Risques transfusionnels DES Anesthésie Réanimation 06 mars 2006 Nadra Ounnoughene - Claire Rieux -Yves Ozier Afssaps- CSTH Central - Hôp. Cochin

Place de la transfusion dans le paysage Médical ? 2 390 000 PSL distribués/an environ 400 000 patients transfusés 50 572 prescripteurs potentiels en France 1 718 Etablissements de Soins Transfuseurs 724 Dépôts de sang conventionnés dans les ES 140 Sites de Distribution dépendant de 18 ETS

Risques transfusionnels Oedème aigu de surcharge Incompatibilité immunologique, erreurs transfusionnelles Risque infectieux: bactérien, viral, parasitaire, prion et risques émergents… Trali Allergique

Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien Cas clinique 1 Mme C., 76 ans, O Rh+, pontage coronarien Prescription de 2 CGR O Rh+, transfusion différée . Dans le conservateur 2 CGR A Rh+ pour Mme D. Décision de transfusion pour Mme C. Acheminement des 2 CGR A Rh+ dans la salle de Mme C. Test de Beth Vincent effectué Transfusion des 2 CGR A Rh+ Hématurie, hypotension Choc cardiogénique Le lendemain, découverte d’un accident ABO grâce à la fiche de traçabilité Transfert en réanimation, dialyse, complications infectieuses, décès Un chapitre entier du référentiel Qualité et Prévention du manuel d ’accréditation est consacré aux vigilances et à la sécurité transfusionnelle. Tous les hôpitaux pour décrire l ’activité pour l ’année 1998 2

Accident ABO France : 2 à 3 cas déclarés par mois USA : 1ère cause de décès liés à la transfusion (1/3) Non respect des pratiques vérifications pré-transfusionnelles 6-7 écarts / pratiques pour 1 accident 2/3 écarts: unités de soins Circonstances favorisantes patients inconscients lieu de stockage intermédiaire identité sur le bordereau de distribution mal apparente autres….

Epreuve de Beth-Vincent non ou mal faite ou mal interprêtée Pas de vérification des concordances d’identités avant la au moment de transfusion la réception Erreur de circuit

Interprétation du test de Beth Vincent P. Dujardin et al Interprétation du test de Beth Vincent P. Dujardin et al., Vox Sang 2000;78:37-43 Objectif : Evaluer les connaissances des I(A)DE Méthodes 48 IDE ou IADE interprétent 24 tests Résultats : 39,8% d’erreurs 5 IDE ont interprété compatibles des tests incompatibles Meilleures performances : tests interprétables, isogroupe ou incompatibilité, IDE entre 3 et 5 ans d’ancienneté, hématologie et anesthésie- réanimation Pire : IDE plus agées, temps partiel, de nuit

Erreurs transfusionnelles Accidents Incompatibilités ABO Erreur transfusionnelle grade 0 Ecarts

Risque immunologique Allo-immunisation anti-érythrocytaire principaux systèmes anti-gèniques : Rh, Kell, Duffy immunisation préalable (grossesse, transfusion) inefficacité transfusionnelle à hémolyse intra-vasculaire Allo-immunisation anti-plaquettaire système HLA, HPA, ABO frissons hyperthermie, inefficacité transfusionnelle, état réfractaire aux TS de CP GVH post-transfusionnelle exceptionnelle patients immunodéprimés gravissime

Prévention Ordonnance nominative: datée, avec identité et signature du prescripteur distribution nominative Bilan pré-transfusionnel Groupage ABO Rh D (2x2x2) et Phénotype Rh Kell RAI - Ac anti HLA si TS CP Règles de transfusion CGR phéno-typés : RAI + (compatibilisés), femme en âge de procréer, polytransfusés CP ABO compatibles - CPA HLA compatible si immunisation PSL irradiés : immuno-dépression Vérifications pré-transfusionnelles:

Identité Patient

Fiche de Distribution Nominative

PSL Vérification de l’intégrité et aspect des poches (PSL) Heure de distribution Délai de péremption

Etiquette accrochée au PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

ordonnance de PSL USTH - Formation en pratiques transfusionnelles - 23/01/04

Incident immunologique : conduite à tenir Devant Hémolyse (ictère - IRA - Choc) Manifestations non spécifiques (douleur lombaires +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondants d’hémovigilance et EFS Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan immuno-hématologique groupage test de Coombs, Elution Directe RAI test de compatibilité

