Eustache perméable)ou surpression interne (par le LCR en cas de trompe bloquée /effort à glotte fermée) Les vertiges apparaissent pendant la plongée ou à la remontée, parfois à distance de la plongée

Vertiges et plongée Barotraumatisme Fistules périlymphatiques Fenêtre ronde

Vertiges et plongée Barotraumatismes Fistules périlymphatiques Seules l’exploration chirurgicale et exceptionnellement l’imagerie permettent de confirmer le diagnostic Pneumolabyrinthe radiologique

Vertiges et plongée Vertige alternobarique de Lundgreen Il est du à une asymétrie pressionnelle entre les deux oreilles moyennes, secondaire à une dysperméabilité tubaire Le plus souvent à la montée Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau Pas de Valsalva à la montée !!

Vertiges et plongée Vertige calorique Il est du à une asymétrie de stimulation calorique entre les deux oreilles Favorisé par un bouchon de cérumen, des exostoses Parfois après rupture de la membrane tympanique secondaire à un barotraumatisme Le vertige dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de l’eau

Vertiges et plongée Cinétoses et autres conflits sensoriels Mal de mer en surface Mal de mer sous-marin Houle et grandes algues (laminaires) Effet de la houle différent sur les algues et sur le plongeur Gain du VOR multiplié par deux Obscurité Apesanteur Eblouissement à la remontée en regardant la surface de l’eau, tête en extension

Vertiges et plongée Aéroembolisme ou accidents de décompression Lors de la montée Gazéification de l’azote dissoute Plongée en scaphandre++ Parfois aussi en apnée

Vertiges et plongée Aéroembolisme ou accidents de décompression Vertiges présents pour 20 à 30% des accidents de décompression Vertige aigu accompagné de nausées, vomissements, et nystagmus Signes neurologiques associés,signes cutanés Les vertiges surviennent pendant les 30 à 60 minutes qui suivent la sortie de l’eau (50% des cas), dans les 6 premières heures (90% des cas) Traitement: O2 à 100%, remplissage et aspirine, caisson de recompression

OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES RETENTISSEMENT SUR LE LABYRINTHE PAR DYSFONCTIONNEMENT TUBAIRE PAR PROPAGATION DE L’ INFLAMMATION DE L’OREILLE MOYENNE VERS l’OREILLE INTERNE( labyrinthite ) PAR LA REGION DES FENÊTRES( FR OU LIGAMENT ANNULAIRE DE LA FO) PAR ANOMALIE OSSEUSE CONGENITALE OU TRAUMATIQUE PAR EROSION OSSEUSE(CHOLESTEATOME)

Maladies de l’oreille moyenne Otites moyennes chroniques (cholestéatome) Cholestéatome avec fistule du canal semi-circulaire latéral

OTITE CHRONIQUE ET VERTIGES EXAMEN OTOSCOPIQUE+++ RECHERCHE SIGNE DE LA FISTULE TDM OREILLE MOYENNE ET INTERNE

Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Otospongiose Malformations de l’oreille interne Ototoxicité Zona otitique Surdités brusques Maladies auto-immunes

Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Otospongiose

Otospongiose Surdité de transmission à tympan normal Otospongiose : héréditaire mode autosomique dominant

Vertiges et otospongiose Surdité au 1er plan Déséquilibre le +souvent Vertiges paroxystiques meniériformes +rares APRES STAPEDECTOMIE Dans les quelques jours suivants sont fréquents Si persistance au delà des 10j post-opératoire craindre fistule ou piston trop long =>REPRISE CHIRURGICALE

Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Malformations de l’oreille interne

MALFORMATIONS CONGENITALES DYSPLASIE DE MONDINI(cochlée de petite taille/anomalie des canaux et nerf immature)Surdité progressive,instabilité révélée au cours d’un traumatisme SYNDROME DE LARGE ACQUEDUC VESTIBULAIRE Surdité progressive,instabilité avec autres malformations de l’oreille interne MALFORMATION DE SCHEIBE(cochlée et saccule) surdité et vertiges dans 10% des cas + troubles de pigmentation + hyperplasie racine du nez SYNDROME DE USHER surdité bilatérale sévère+rétinite pigmentaire+ très souvent ataxie

Contexte évocateur Maladies de l’oreille interne Atteintes toxiques de l’oreille Aminosides par voie générale Troubles de l’équilibre par atteinte des 2 VESTIBULES Oscillopsies déséquilibre permanent Hypovalence ou aréflexie calorique bilatérale Rôle majeur de la rééducation vestibulaire(entrées visuelles et proprioceptives) ATTENTION AUX TRAITEMENTS AURICULAIRES LOCAUX

contexte évocateur ZONA OTITIQUE Otalgies + Paralysie Faciale sont trés évocatrices Quand le tableau est complet(zona otitique de SICARD) il associe: Vertiges d’intensité variable Atteinte auditive (surdité de perception ) Paralysie faciale Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt Territoire sensitif du VII(quelques jours après les douleurs)

contexte évocateur ZONA OTITIQUE Éruption phlycténulaire de la zone de Ramsay-Hunt Territoire sensitif du VII(quelques jours après les douleurs)

contexte évocateur SURDITE BRUSQUE Traitement : corticothérapie SURDITE BRUTALE SANS CAUSE EVIDENTE (virale vasculaire ,auto-immune? ) L’ATTEINTE VESTIBULAIRE PEUT S’Y ASSOCIER ELLE EST UN ELEMENT DE MAUVAIS PRONOSTIC DE RECUPERATION PEUT ETRE LA REVELATION BRUTALE D’UNE MALADIE DE MENIERE OU D’UN NEURINOME Traitement : corticothérapie

