Carlos El Khoury, association RESCUe Etablissements Département de l’Ain : CH de Belley CH de Bourg en Bresse CH d’Oyonnax Clinique mutualiste d’Ambérieu Département de la Drome : CH de Romans CH de Valence Département de l’Isère : CH de Bourgoin Jallieu CH de Vienne Clinique Saint Charles Département du Rhône : CH Croix Rousse CH Lyon Sud H Louis Pradel H Edouard Herriot CH Saint Joseph et Saint Luc CH de Tarare CH de Villefranche sur Saône CH Desgenettes CH de Givors Infirmerie Protestante Clinique de la Sauvegarde Clinique du Tonkin Polyclinique de Rillieux Clinique de la Roseraie Hors Rhône-Alpes : CH de Macon Aix Les Bains, 15/06/2006 Carlos El Khoury, association RESCUe

Méthodologie d’élaboration des référentiels RESCUe Évaluation des besoins Charte pédagogique Rédactions des référentiels Validation Diffusion Application Évaluation

RESURCOR RHONE HAUTE SAVOIE AIN LOIRE SAVOIE ISERE ARDECHE DROME Bourg en Bresse Oyonnax Nantua Ambérieu Villefranche s/ S Tarare Givors Bourgoin J Vienne Roussillon Drôme Nord Valence Mâcon Privas Montélimar RHONE HAUTE SAVOIE Roanne AIN Annecy Grand Lyon Grand Lyon : Cardio (CI, SU) Cx Rousse (CI, SU, SMUR) HEH (SU, SMUR) Lyon Sud (SU, SMUR) St Joseph St Luc (CI, SU)) Desgenettes (SU) I Protestante (CI, SU) Cl Sauvegarde (CI, SU) Cl Tonkin (CI, SU) Cl Roseraie (SU) Cl Minguettes (SU) Cl Rilleux (SU) LOIRE Chambéry SAVOIE St Etienne Grenoble ISERE Aubenas ARDECHE DROME

3 300 000 habitants

Enquête médecine d’urgence > 200 urgentistes 5 SAMU, 14 SMUR, 30 SU  15 USIC, 6 CCI 10% des urgences sont cardiovasculaires 30% des sorties SMUR pour douleur thoracique 56% n’ont jamais fait de cardiologie 60% des SAU n’ont pas de protocoles 83% souhaitent mieux travailler avec les cardiologues 80% pensent que la mise en place d’un réseau améliore la qualité des soins

OAP cardiogénique sans signes de choc Critères de gravité ? FR > 30 / min SaO2 < 92% sous O2 (MHC 12 l/min) Impossibilité ou difficulté à parler Muscles accessoires (SCM) Troubles de la conscience (GCS 10 – 14) Killip III Un ou Plusieurs critères de gravité Aucun critère de gravité ½ assis Et :CPAP de Boussignac : base de la titration 2cmH2O/5min Objectif 7,5 – 10 cmH2O Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®): bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, stop si PAS ≤ 100 mmHg Et : Furosémide (LASILIX®): 1 mg/kg, 80 mg maxi Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif) ½ assis Et : O2 MHC QSP SaO2 > 92% Et :Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) : bolus de 2 – 4 mg toutes les 5 min, tant que PAS > 100 mmHg Et :Furosémide (LASILIX®) : 1 mg/kg, sans dépasser 80 mg Et : Ttt étiologique (SCA, HTA, Trouble du rythme ou conductif) Amélioration ? Oui Non Poursuite ttt symptomatique Et : Isosorbide dinitrate (RISORDAN®) PSE 1 mg/H à augmenter par pallier de 1mg/H chaq 5 min selon PAS Et : Transfert vers « lit scopé » selon disponibilité (cardiologie conventionnelle + télémétrie, ZSCD, USIC périph) ou USIC interventionnelle si indications d’angioplastie) Choc cardiogénique cf. protocole Détresse respiratoire ou troubles de conscience Ventilation Invasive / IOT sous ISR Stabilisation Transfert en Réanimation ou USIC interventionnelle

