Prise en charge des douleurs thoraciques non traumatiques au Service d’Accueil des Urgences Ph Fromage, E. Desjoyaux ; novembre 2002 5 à 10% des passages au SAU Causes :  10 à 15% IDM 9 à 35% angors instables (AI) > 50% extra cardiaques

Pas d’algorithme parfait Patients hospitalisés (%) Risque > pour les coronariens méconnus mortalité à J30 x 1,9 pour IDM x 1,7 pour AI Pope ; N Engl J Med 2000

Objectifs Outils Évaluation rapide du niveau de risque P E C immédiate des patients à haut risque Outils Interrogatoire Examen clinique ECG Marqueurs biologiques Imagerie Épreuves de stress

Caractéristiques de la douleur (1) ACC/AHA : J Am Coll Cardiol 2000 Typique Rétrosternale ou médiane antérieure Striction ou brûlure, profonde Irradiation : membres supérieurs, mâchoire, cou, dos Semblable à douleur coronarienne antérieure Précédée de douleurs d’effort,  au repos et de même type Nitro-sensible (angor) Atypique Faible intensité Précordiale ou uniquement épigastrique Réduite à une irradiation Différente des douleurs coronariennes antérieures Non coronarienne Inspiratoire, positionnelle, déclenchée par la palpation Punctiforme Irradiant aux membres inférieurs De quelques secondes ou de plusieurs jours Facilement rattachée à une cause connue extra cardiaque

Caractéristiques de la douleur (2) Heure de début, durée Permanente ou intermittente ; repérer épisode(s) le(s) plus prolongé(s) et intense(s) Signes associés angoisse, sueurs, nausées, vomissement, dyspnée, malaise, syncope, déficit neurologique…

Antécédents Douleur thoracique Insuffisance coronarienne Facteurs de risque vasculaire : diabète HTA cholestérol total ou LDL haut, HDL bas tabagisme antécédents familiaux précoces Migraine, Raynaud, prise de vasoconstricteur Toxicomanie (cocaïne)

Principaux facteurs prédictifs d’insuf. coronarienne aiguë : caractère de la douleur âge sexe masculin antécédents d’insuffisance coronarienne (20 à 50%) FRV « traditionnels » moins performants Diabète, artériopathie périphérique : facteurs pronostiques Probabilité a priori d’insuffisance coronarienne (%) Diamond, Forester : N Engl J Med 1979

Examen clinique Fonctions vitales : FC, TA aux 2 MS, FR, SaO2, … État de conscience Signes d’artériopathie? Examen général

ECG Examen complémentaire de 1ère intention Valeur diagnostique dans l’insuffisance coronarienne aiguë Sus ST récent VPP IDM : 90%, Se 30-40% Sous ST récent  SCA hautement probable Inversion récente et symétrique de T  SCA probable Onde Q récente  VPP IDM > 90% mais ECG initial N° dans 5 à 10% IDM et 20-30% AI dans d’autres urgences thoraciques : CPA, péricardite…

ECG Valeur pronostique et décisionnelle Sus ST (et BBG) : revascularisation/lyse ou ACT Sous ST + douleur longue + troponine  : anti GP IIb/IIIa N°  risque faible Intérêt du monitorage ou à défaut de la répétition des tracés surtout si N° ou non ques

Vanzetto, Grosclaude : Le Cardiologue 2001 Algorithme de stratification adapté de celui du Medical College of Virginia Vanzetto, Grosclaude : Le Cardiologue 2001

Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002 Marqueurs biologiques Cinétique à la phase initiale de l’IDM Dosage CK-MB ou troponine à l’admission 10 h après le début de la douleur Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002

Grande valeur pronostique de la troponine dans les syndromes coronariens aigus Hamm : N Engl J Med 1992 GUSTO IIa : N Engl J Med 1996 TIMI IIIb : N Engl J Med 1996 FRISC : Circulation 1996 TRIM : Circulation 1997 PRISM : Lancet 1999 CAPTURE : N Engl J Med 1999 TIMI 11 B : J Am Coll Cardiol 2000 …

Valeur pronostique de la troponine dans les douleurs thoraciques aiguës

« Faux négatifs » : Tn N°  risque + faible, mais pas toujours suffisamment pour autoriser la sortie « Faux positifs » : Tn faiblement  en l’absence de contexte clinico électrique évocateur  rechercher une origine non coronarienne

quelle est la meilleure stratégie d’utilisation des marqueurs ? Un ou plusieurs ? Lesquels ? CK-MB et Tn  CK-MB ou Tn ? Intérêt des dosages répétés, mais à quelle périodicité ? Marqueur précoce (myoglobine) ? Dosage du pro BNP ? Jernberg J Am Coll Cardiol 2002 AHA 2000 ; ESC/ACC 2000 Tn Admission + 6 à 12h après début douleur Détection précoce IDM < 6 h Détection récidive IDM < 10-14 j

ECG d’effort Si probabilité clinico électrique de SCA faible Risque du test très bas VPN alors élevée (98%) permettant retour à domicile Par contre VPP faible : si + nécessité autre technique Gibler:Ann Emerg Med 1995, Zalenski : Arch Inter Med 1997 Dierks Am J Cardiol 2000… Impératifs pour la réalisation du test d’effort Douleur atypique résolutive Urgence CV éliminée Absence de troubles rythmiques ECG initial et pré test identiques et N° ou non ques 2 séries enzymatiques normales à 4 h d’intervalle D’après recommandations AHA Circulation 2000

