Généralités – Dépistage et diagnostic Pr Jean FAIVRE Service d’Hépato gastroentérologie – CHU Bocage, Dijon Registre des Cancers Digestifs (INSERM U866)

Un cancer fréquent

Une incidence qui augmente 1975 1985 1995 2005 Evolution Nouveaux cas 24900 26200 33400 37400 +67% Décès 14700 15000 16000 16800 +9% * Remontet L, Estève J, Réseau Francim

Survie relative à 5ans (%) Nombre d’années de vie perdues Un cancer qui peut être guéri Survie relative à 5ans (%) Nombre d’années de vie perdues Global 56 Stade I 94 1 Stade II 78 3 Stade III 59 7 Stade IV 2 17 Arveux et al, Br J Cancer 1997 5

Un diagnostic souvent trop tardif Symptômes Sang dans les selles Modification du transit Douleurs abdominales Faux besoins Amaigrissement, anémie Complications Occlusion intestinale Perforation Métastases

Différents niveaux de risque Sujets à risque élevé Sujets à risque très élevé = formes familiales ATCD personnel ou familial de polypes ou de cancer, Maladies inflammatoires Chroniques intestin (3-20%) Syndrome HNPCC PAF (70-100%) 75 % 15 à 20 % 3 à 5 % 1 % Premier chapitre -9- Il y a 2 types de dépistage : Pour les populations à risque élevé ATCD perso ou familial de polypes ou cancer Maladie inflammatoire de l’intestin ou très élevé Polypose familiale ou cancer colique familiale coloscopie systématique Pour la population à risque moyen Dépistage organisé test hémoccult systématique tous les 2ans et coloscopie si test + Sujets à risque moyen Âge compris entre 50 et 75 ans Pas d’ATCD significatif (3-5%) 7

Population à risque moyen : sujets de plus de 50 ans

CAS FAMILIAUX SPORADIQUES Des niveaux de risque différents chez les apparentés de sujets atteints d'un cancer colorectal Taux cumulé Nb estimé de cas 0 - 74 ans par an en France Population générale 4% 29 000 2 parents atteints 20% 500 1 parent atteint < 45 ans 20% 500 1 parent atteint 45-60 ans 10% 1 500 1 parent atteint > 60 ans 6% 5 500 J Med Screening 2000 CAS FAMILIAUX SPORADIQUES Les données de la littérature (11) indiquent que 15 à 20% des patients atteints d'un cancer colorectal ont eu un parent au 1er degré atteint de ce cancer (parent, fratrie, enfant). Des données convergentes suggèrent qu'en moyenne le risque est multiplié par 2 par rapport à une population générale. Il convient de moduler ce résultat par deux facteurs (12) : L'âge : le risque est multiplié par 5 si le parent était âgé de moins de 50 ans au moment du diagnostic, ce qui correspond au risque cumulé ou risque d'être atteint d'un cancer colorectal avant 74 ans, de 13%. Ce risque est voisin de celui de la population générale si le cas inclus avait plus de 60 ans (risque cumulé 5%). Le nombre de parents atteints : le risque est multiplié par 4 si deux parents du 1er degré ont été atteints, ce qui correspond à un risque cumulé de 13%. Deux études suggèrent que les sujets ayant eu un parent au 1er degré atteint d'un adénome de plus de 1cm ou d'un adénome détecté avant 60 ans, ont un risque de cancer colorectal multiplié par 2. La Conférence de Consensus (13) : a recommandé une coloscopie de dépistage tous les cinq ans à partir de 45 ans ou cinq ans avant l'âge du diagnostic du cas index lorsque le risque cumulé dépasse 10% : c'est à dire lorsqu'il y a deux parents atteints ou un parent atteint avant 60 ans. n'a pu proposer une stratégie de dépistage dans l'état actuel de nos connaissances en cas de cancer colorectal après 60 ans chez le cas index ou en cas d'adénome du fait d'un risque faible ou d'un niveau de preuve insuffisant. L'avenir dira s'il faut considérer ces sujets comme la population générale ou s'il faut proposer une attitude plus agressive.