Erreur de transfusion Conduite à tenir Prise en charge clinique du patient Information du patient et/ou de la famille Enquête HV ES et EFS recueil précis des faits (heures des différentes étapes, documents, interview des personnels concernés...) analyse des faits Diffusion du rapport d’enquête chef du service directeur de l ’hôpital directeur des soins infirmiers Président du CSTH tutelles de l ’hémovigilance (Fit) Mesures correctives et/ou préventives

Cas clinique 2 Patient, 59 ans, myélome, aplasie non fébrile sous Pipéracilline-Ciflox le 16/07 : épistaxis, plaquettes = 19 G/L 18h : transfusé en CPA (âge 4,5 jours) 18h15 : frissons, tachycardie, chute TA (161/92 à 122/63) puis vomissements, diarrhée, température à 36,1°C amélioration sous soludécadron 22h : choc (TA 70/40), température à 38°C - plasmion, fortum, vancomycine, amiklin, transfert réanimation le 20/07 : défaillance multiviscérale et décès Enquête bactériologique le 17/07 à 10h : examen direct : germes cocci gram+ sur la poche et la tubulure, cultures positives à 24h à staphylococcus auréus hémocultures du patient positives avec le même germe écouvillonage nasal du donneur positif avec le même germe

Risque bactérien Contamination : 2% des dons, 0,5% des PSL Prolifération pendant la conservation Manifestations cliniques (Perez et al. Transfusion 2001) inaugurales : frissons (44%), fièvre (39%) mineures (49%), menaces vitales (36%), décès (15%) Facteurs de risque (Perez et al. Transfusion 2001) pancytopénie (x7 CGR, x 4,5 CP) - thrombopénie (x5 CP) traitement immunosuppresseur - durée de conservation (CGR> 8j CP > 1j) - nombre de dons antérieurs > 20

Fréquence des ITCB France - 1995 à 2001 234 cas déclarés (2 à 3 cas/mois) - 2ème cause de décès (26,4%) Bacthem1 BaCon2 (France, 1996-1998) (USA, 1998-2000) ITCB/PSL 1/135 000 1/ 780 870 ITCB/CGR 1/172 000 1/ 4 742 234 ITCB/CPA 1/31 000 1/100 263 ITCB/CPS 1/14 000 1/ 93 970 % décès 15 26 1Perez et al. Transfusion 2001, 2Kuehnert et al. Transfusion 2001

Prévention Prévention de la contamination des PSL Sélection médicale (pré et post don) Aseptie de la peau - Kit stérile, usage unique Elimination des 30 premiers ml du don Prévention de la prolifération bactérienne Déleucocytation - Réduction de la durée de conservation Qualité du stockage, du transport, de la conservation Détection de la contamination bactérienne Aspect visuel du PSL Techniques en cours d’évaluation Inactivation : techniques photochimiques (psoralène + UVA) CP : essais phase III - autorisations en cours CGR et plasma : en cours d ’évaluation

Incident bactérien : conduite à tenir Devant Choc Frissons-hyperthermie Manifestations non spécifiques (signes digestifs +++) Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter EFS, correspondants d’hémovigilance +++(Fit) Bilan bactériologique en concertation avec l ’EFS hémocultures patient mise en culture du produit transfusé mise en culture d ’échantillon issu du même don

Estimation du risque résiduel viral Période 2000-2002 Pillonel,et al Estimation du risque résiduel viral Période 2000-2002 Pillonel,et al. BEH, 9 décembre 2003 1/400 000 VHB 1/6 650 000 1/1 000 000 VHC 1/2 500 000 1/1 400 000 VIH RR 1/n don avec DGV sans DGV

Virus majeurs : prévention En amont du don : Actions de Santé Publique Sélection médicale des volontaires au don Sélection biologique (sérologies et DGV) Préparation Solvant/détergeant : plasma et dérivés Techniques photochimiques (Psoralène-UVA) : CP En aval du don Indication +++ Limitation du recours à l’allo-transfusion (TAD, Epo..)