Contexte évocateur PATHOLOGIE AUTO-IMMUNE Syndrome de COGAN Kératite interstitielle Surdité brusque Instabilité ou vertiges

Vertiges sans contexte évocateur MALADIE DE MENIERE Affection de l’oreille interne regroupant une Triade symptomatique Vertige Acouphène Surdité Mode évolutif paroxystique capricieux imprévisible Substratum anatomique HYDROPS (sac endolymphatique)

Vertiges sans contexte évocateur MALADIE DE MENIERE Origine de l’HYDROPS Les études cliniques et expérimentales orientent vers 3 Hypothèses principales: Dysfonctionnement du sac endolymphatique Perturbations hormonales liées au stress(ADH prolactine) Processus dysimmunitaire

Vertiges sans contexte évocateur Maladie de Menière Epidémiologie 10% des vertiges sans contexte étiologique patent Adultes 30% des cas bilatérale Clinique dépend de la phase de la maladie Examen paraclinique VNG PEA Evolution Formes cliniques: enfant, Tumarkin,Lermoyez dissociées, vertiges itératifs,delayed vertigo

Vertiges sans contexte évocateur Maladie de Menière Diagnostic différentiel Neurinome du VIII (PEA) Fistule périlymphatique(contexte traumatique) Otospongiose (surdité de transmission) Surdité automimmune surtout dans les formes bilatérales

Vertiges sans contexte évocateur Maladie de Menière Traitement Médical De la Crise(repos,acetyl- leucine injectable,glycérol) De Fond(réduction de l’hydrops )betahistine ,diurétiques,trimetazidine Place de la rééducation vestibulaire(pré-crise ou instabilté intercritique) Chirurgie et autres traitements

Traitement de la maladie de ménière Meniett

Traitement de la maladie Ménière Chirurgie du sac endolymhatique

Traitement de la maladie de Ménière Labyrinthectomie chimique Instillations de Gentamycine pour induire une destruction vestibulaire par ototoxicité locale

Traitement de la maladie de Ménière Labyrinthectomie chimique

Traitement de la maladie de Ménière Neurectomie ou neurotomie vestibulaire Section intracrânienne du nerf vestibulaire Soit dans le conduit audtif interne (abord suspétreux ou abord translabyrinthique) Soit dans l’angle ponto-cérébelleux ( abord rétrosigmoïde)

Chirurgie des vertiges traitements chirurgicaux de la maladie de Menière (tableau) Technique chirurgicale Conservation de l’audition Conservation de la fonction vestibulaire Labyrinthectomie chimique oui non Labyrinthectomie chirurgicale Cochléo-sacculotomie et sacculotomie non (le plus souvent) ? Platino-décompressive Neurotomie par voie translabyrinthique ou transvestibulaire Neurotomie par voie rétro-sigmoide ou sus-pétreuse oui (pas toujours) Chirurgie du sac endolymphatique

Vertiges sans contexte évocateur NEURONITE VESTIBULAIRE( ou névrite ) Définition Perte soudaine complète et unilatérale de la fonction vestibulaire Epidémiologie virale saisonnière,infection des VAS quelques jours ou semaines auparavant vasculaire 2eme cause de consultation après le VPPB

Vertiges sans contexte évocateur Neuronite vestibulaire Clinique Grand vertige rotatoire isolé de survenue brutale avec Vomissements Nystagmus destructif et deviations segmentaires controlatérales Recherche de signe déficitaire neurologiques Examen paraclinique calorique +++ Evolution progressive vers la compensation À distance restitution ad integrum ou areflexie persistante Formes cliniques(syndrome de Lindsay-Hemenway,zona )

Vertiges sans contexte évocateur Neuronite vestibulaire Diagnostic différentiel Neurinome du VIII Atteintes centrales AVC du tronc ou du cervelet Vigilance dans les 8 1ers jours(céphalées, signes neurologiques) SEP

Vertiges sans contexte évocateur Neuronite vestibulaire Traitement Médical antivertigineux mais pas sédatifs Antinauséeux Place de la rééducation vestibulaire++++

Vertiges sans contexte évocateur Neurinome du VIII Il faut toujours y penser devant des vertiges Spontanément régressifs Avec ou sans signes auditifs

Vertiges sans contexte évocateur Traitement du neurinome du VIII Chirurgie Radiotherapie multifaisceaux