Le dépistage par coloscopie est justifié : A partir de 40 ans lorsque : 2 parents sont atteints 1 parent est atteint < 45 ans A partir de 45 ans lorsque : 1 parent est atteint entre 45 et 60 ans

Stratégies de dépistage dans les populations à risque très élevé Consultation génétique Recherche mutation délétère chez le sujet index et si +, chez les apparentés (avec accord) Sujets non porteurs : id population générale PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle (puberté  40 ans) HNPCC : coloscopie / 2ans après 25 ans examen gynéco annuel + écho endovaginale à partir 30 ans SUJETS A RISQUE TRES ELEVE : PAF, HNPCC Les sujets de ce groupe appartiennent à une famille atteinte de maladie à transmission héréditaire autosomale dominante à forte pénétrance et expressivité variable : la polypose adénomateuse familiale (PAF) (responsable de moins de 1% des cancers colorectaux) et les cancers colorectaux héréditaires sans polypose (HNPCC) (1 à 3% des cancers colorectaux). Le risque cumulé de cancer colorectal avant 75 ans chez les sujets atteints d’HNPCC est de 90%, et celui de cancer de l'endomètre de 40% à 60% (15). En cas de PAF ou de HNPCC, une consultation de génétique est nécessaire. L'analyse moléculaire permet, avec son consentement, de rechercher la mutation constitutionnelle délétère chez le sujet index (ou sujet atteint). Lorsque la mutation est caractérisée chez le sujet index, elle peut être recherchée chez les apparentés, avec leur consentement. Tous les apparentés qui ne présentent pas cette mutation peuvent être rassurés et suivis comme la population générale. En cas de refus du diagnostic génétique ou de non identification de la mutation, la surveillance proposée est la suivante (13) : * PAF : rectosigmoïdoscopie annuelle de la puberté jusqu'à 40 ans (l'expressivité de la maladie est alors voisine de 1, c’est-à-dire qu’elle se manifeste à chaque fois). * HNPCC : coloscopie totale tous les 2 ans à partir de 25 ans (ou 5 ans avant l'âge au diagnostic du cas le plus précoce) et examen gynécologique annuel avec échographie endovaginale à partir de 30 ans). Lorsque les critères définissant le syndrome HNPCC sont incomplets, la présence d'un phénotype RER+ dans la tumeur (adénome ou cancer) invite à rechercher la mutation constitutionnelle.

Facteurs de risque Alimentation: - légumes - protègent - ration énergétique élevée, viandes et charcuterie en grande quantité – favorisent Surpoids, obésité Effet protecteur de l’exercice physique Tabac, alcool Facteurs génétiques

Risque de gros adénome selon la consommation d'alcool et de tabac chez l'homme

Apport calorique, antécédent familial et cancer colorectal 4.2 2.4 1.6 1.4 1 1 Boutron 2001

Le cancer survient le plus souvent sur une lésion pré-cancéreuse Adénome Adénome >1 cm Cancer > 10 ans 1 000 100 25 15

Problème du dépistage du cancer colorectal 37 400 nouveaux cas cancers colorectaux / an (2005) Parmi 10 000 personnes + 50 ans, il y a 50 cancers colorectaux asymptomatiques dépistage en 2 temps * test simple, acceptable, sans danger, peu coûteux, efficace (Hemoccult) * coloscopie en cas de test positif

Le dépistage permet de diminuer la mortalité par cancer colorectal recul mortalité mortalité globale participants Funen 10 ans 18% 33% Nottingham 6,7 ans 15% 39% Bourgogne 10 ans 16% 33% Minnesota 13 ans - 32%

Retombées en santé publique (avec 2 autres études européennes) Inscription du dépistage du cancer colorectal dans le code européen contre le cancer Recommandations des experts cancérologues de l’UE puis de la Commission européenne Dépistage organisé tous les 2 ans, de 50 à 74 ans par un test validé de recherche d’un saignement occulte dans les selles Cahier des charges pour le dépistage en France Mise en place progressive d’une politique nationale en France