En attente de validation Suspicion de DAA Critères cliniques majeurs □ Douleur aigue médio-dorsale ou antérieure □ Syncope (= signe d’appel) □ Asymétrie tensionnelle □ Absence ou asymétrie de pouls □ AVC associé Critères épidémiologiques □ 60 – 80 ans □ HTA □ Athérosclérose □ < 40 ans + Anévrisme de l’aorte connu + Marfan + bicuspidie aortique En attente de validation Objectifs du traitement : PAM 45 – 55 mmHg et FC < 60 1- Antalgique : Morphine ou Fentanyl (cf. protocole local) 2- Esmolol (Brevibloc) 0,5 mg/kg toutes les 5 min ; puis 0,05 mg/kg/min au PSE ou Propranolol (Avlocardyl) 1 – 10 mg IVL puis 3 mg/h au PSE Si contre-indication Diltiazem : 0.25mg/kg puis 5 à 15 mg/h au PSE Si inefficace + Nicardipine 2.5 mg renouvelable à 10 min, maxi dose cumulée 10 mg ; Puis 2 – 4 mg/h au PSE, adaptation en 0.5 mg/h Patient instable Patient stable Transfert au bloc opératoire ETO en salle Probabilité clinique reste forte et pas d’hypothèse diagnostique alternative Probabilité clinique faible ou probabilité moyenne et autre hypothèse diagnostique possible Transfert en Centre de Chirurgie Cardiaque Dans l’ordre et selon disponibilité : Angio-scanner ou ETT ou ETO Transfert à l’hôpital local (du SMUR) DAA confirmée ou Examens non dispo

ANGIOPLASTIE PRIMAIRE THROMBOLYSE IMMEDIATE Douleur thoracique Et Sus-décalage ST persistants après 2 bouffées de trinitrine > 0,1 mV dans au moins 2 dérivations périphériques concordantes anatomiquement ou > 0,2 mV dans au moins 2 dérivations précordiales concordantes anatomiquement ou Bloc de branche gauche récent En attente de validation Délai douleur – contact médical 3 à 6 heures < 3 heures > 6 heures Délai contact médical - ponction ANGIOPLASTIE PRIMAIRE THROMBOLYSE IMMEDIATE > 90 min < 90 min Admission directe en salle Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie) Clopidogrel (PLAVIX®) : 4 cp = 300 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis 0,1 ml/10 kg/12h SC  si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2) Ténectéplase (METALYSE®) : bolus IV adapté au poids Acide acétylsalicylique (ASPIRINE®) : 250 mg per os ou IV (sauf allergie) Clopidogrel (PLAVIX®) : 8 cp = 600 mg Enoxaparine (LOVENOX®) : 0,3 ml IVD puis 0,1 ml/10 kg/12h SC  si Cl Créat < 30 ml/mn : pas de bolus, faire 0,1 ml/10 kg/24h SC ou HEPARINE® : bolus IVD 4 000 UI qlq soit le poids) puis PSE de 25.000 UI dans 50 ml de NaCl 9‰ à la dose de 12 UI/kg/h (vitesse = (12 x poids) / 500) sans dépasser 1.000 UI/h (vitesse 2) Anti-GPIIbIIIa : à l'appréciation de l'angioplasticien Favoriser Transfert USIC avec angioplastie 24/24 Accord téléphonique impératif (voir liste contacts) H. Cardio (U51) : 04 7235 7077 ---- H. Croix Rousse (USIC) : 04 7207 1680 ---- H. St Luc St Joseph (standard) : 04 7861 8181 I. Protestante (standard) : 04 7200 7200 ---- Cl. Sauvegarde (standard) : 04 7217 2626 ---- Cl. Tonkin (standard) : 04 7282 6600 Références : ESC 2005, ACC/AHA, CLARITY, EXTRACT-TIMI25

http://rescue.univ-lyon1.fr/forum RESURCOR Protocole conjoint RESCUe / RESURCOR : Groupe Syndromes Coronaires Aigus Coordinateurs  Rédacteurs Dr Xavier Jacob (CHLS) Dr Loïc Belle (CH Annecy) Dr Dominique Savary (SAMU 74) Dr Olivier Capel (SAMU 69) RESURCOR Thème Syndrome Coronaire sans sus-décalage de ST ; PEC des patients à haut risque Protocole Traitement / Orientation Modalités de rédaction Discussion ouverte du …/…/2006 au …/…/2006 sur http://rescue.univ-lyon1.fr/forum Date de la synthèse …/…/2006 : version 1.1 Statut : en discussion Domaine Services d’accueil d’urgence et SMUR adhérents aux réseaux RESCUe et RESURCOR http://rescue.univ-lyon1.fr/forum