Vertiges sans contexte évocateur VERTIGES RECURRENTS Definition Vertige survenant par crises isolé de plusieurs minutes ou heures Etiologie inconnue Parfois l’évolution permet de mettre une étiquette diagnostique

Cas Clinique n°1 Mr André P... 48 ans

Histoire clinique 1/2 Depuis Janvier 2001, crises de vertiges : Apparition brutale et spontanée de vertige de type rotatoire, durant 1 heure, imposant la station assise, avec vomissements Crises suivies d’instabilité à la marche pendant 4 heures Rythme des crises : 2 à 3 fois par mois Entre les crises, léger tangage positionnel

Histoire clinique 2/2 En 1998, Acouphènes bilatéraux intermittents pendant un an Rémission des acouphènes droits en Juillet 1999 Aggravation des acouphènes gauches depuis Juin 1999 ainsi que lors des crises de vertige En Juillet 1999, apparition progressive d’une surdité gauche fluctuante et majorée lors des crises de vertiges, d’une hyperacousie douloureuse gauche et d’une plénitude auriculaire gauche

Examen vestibulaire clinique Sous Vidéonystagmoscopie : Absence de nystagmus spontané sans et avec fixation Test de Romberg : normal Test des index : normal Test de piétinement aveugle de Fukuda : normal Test de marche aveugle : normal Examen neurologique : normal par ailleurs

Audiométrie tonale 1999 2000 2001

Audiométrie vocale 1999 2000 2001 Oreille droite Oreille gauche

Vidéonystagmographie Epreuves caloriques vestibulaires

Potentiels évoqués auditifs

Conclusion Diagnostic : maladie de MENIERE Gauche Traitement : médical séquentiel de l’hydrops labyrinthique entraînant une rémission des vertiges Informer le patient d’une possibilité de traitement chirurgical en cas d’échec du traitement médical

Cas clinique n°2 Mr Daniel M...73 ans

Histoire clinique En Décembre 2001, grande crise de vertige d’apparition brutale, spontanée, de type rotatoire intense, imposant un alitement pendant 8 jours, avec vomissements Crise suivie de troubles de l’équilibre importants, permanents, pendant 3 mois, entravant ses activités Absence d’acouphènes Absence d’aggravation de la surdité : Traumatisme sonore par tirs pendant 20 ans

Examen vestibulaire clinique SousVidéonystagmographie : Nystagmus spontané horizonto-rotatoire droit degré 1, de faible fréquence et amplitude, aboli par la fixation Test de Romberg dévié à gauche Test des index déviés à gauche de 30° Test de piétinement aveugle de Fukuda dévié à gauche de 45° Test de marche aveugle déviée à gauche de 45° Examen neurologique normal par ailleurs Au total : syndrome vestibulaire complet et harmonieux de type périphérique

Audiométrie tonale

Audiométrie vocale %

Vidéo nystagmographie

Potentiels évoqués auditifs Résultats normaux : absence de signe d’atteinte rétro cochléaire

Conclusion Diagnostic : Neuronite vestibulaire Gauche Traitement : Rééducation vestibulaire et travail du contrôle postural des afférences visuelles et proprioceptives Pas de traitement médical pouvant entraver les mécanismes de compensation centrale Résultats: au 6ème mois, légère instabilité à la marche intermittente peu gênante

Cas clinique N°5 Mr Jean F...67 ans

Histoire clinique 1ère crise de vertige en Mars 2000, d’apparition brutale, spontanée, de type rotatoire intense, durant 4 jours, imposant un alitement, avec vomissements suivie d’une instabilité à la marche pendant 8 jours 2ème crise de vertige en Mars 2001, de même type, suivie d’une instabilité à la marche pendant 3 semaines Léger tangage dans la foule en Juillet 2001 Acouphènes gauches depuis 1990 à type de bourdonnements permanents, non majorés lors des crises de vertige Absence d’hypoacousie

Examen vestibulaire clinique Sous Vidéonystagmographie : nystagmus horizontal droit de degré 1, aboli par la fixation Test de romberg : déviation gauche Test des index : déviation gauche de 30° Test de piétinement aveugle de Fukuda : déviation gauche de 30 à 40° Test de marche aveugle : instabilité et déviation gauche de 45° Examen neurologique normal par ailleurs

Audiométrie tonale

Audiométrie vocale %

Vidéonystagmographie

Potentiels évoqués auditifs Signes d’atteinte rétro-cochléaire gauche Temps de latence ondes V : 6,96 ms 5,88 ms

IRM avec Gadolinium Neurinome du VIII gauche essentiellement extra-canalaire de diamètre de 19 mm sur une longueur de 19 mm avec un discret effet de masse sur le tronc cérébral

CONCLUSION Les vertiges périphériques sont d’étiologies variées et imposent des traitements différents mais pour la plupart ont permis à la réhabilitation vestibulaire de gagner ses lettres de noblesse. Certes le VPPB est le plus gratifiant pour les thérapeutes mais gageons que l’évolution des techniques et des protocoles de rééducation permettra d’apporter à nos patients encore davantage.