Séroconversion virale : conduite à tenir Médecin clinicien prise en charge clinique information du patient déclaration au correspondant d’hémovigilance ES (Fit) Correspondant d’hémovigilance ES confirmation de la transfusion avec identification du ou des PSL transmission en urgence de l’information à l ’EFS Correspondant d’hémovigilance EFS recherche du ou des donneurs blocage des PSL issus du même don

Virus pathogènes en fonction du terrain Terrain Pathologies Prévention CMV Immunodéprimés Maladies à CMV Déleucocytation Femme enceinte Malformations PSL CMV- congénitales Parvovirus Hémoglobinopathies Erythroblastopénies PSL PCR - ? B19 Immunodéprimés Aplasies médullaires PSL séropositifs Femmes enceintes Malformations

Autres virus Virus pathogènes en fonction du terrain Parvovirus B19 CMV Virus transmissibles- pathogénicité ? VHG VTT Virus pathogènes - transmissibilité ? HHV8 HHV6 Autres Virus ?

West Nile Virus Flavivirus- réservoir oiseaux aquatiques hôtes réceptifs : homme- cheval transmission : moustique, transfusion, greffe syndrome grippal à l’encéphalite virémie pendant la phase asymptomatique (3-15 j) USA janvier 2004 : 9136 cas dont 228 décès (2,5%) DGV dons de sang juillet 2003 France endémique en Camargue 1cas humain encéphalite Var + 6 cas Exclusion transitoire des donneurs ayant effectué un séjour pendant l’été en Amérique du Nord

Observation paludisme post-transfusionnel E Pélissier et al Observation paludisme post-transfusionnel E Pélissier et al. 5ème congrès national d ’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle, Toulouse, décembre 2002 Patient 81 ans, TS de 4 CGR pour hémorragie digestive 13 jours après : fièvre 40°C sans point d’appel résistante aux antibiotiques Coma, IRA - plasmodium falciparum positif - Quinine décès 48 heures 1 donneuse originaire du Ghana aucun antécédent de crise palustre en France depuis 4 ans sérologie palustre et PCR positive génotype identique

Risque parasitaire : paludisme Plasmodium Fréquence 0,2-0,5 cas par million d’unités transfusées Augmentation du paludisme d’importation 1 cas déclaré au réseau d’hémovigilance en 2002 Diagnostic difficile fortuit et retardé Gravité Neuropaludisme 30% des cas

Paludisme : prévention exclusion des donneurs ayant voyagé en zone d’endémie dans les 4 mois précédents réalisation systématique d ’une sérologie palustre dans les 3 ans suivant le retour de zones d’endémie originaire de pays d’endémie exclusion des donneurs séropositif paludisme exclusion définitive des donneurs ayant un antécédent de paludisme

Autres risques parasitaires Maladie de Chagas (Trypanosoma cruzi) Endémique en Amérique Centrale et du Sud (jusqu’à 60% des donneurs positifs) Californie (0,03 à 0,18% des donneurs - 3 cas de maladie de Chagas post-transfusionnelles) Babésiose (Babésia microti) Syndrome pseudo paludéen sévère Endémique sur la côte du Massachusetts - Etat de New York (risque 0,17% - Moins de 10 cas rapportés) Tous les parasites présentant une phase de passage sanguin (leishmaniose, filariose, trypanosomiase africaine..)

Risque transfusionnel de la MCJ Risque transfusionnel hypothétique prion présent dans les cellules mononuclées et les organes hématopoïétiques avant l’invasion du SNC expérimentation animales : transmission par le sang uniquement après inoculation intracérébrale pas d’arguments épidémiologiques de transmission transfusionnelle (études cas-témoin, suivi patients polytransfusés, de receveur de PSL issu de donneur atteint) Principe de précaution 1993 : exclusion des donneurs à risque (hormone de croissance ou glucocérébrosidase extractives, actes neurochirurgicaux, antécédent familial) 1997 : exclusion des donneurs antérieurement transfusés 1998 : déleucocytation des CGR et CP

Nouvelle variante de la MCJ (vMCJ) Encéphalopathie bovine spongiforme Épidémie Rôle des farines animales Programme de dépistage en cours vMCJ et cas humains Transmission du prion par la viande contaminée probable caractéristiques latence plus longue présentation psychiatrique sujets plus jeunes (âge moyen 28 ans) létale en 14 mois nombre de cas en 2004 : 147 IB, 6 France, 1 en Italie