Participation en fonction du mode de proposition du test Phase médicale Phase postale tests faits tests faits 1ère camp 85% 34% Camp. 91% 28% ultérieures

Dépistage du cancer colorectal en France Sites pilotes Extension 2006 Extension 2007 Extension 2008

Participation à la 1ère campagne de dépistage 31% 32% 33% 34% 37% 41% 43% 44% 48% 50% 53% 54% 0% 10% 20% 30% 40% 60% ISERE * CHARENTE HERAULT NORD MOSELLE ESSONNE PYRENNEES ORIENTALES PUY DE DôME CALVADOS * ORNE INDRE et LOIRE BOUCHES DU RHONE FINISTERE * COTE D'OR ILLE ET VILAINE SAONE ET LOIRE ALLIER MAYENNE HAUT RHIN * En ce qui concerne les indicateurs d’ évaluation, je vous présente quelques principaux indicateurs d’impact, de qualité et d’efficacité du programme Dont la participation qui correspond au rapport entre le nombre de personnes dépistées sur la population INSEE « concernées » ( c’est-à-dire à laquelle on soustrait les personnes ayant des antécédents dans la famille et les personnes ayant réalisée une col il y a moins de 5 ans). Cela correspond aux exclusions médicales qui sont recherchées par les structures de gestion par différents systèmes. coupon, recherche auprès des professionnels, Ille et Vilaine (PMSI). La moyenne qui s’élève à 12% varie selon les départements – la recherche active de ces exclusions est à poursuivre. La participation moyenne s’élève à à 42%. Dans les CC 43% Les différences n’expliquent en partie par les relances n’ont été mises en place que récemment en 2006 tous les cantons ne sont pas relancés il peut manquer jusqu’à 8 % des données au dénominateur car certaines caisses n’ont pas encore transmis les données Nord, puy de dôme : taux exclusion bas Moselle, calvados : toutes les relances ne sont pas faites Finistère : il peut manquer jusqu’à 8 % des données au dénominateur du aux fichiers de certaines caisses qui ne transfèrent pas encore la totalité des données Charente : campagne non complète Isere : 2003-2004 taux exclusion bas et les relances ne se sont mises en place systématiquement que depuis 2006 Les coupons réponses ne sont fournis aux bénef que depuis 2006 dès la 1èere invit auparavant fiche d'exclusion médicale à remplir par le med

Premiers résultats des programmes pilote (Côte-d'Or, Haut-Rhin, Ille-et-Vilaine, Saône-et-Loire 688 984 personnes 50 à 74 ans 67 535 exclus (9,8%) 621 449 personnes invitées 324 389 tests faits (52,2%) 9 427 positifs (2,9%) 7 947 coloscopies (84,3%) 763 cancers 2 623 adénomes (9,6%) (33,0%) Gut 2006 (Résumé)

Stade de diagnostic des CCR dépistés (Côte-d'Or, Ille-et-Vilaine, Haut-Rhin, Saône-et-Loire) Tis 201 25,6 Stade 1 235 30,0 Stade 2 138 17,6 Stade 3 118 15,0 Stade 4 45 5,7 Stade inconnu 48 6,1 785 JF Bretagne et al (à paraître)

Conclusion - Le cancer colorectal est fréquent Les groupes à risque commencent à être bien connus, ainsi que les caractéristiques de la séquence adénome-cancer, permettant de jeter les bases d'une stratégie de dépistage Une consommation élevée de légumes diminue le risque, la sédentarité et un apport calorique trop élevé l'augmentent Il est maintenant bien établi, dans les pays à risque élevé, qu'une organisation rigoureuse du dépistage de masse, reposant sur la recherche d'un saignement occulte dans les selles, permet de diminuer la mortalité par cancer colorectal