Le BNP, un bon ami dont il faut parfois se méfier Dr Patrick Jourdain CH René Dubos, Pontoise CHU Georges Pompidou, Paris

Une nuit de garde… Mme Eulalie R., 69 ans, se présente aux urgences avec des céphalées en casque intenses Premier bilan : PA = 160/95, FC = 92 bpm, patiente installée dans un box de consultation Antécédents : césarienne, allergie à l’iode et vague notion d’hypertension (HTN) négligée Examen clinique : normal en dehors des céphalées, aucun signe méningé, la patiente est apyrétique ECG de repos : HVG systolique

Tout va bien quand brutalement… La patiente présente une céphalée encore plus intense avec dyspnée, PA = 220/120, pouls = 110 bpm Examen : crépitants bilatéraux, saturation descendant à 90 % en air ambiant Après traitement d’urgence : TA à 180/110, patient dyspnéique avec toux sanglante Radiographie de thorax : syndrome interstitiel diffus

Vous rediscutez le cas avec l’interne des urgences… Le dosage du BNP lors de la crise de dyspnée peut-il confirmer la poussée d’insuffisance cardiaque (IC) lors de la poussée hypertensive ? L’interne vous informe que la patiente présente une obésité très importante (BMI > 35). Cela modifie t-il votre perception du résultat de BNP ?

Lors du staff vous entendez les affirmations suivantes Lors du staff vous entendez les affirmations suivantes. Qu’en pensez vous ? « De toute façon, le BNP augmentant avec l’âge, il n’a aucune valeur chez la personne âgée. » « Il peut s’élever en cas d’embolie pulmonaire grave mais de façon modérée en règle générale. » « S’il est < 100 pg/mL chez un patient dyspnéique depuis plusieurs heures, il rend l’IC très improbable. » « S’il est normal chez un patient non dyspnéique, il rend l’existence d’une dysfonction systolique très improbable. »

Variations du BNP Circonstances augmentant le BNP HTA compliquée d’hypertrophie myocardique − BNP corrélé à la masse VG insuffisance rénale − BNP augmenté en cas d’altération du remplissage VG, d’ischémie myocardique et d’hypertrophie VG cœurs pulmonaires chroniques ou aigus − augmentation des contraintes appliquées au VD et au septum interventriculaire) cas d’école : cirrhose, AVC, sepsis grave, chirurgie cardiaque… Circonstances diminuant le BNP obésité faible délai entre la poussée d’IC et le prélèvement Yamimoto K Hypertension 1996,28:988-94 L’age aussi à été incriminé sans que l’on sache bien si c’est l’influence des complication de l’HTA qui joue ou pas…

+ BNP si le diagnostic reste douteux… IC peu probable (< 2%) Dyspnée aiguë Ex clinique, ECG, Rx + BNP si le diagnostic reste douteux… BNP < 80pg/mL BNP > 400pg/mL BNP 80-400pg/ml IC peu probable (< 2%) ? IC probable (90 %) Echo Doppler

Task Force. Eur Heart J. 2001;22:1527

Vous animez le staff : les questions se font pressantes sur le BNP et le pronostic dans l’IC… « Le BNP dosé à la sortie dans les suites d’une décompensation cardiaque permet d’identifier les patients à haut risque de récidive ou de décès… » « Toutes les thérapeutiques recommandées dans l’IC chronique diminuent le BNP chez les patients répondeurs… » « Un taux de BNP bas permet-il de diminuer les doses thérapeutiques dans l’IC chronique ? » « La mesure de la VO2 a-t-elle un intérêt par rapport au dosage du BNP ? »

Pronostic : BNP et/ou VO2 L’association du dosage du BNP plasmatique et de l’évaluation du pic VO2 optimise la valeur prédictive. Cette diapositive montre bien que seul, le groupe avec un pic VO2 >14 & un BNP >140 a un mauvais Pc R. Isnard. Am Heart J 2003

BNP de sortie et pronostic 100 BNP en fin d'hospitalisation > 700 ng/L n=41, événements = 38 p < 0.0001 15.2 BNP en fin d'hospitalisation 350 - 700 ng/L n=50, évènements= 30 75 Décés ou réadmission (%) 50 p < 0.0001 BNP en fin d'hospitalisation < 350 ng/L n=111, évènements= 18 5.1 25 1 Évaluation du risque dans le 2e et 3e intervalles de BNP vs 1er intervalle 30 60 90 120 150 180 Suivi (jours) Logeart D, Tabut A, Jourdain P, JACC 2004

Conclusion Un bon clinicien doit savoir se faire aider par le BNP. Son utilisation est recommandée pour l’aide au diagnostic et son utilité pronostique est évoquée. Son dosage dans les suites d’une décompensation apporte des informations pronostiques majeures. Comme tout marqueur, son taux nécessite d’être interprété en fonction des données cliniques. L’optimisation thérapeutique doit être permanente et faite en équipe.