Risque transfusionnel de la vMCJ Etudes chez les patients distribution plus périphérique du prion (amygdales, rate, ganglions) - niveau d’infectiosité plus élevé) Suivi de 48 patients ayant reçu une TS issue de 15 patients vMCJ : 1 cas (Liewelyn et al., Lancet, 7/02/2004) Modèles expérimentaux sang : 90% de la charge infectieuse est associée à la couche leucoplaquettaire - La voie IV est 10 fois moins infectante que la voie IC transmission par transfusion de sang total chez le mouton (F Houston and al. Lancet, 2000, 356, 999-1000) Modèle primate : transmission voie IV efficace (Herzog et al., Lancet, 7/02/2004) Groupe d’experts Afssaps

Mesures de précaution Exclusion des donneurs ayant séjourné dans les IB durée par période cumulée  1 an entre 1980 et 1996 (jan.2001) réduction du nombre de donneurs de 1 à 2% Leucoréduction depuis avril 2001 pour les plasmas depuis 1998 pour les CGR et les CP Indications révision des recommandations sur l’utilisation des PSL (Afssaps) favoriser les techniques d’épargnes sanguines et les CPA Amélioration des méthodes de préparation des MDS nanofiltration : facteurs coag et Ig polyvalentes depuis 2001 Information des prescripteurs et des patients

Cas clinique 3 Homme 19 ans, drépanocytaire, programme transfusionnel 9h15 à 13h25 : saignée de 550 ml 13h25 : transfusion 1er CGR 14h15 à 15h : transfusion 2ème CGR 15h45 : céphalées, TA 16/8, toux, foyer de crépitants de la base gauche, désaturation (97% à 88%), fièvre 38,5°C Gazométrie :Ph 7,44 PO2 66 mmHg, PCO2 39 Radio pulmonaire : œdème alvéolaire bilatéral Traitement : oxygénothérapie Régression en 18 heures : normalisation de la radio et des gaz

Cas clinique 3 Enquête receveur Enquête CGR n°1 Enquête CGR n°2 hémocultures négatives anticorps anti HLA classe I Anticorps PN négatifs Enquête CGR n°1 examen direct et culture négatifs anticorps anti HLA positif mais prélèvement insuffisant pour identification anticorps anti granuleux : prélèvement insuffisant Enquête CGR n°2 examen direct négatif, culture positive avec staphylocoque coag. Nég. anticorps anti HLA et antigranuleux négatifs Enquêtes donneurs à réaliser recherche des anticorps anti HLA classe I et II et anti-polynucléaires si positivité, phénotypage et cross match TRALI très probable

TRALI (1) Œdème pulmonaire lésionnel Diagnostic différentiel dans les heures suivant la transfusion de produits sanguins dyspnée, cyanose, tachycardie, fièvre (1 à 2°C) hypoxémie, désaturation œdème alvéolo-interstitiel bilatéral pas d ’argument en faveur d ’une surcharge évolution favorable dans 80% des cas sous traitement adapté Diagnostic différentiel œdème pulmonaire hémodynamique œdème lésionnel autre cause (ARDS) sepsis

TRALI (2) Fréquence 1/100 000 à 1/300 PSL - RU : 1 à 2 cas par mois CPS>CPA>CGR>PFC 3ème cause des décès aux USA : 13% (2000) Physiopathologie : Activation des PN via le complément Conflit immunologique (Ac antiHLA ou PN) Substances dans les PSL (lipides, TNF, IL1, IL6, IL8) Facteurs de risque Hémopathie maligne - Chirurgie cardiaque avec CEC infection, chirurgie, transfusion massive, TRT par cytokines

TRALI Hypothèse physiopathologique CS Silliman et al. Blood 2003 1- Facteur de « priming » des polynucléaires Ex : CEC, trauma, chirurgie, chimiothérapie 2- Facteur activant les polynucléaires Lipides, lyso-phosphatidyl-choline Migration extravasculaire