AI à risque intermédiaire (N = 424) CHEER trial : schéma Farkouh : N Engl J Med 1998 AI à risque intermédiaire (N = 424) Douleur de repos > 20 mn Angor de novo ou aggravé CCS  3 et ST  Angor spastique ou post IDM Chest Pain Unit Hospit. en lit monitoré Récidive angineuse Insuffisance cardiaque CK-MB Arythmie ventriculaire menaçante Hospit. en lit monitoré non oui ECG d’effort ou Scinti ou écho de stress Hospit. et bilan complémentaire positif ou équivoque négatif domicile

CHEER trial résultats Évènements décès IDM insuffisance cardiaque congestive AVC arrêt cardiaque extra hospitalier revascularisation arythmie

ECG d’effort « immédiat » Amsterdam : J Am Coll Cardiol 2002 1000 patients jugés à faible risque, 7,5 %coronariens connus Douleur typique ou atypique Stabilité hémodynamique Absence d’arythmies Urgence cardio respiratoire éliminée par clinique, ECG et Rx T A l’initiative de l’urgentiste résultat négatif de CK-MB ou Troponine %age ensemble des patients ? Critères ?

Tomoscintigraphie au MIBI Détection IDM : Se 93%, Sp 71%, VPN 99,4% Se prédiction revascularisation : 81%  17% Tn I atteinte coronaire sévère : 82%  45% Tn I Kontos Am J Cardiol 2000 Limites non différenciation IDM récent ischémie récente IDM ancien disponibilité

Algorithme de stratification à l’aide de la tomoscintigraphie Kontos Am J Cardiol 2000

Echocardiographie De repos De stress signes de gravité : insuf. cardiaque ou respiratoire aiguë suspicion dissection, tamponnade, CPA douleur évocatrice d’IDM et ECG non contributif recherche athérosclérose infra clinique (carotides, fémorales, aorte) De stress

Coronarographie Rarement si doute diagnostique (BBG…) libératoire De Filippi : J Am Coll Cardiol 2001 Lewis : J Am Coll Cardiol 2001

Recommandations Tri à l’accueil pour PEC initiale immédiate ECG réalisé et interprété dans les 5 minutes, à répéter régulièrement Interrogatoire précis, sans suggestionner type QCM Recherche de signes cliniques de gravité TNT à titre de test que et que, puis antalgique Sortie envisageable que si patient atique depuis 6 h Task force on the management of chest pain : Eur Heart J 2002

Schéma décisionnel (1) Interrogatoire + examen + ECG 0. Signes de gravité avérée ou potentielle? arrêt circulatoire ou respiratoire, choc BAV de haut degré, TV, ESV complexes insuffisance ventriculaire G ou D, insuffisance respiratoire aiguë PAS < 100 mm Hg, asymétrie sphygmique ou tensionnelle trouble de vigilance, confusion, déficit neurologique douleur importante et/ou signes neuro végétatifs+++ (nausées, vomissements, sueurs, pâleur, froideur des extrémités, malaise, agitation, angoisse) ECG « ischémique : IDM ECG non contributif : non oui Dissection Ao EP grave Tamponnade Pleuro-pneumop Echo + Rx T  …

Probabilité très élevée IDM (niveau I) ? Douleur infarctoïde + sus ST (ou BBG) ou Q récente non oui USIC ou salle de coro cf RESURCOR 2. Probabilité élevée SCA (niveau II) ? Douleur typique et ischémie ECG ou insuf coro connue oui non USIC monitorage ST dosages Tn admission, admission + 6 et 12 h Aspirine + Héparine + TNT + -  Anti GP IIb/IIIa

3. Probabilité de SCA ou risque intermédiaire (niveau III) ? Douleur > 20 min typique ou atypique + ins. coro ou artériopathie ou diabète et ECG N° non oui USIC monitorage ST et rythme dosages Tn à admission, admission + 6 et 12 h Aspirine + Héparine Éliminer autres urgences cardio thoraciques (Rx T, écho …) Si Tn  ou ECG ischémique passer en niveau II Si absence de récidive douloureuse, monitorage et Tn N° (scinti de repos) évaluation précoce à 24-72 h par épreuve de stress

4. Probabité de SCA ou risque modéré ou bas (niveau IV) Douleur < 20 mn typique ou atypique + ins. coro, artériopathie ou diabète ou douleur atypique sans ins. coro, artériopathie ou diabète et ECG normal non oui « lit porte » ECG répétés + dosage Tn à admission et début douleur + 10 h Recherche g alterne. Si Tn  ou ECG ischémique passer en niveau III ou II : USIC ECG d’effort (imagerie de stress) si envisageable : si +  USIC ou télémétrie si – sortie envisageable si non diagnostique ou non réalisable  selon contexte * AI certain ou douleur typique USIC ou ou ins. coro, artériopathie ou diabète télémétrie *  3 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac) hospitalisation * si sortie, cs si récidive douloureuse ECG d’effort (imagerie de stress) dans les 48 h

5. Douleur non coronarienne et ECG normal (niveau V) recherche pathologie non coronarienne dosage Tn facultatif + si diabète, ATCD coronariens, artériopathie  2 FR ( 65 ans, HTA, CT , tabac) douleur persistante ? non oui sortie et hospitalisation poursuite du bilan en ambulatoire