Les nausées vomissements post opératoires chez l’enfant Catherine Baujard DAR Bicêtre

Toute chirurgie confondue Incidence NVPO 29220 enfants (0-16 ans) Toute chirurgie confondue NVPO 24,5% % Cohen et al, Anesth Analg 1990

Les chirurgies à risque Abramowitz, 1983 Strabisme 85% Watcha, 1991 Strabisme 60% Reimer, 1993 Strabisme 45% Ved, 1996 Adeno-amygdaletomies 60% Habre, 1997 Tympanoplasties 62% Hernies, orchidopexie 41% Wang, 2000 Woodward, 1997 Otoplasties 43%

Le score d’Apfel Apfel et al, Acta Anesthesiol Scand 2002 Facteurs de risque points Sexe féminin 1 Statut non fumeur 1 ATCD NVPO et/ou Mal des transports 1 Analgésie morphinique post opératoire 1 Nombre de facteurs de risque 4 NVPO % Nombre de facteurs de risque Aucun score validé chez l’enfant

Les NVPO : les conséquences 551 enfants Chirurgie ambulatoire Hémorragie autres % Hospitalisations (2,4%) Sédation autres bloc moteur rétention urines…. % Sorties retardées (7,25%) Kotiniemi et al, Anesthesia 1997

Rôle du N2O ? Méta-analyse 24 études contrôlées, randomisées (5 études pédiatriques) N2o vs O2-air Tramer et al, BJA 1996 VPO précoces 1,4 (0,8-2,4) 57,8 (21,4- ) VPO tardifs 1,2 (0,9-1,6) 43,5 (14,9- ) VPO précoces 3,1 (2,1-4,6) 4,8 (3,6-7,3) VPO tardifs 2,1 (1,5-2,9) 5,6 (3,9-10,1) OR (95%CI) NNT (95%CI) Bas risque Haut Mémorisation

L’administration continue de propofol réduit l’incidence des VPO N = 120 (6 mois-12 ans) Chirurgie du strabisme Watcha et al, Anesthesiology 1991 P< 0.05 VPO (%)

N = 50 (2 ans-12 ans) chirurgie du strabisme propofol vs halothane Reimer at al, Can J Anesth 1993 VPO (%) P< 0.05 * Effet de courte durée

Les petits moyens 989 enfants (1 mois-18 ans) chirurgie ambulatoire compensation systématique du jeune rôle de la réalimentation précoce? VPO (%) ns P < 0.001 Schreiner et al, Anesthesiology 1992

Prophylaxie des NVPO Méta-analyse / chirurgie du strabisme 27 études / 2033 enfants VPO précoces 54% / VPO tardifs 59% Tramer et al, BJA 1995 VPO précoces NNT (95%CI) VPO tardifs NNT(95% CI) Effets II Droperidol 50mcg kg-1 75 mcg kg-1 9.5 (3.5, ) 3.5 (2.8, 4.8) 16 (3.3, ) 4.4 (3.1, 7.1) sédation sécheresse muqueuses… Metoclopramide 0.15 mg kg-1 0.25 mg kg-1 4 (2.7, 7.6) 2.5 (1.8, 4.3) 4.1 (2.5, 12.3) 7.5 (2.6, ) sd extra-pyramidal Ondansetron 150 mcg kg-1 2.5 (1.6, 5.2) 2.7 (1.7, 7.6) céphaleés constipation

L’ondansetron : les données actuelles études randomisées, double aveugle Voie administration Chirurgie doses durée Rose, 1996 Prémédication H-1 Amygdalectomie 150 > 100 mcg/kg (DXM induction) H24 Splinter, 1995 100 mcg/kg H4 Sadhavisam, 2000 IV induction Strabisme 75=100=150 > 50mcg/kg VPO Précoces++ Watcha, 1995 ORL 50 =100 mcg/kg VPO précoces++ Splinter, 1997 IV induction 150 > 50 mcg/kg > H24

Ondansetron vs metoclopramide vs droperidol méta-analyse Domino et al, Anesth Analg 1999 Études pédiatriques OR (95%CI) p Ondansetron vs metoclopramide 6 0.33 (0.27-0.39) < 0.001 Ondansetron vs droperidol 9 0.49 (0.3-0.8) < 0.01 Droperidol vs metoclopramide 7 0.63 (0.36-1.1) ns

Pas d’effet secondaire Dexamethasone : les données actuelles Etudes randomisées, double aveugle contre placebo Auteurs N Chirurgie Posologies p Splinter, 1996 133 amygdalectomie 150 mcg/kg < 0,001 Pappas, 1998 130 Amygdalectomie 1 mg/kg < 0,05 Aouad, 2001 110 0,5 mg/kg < 0,004 Subramaniam, 2001 135 strabisme Elhakim, 2003 120 Posologie optimale? Pas d’effet secondaire

135 enfants (2-15 ans) chirurgie du strabisme Ondansetron 100 mcg/kg vs dexamethasone 1 mg/kg Subramaniam et al, BJA 2001 P <0,04 P < 0,001 P < 0,003 NVPO (%) Efficacité supérieure de la dexamethasone sur les VPO tardifs Coût ondansetron=22X coût dexamethasone

Réduction des doses d’ondansetron 200 enfants (2-14 ans) chirurgie du strabisme ondansetron 50 mcg/kg + DXM 150 mcg/kg vs ondansetron 150 mcg/kg + placebo Splinter et al, Anesthesiology 1998 P <0,05 P < 0,001 % Efficacité prolongée Réduction des doses d’ondansetron

Efficacité supérieure de l’association 240 enfants (1-15 ans) Chirurgie du strabisme droperidol (25 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg kg-1) vs droperidol (15 mcg kg-1, induction) + ondansetron (100 mcg kg-1, fin chirurgie) Shende et al, Acta Anesthesiol Scand 2001 P < 0.001 P < 0.01 NVPO (%) *** ** ** Efficacité supérieure de l’association Réduction des posologies et des risques effets secondaires

Aucun bénéfice de l’association 100 enfants (1-15 ans) chirurgie du strabisme metoclopramide (250 mcg kg-1) vs ondansetron (150 mcg kg-1) vs metoclopramide (150 mcg kg-1) + ondansetron (100 mcg kg-1) Kathirvel et al, european Journal of Anesthesiology 1999 VPO (%) P < 0.05 ns ns Aucun bénéfice de l’association

Conclusion (1) 1. L’enfant vomit!!! 2. Manque de score 3. Primperan = proscrit 4. Droperidol sans intérêt en monothérapie 5. Monothérapie : Ondansetron ou Dexamethasone 6. « Synergie » de l’association ondansetron + dexamethasone ondansetron + droperidol

Conclusion (2) SCORE stratégie 3 niveaux de risque fort moyen faible prévention monothérapie DXM ond curatif prévention association ond + DXM ond + dro