Œdème aigu de surcharge Fréquence 1/3618 - 1/100 patients France : 12 à 13 cas déclarés par mois 1ère cause de décès en France 1995-2001 (41,5%) Facteurs de risque age élevé ou très faible cardiopathie - insuffisance rénale - chimiothérapie anémie sévère (4-5 g/dl) Sous déclaration

Incident pulmonaire : conduite à tenir Devant dyspnée, toux, désaturation, hypoxie OAP clinique Arrêt de la transfusion Appel médecin Mesures de réanimation Alerter correspondant d’hémovigilance Renvoyer PSL à l ’EFS Bilan radio pulmonaire - gazométrie échographie cardiaque anticorps anti-HLA I et II, anti-granuleux spécifiques patient, poche, +/- donneur +/- bilan bactériologique

Risque allergique France : 95 cas par mois - 1-3% des TS Incidents mineurs : prurit, urticaire Accidents graves : signes respiratoires, choc (1/47 000 à 1/20 000) Plus fréquente avec les CP délai rapide récidive terrain atopique ? Physiopathologie conflit IgA-Anticorps anti-IgA Ig E, tryptase, histamine transfert passif d ’allergènes ou de substances accumulées pendant la conservation (cytokines, histamine, C3a, C5a…

INCIDENT ALLERGIQUE : CONDUITE A TENIR Devant urticaire bronchospasme, prurit choc, œdème Quincke  Appel médecin.  Surveillance +++  Alerter le correspondant d’ hémovigilance Arrêt TS si extension Arrêt transfusion ou signe de gravité Mesures réanimation Polaramine ? Corticoïdes ? Electrophorèse Protéïnes Ac anti Iga  Transfusion ultérieure Prémédication Déplasmatisation

Hémovigilance Surveillance Produits sanguins labiles: CGR, CPA, MCP ou CPS, Plasma (PVA ou PFC) Du donneur au receveur toute la chaîne transfusionnelle centres de transfusion et établissements de santé Prévention

DEFINITIONS (1) Décret 2006-99 du 1er février 2006 Article R.1221-22: L’hémovigilance est un élément de la sécurité transfusionnelle. Elle comporte, notamment, pour tout don de sang et pour tout produit sanguin labile : Le signalement et la déclaration de tout incident grave. Le signalement et la déclaration de tout effet indésirable grave survenu chez un donneur de sang. Le signalement et la déclaration de tout effet indésirable survenu chez un receveur de PSL.

REGLEMENTATION EUROPEENNE sanguins. Directive 2005/61/CE du 30/09/05 (JOUE du 01/10/05) concernant les exigences en matière de traçabilité et la notification des réactions et incidents indésirables graves;

Déclaration d’incident transfusionnel Déclaration obligatoire par le personnel soignant (médecin, IDE, pharmacien….) effet indésirable ou inattendu dû ou susceptible d’être dû à la transfusion au correspondant d ’hémovigilance ES, à défaut de l ’EFS Enquête réalisée par les correspondants ES et EFS rédaction d’une fiche d’incident transfusionnel (FIT) transmission de la FIT EFS, CRH, Afssaps double dans le dossier transfusionnel du patient

Accidents transfusionnels immédiats graves : fréquence élevée des complications allergiques et pulmonaires C Rieux, L Nguyen, M Benbunan, E Pélissier, A Lavaud, A Lienhart, Y Ozier, F Reyes, pour le réseau d’Hémovigilance de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance de l’AP-HP

Etude des IT immédiats graves Etude rétrospective Période : 1999 à 2001 Données FIT grade 3 et 4 recueil d’informations complémentaires Analyse selon l’imputabilité selon le diagnostic

Résultats PSL distribués 775 539 IT immédiats grade 3 et 4 88 imputabilité 0-1 27 (31%) imputabilité 2 20 (23%) imputabilité 3-4 41(46%)

Incompatibilité ABO 2 (4,9%) Diagnostics OAP 18 (43,9%) Allergie 18 (43,9%) ITCB 3 (7,3%) Incompatibilité ABO 2 (4,9%)

Discussion Prévalence des accidents graves : 1/ 19 000 PSL? 87,8% de complications allergiques et pulmonaires Fréquence élevée de la dyspnée (91,6%) Antécédents allergiques ? Mécanisme des OAP imprécis